Гонартроз 3й ст: как лечить без операции?

Пациентка В., 63 года, с жалобами на выраженную боль в области правого коленного сустава до 8 баллов по ВАШ, усиливающуюся после длительной ходьбы, физической нагрузки, при подъ­еме и спуске по лестнице, утреннюю скованность.

Анамнез заболевания: боль в коленных суставах беспокоит около 5 лет, наблюдалась амбулаторно в поликлинике, консервативное лечение без эффекта. Накануне произошло обострение на фоне физической нагрузки. За 5 дней до приема в частном порядке проведена МРТ правого коленного сустава .

Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь III стадии. Риск 4. ХСН 2А. ФК 3. ИБС. Стенокардия (ФК 2). Ожирение 3-й степени.

Результаты осмотра: состояние удовлетворительное, стабильное. Сознание ясное. АД – 130/80 мм рт. ст., ЧСС – 78 уд/мин, ЧДД – 16 в мин, температура тела – 36,6 °С.

Локальный статус

Локальный статус: ходит самостоятельно, щадя правую нижнюю конечность, с дополнительной опорой на трость. Контуры правого и левого коленных суставов сглажены. Движения в правом коленном суставе – 20°/90°. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в проекции суставной щели правого коленного сустава (больше с медиальной стороны), симптомов нестабильности связочного аппарата не выявлено. Симптомы Байкова, Перельмана, Мак Мюррей, баллотирования правого надколенника слабоположительные. Кровоснабжение и иннервация нижних конечностей сохранены.

Клинический диагноз: правосторонний деформирующий гонартроз III стадии. Смешанная контрактура и синовиит правого коленного сустава.

План лечения обсужден с пациенткой: купирование воспалительного процесса и болевого синдрома с дальнейшим этапным плановым оперативным лечением – тотальным эндопротезированием правого коленного сустава при отсутствии противопоказаний по общему соматическому статусу и достижении ИМТ 35 (на тот момент ИМТ равнялся 42, рост – 163 см, масса тела – 110 кг). Средний срок длительности листа ожидания – 1,5-2 года.

Под местной анестезией раствором лидокаина (0,5%) из верхнелатерального заворота проведена пункция – эвакуировано 10 мл светлой синовиальной жидкости. Из данного доступа введена среднемолекулярная гиалуроновая кислота – 3 мл (20 мг/мл) натрия гиалуроната (Флексотрон Плюс). После проведенной пункции и внутрисуставного введения пациентка отмечает уменьшение болевого синдрома до 4 баллов по ВАШ. Из данного доступа введено 2 мл натрия гиалуроната в дозировке 16 мг/мл (Флексотрон Смарт). После пункции и внутрисуставного введения натрия гиалуроната пациентка отмечает уменьшение болевого синдрома до 5 баллов по ВАШ.

Рекомендации по лечению гонартроза 3й ст:

1. Соблюдение ортопедического режима:
   • исключить бег, прыжки, подъем тяжестей, ограничить подъемы и спуски по лестнице;
   • ношение ортопедической обуви с амортизирующей подошвой (кроссовки) и стелек;
   • ношение ортопедического брейса М3S OA/M4S OA или Stabimed/Stabimed Pro.
2. Хондропротекторы внутримышечно – по 2 мл (200 мг) хондроитина сульфата (Инъектран) через день, 20 инъекций на курс.
3. НПВС: мелоксикам (Генитрон) – 1,5 мл 1 раз в сутки в течение 5 дней.
4. Физиолечение в поликлинике по месту жительства: ультразвуковая терапия с гидрокортизоном, лазеро-, магнитотерапия.
5. Повторный осмотр через 5 дней в динамике с дальнейшим введением по схеме 2 мл (16 мг/мл) натрия гиалуроната (Флексотрон Смарт).

Методы консервативного лечения, такие как ЛФК, различные физиотерапевтические процедуры, назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и хондропротекторов, не всегда дают желаемый результат при проведении реабилитационно-восстановительного лечения.

Специальное лечение гонартроза 3й ст

• Системная противовоспалительная терапия (в/м):
  • ГЕНИТРОН 1,5 мл 1раз в день, внутримышечно ежедневно. Курс — 5 инъекций
• Системная хондропротективная терапия (в/м):
  • ИНЪЕКТРАН по 2 мл внутримышечно. Курс — 25-30 инъекций с интервалом 1 день.
• Параартикулярно во время в/с инъекций для укрепления связок:
  • ПЛЕКСАТРОН 6-10 мл. Курс 3-5 инъекций с интервалом 3-7 дней

Локальная инъекционная терапия (внутрисуставно):

• ФЛЕКСОТРОН ПЛЮС 3 мл внутрисуставно
• через 1 неделю ХРОНОТРОН 2 мл + ФЛЕКСОТРОН СМАРТ 2 мл внутрисуставно
• через 1 неделю ФЛЕКСОТРОН ПЛЮС 3 мл внутрисуставно

или

• XPOHOTPOH 2 мл + ФЛЕКСОТРОН СМАРТ 2 мл
• через 1 нед. XPOHOTPOH 2 мл + ФЛЕКСОТРОН СМАРТ 2 мл
• через 1 нед. ФЛЕКСОТРОН ПЛЮС 3 мл

при тяжелой степени артроза:

• ФЛЕКСОТРОН КРОСС 3 мл. 1 инъекция
• или
• ФЛЕКСОТРОН УЛЬТРА 5 мл однократно;

При подготовке к эндопротезированию / невозможности операции:

• XPOHOTPOH 2 мл внутрисуставно
• через 1 неделю ФЛЕКСОТРОН КРОСС 3 мл внутрисуставно

Динамика заболевания

6-й день лечения. Отмечено уменьшение боли в области правого коленного сустава до 3-4 баллов по ВАШ. Симптом баллотирования правого надколенника слабоположительный. Под местной анестезией раствором лидокаина (0,5%) эвакуировано 5 мл светлой синовиальной жидкости, введено 2 мл препарата гиалуроновой кислоты (Флексотрон Смарт). Рекомендовано продолжить терапию НПВС – мелоксикам (Генитрон) по 1,5 мл 1 раз в сутки в течение 5 дней, хондроитина сульфата (Инъектран) по 200 мг по начатой схеме, физиолечение и механотерапия. Повторный осмотр в динамике через 5-7 дней.

12-й день. Отмечено значительное уменьшение боли по ВАШ – до 1-2 баллов, отпала необходимость в дополнительной опоре, амплитуда движений увеличилась до 0/100°. Под местной анестезией раствором лидокаина (0,5%) проведена пункция из верхнелатерального заворота, эвакуировано 2 мл светлой синовиальной жидкости, введено 2 мл препарата гиалуроновой кислоты (Флексотрон Смарт). Рекомендовано продолжить терапию препаратом Инъектран, а физиолечение и НПВС отменить. Повторный осмотр в динамике, введение препарата высокомолекулярной гиалуроновой кислоты – натрия гиалуроната (Флексотрон Ультра, 120 мг в 4,8 мл) через 7 дней.

20-й день. Активных жалоб пациент не предъявляет. Боли по ВАШ – 0-1 балл. Объем движений в правом коленном суставе – 0/100-110°. Под местной анестезией раствором лидокаина (0,5%) субпателлярным доступом (под средней третью надколенника с латеральной стороны) введен препарат высокомолекулярной гиалуроновой кислоты в дозировке натрия гиалуроната 120 мг в 4,8 мл (Флексотрон Ультра). После введения препарата проведено ЛФК для равномерного распределения препарата в суставе. Объем движений после ЛФК: 0/140°. Рекомендовано продолжить медикаментозную терапию Инъектраном с дальнейшим переходом на таблетированную форму хондроитина сульфата по схеме 500 мг 2 раза в день в течение 2 месяцев.

Читайте также

Гонартроз 1й ст

Гонартроз 2й ст

Комментарий врача

Гонартроз 3 степени — это тяжелая стадия дегенеративного заболевания коленного сустава, при которой хрящ практически полностью разрушен, появляются костные разрастания (остеофиты), деформация сустава и выраженное ограничение подвижности. На этом этапе консервативное лечение имеет ограниченную эффективность, но в некоторых случаях операцию можно отложить или избежать.

Когда можно попробовать обойтись без операции?

• Если боль умеренная и удается купировать ее медикаментами.
• Если подвижность сустава частично сохранена, и пациент может выполнять повседневные действия.
• При наличии противопоказаний к операции (тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, декомпенсированный диабет, пожилой возраст).

Консервативное лечение при гонартрозе 3 степени:

• Медикаментозная терапия:
  • Обезболивание: НПВС (например, мелоксикам, целекоксиб) короткими курсами.
• Внутрисуставные инъекции:
  • Гиалуроновая кислота («жидкий протез») — для улучшения подвижности.
• Хондропротекторы: Хондроитин + глюкозамин (эффективность на 3-й стадии ограничена, но может немного замедлить прогрессирование).
• Физиотерапия:
  • Лазер, магнитотерапия, ударно-волновая терапия (УВТ).
  • Электрофорез с карипаином или лидокаином.
• ЛФК и ортопедическая поддержка:
  • Щадящая гимнастика для укрепления мышц вокруг сустава.
  • Использование трости или ортеза для снижения нагрузки на колено.
• Снижение веса:
  • Если есть избыточный вес, его снижение значительно уменьшит нагрузку на сустав.

Когда операция неизбежна?

• Сильная боль, которая не купируется медикаментами.
• Выраженное ограничение подвижности (невозможность согнуть или разогнуть ногу).
• Деформация сустава, мешающая ходьбе.
• Низкое качество жизни из-за постоянного дискомфорта и ограничений.

Варианты оперативного лечения:

• Эндопротезирование коленного сустава — «золотой стандарт» при гонартрозе 3 степени. Позволяет полностью восстановить подвижность и избавиться от боли.
• Артроскопия — малоинвазивная операция, но на 3-й стадии ее эффективность ограничена.

Рекомендации:

1. Если консервативное лечение не дает результата в течение 3-6 месяцев, стоит рассмотреть возможность операции.
2. Эндопротезирование значительно улучшает качество жизни, особенно у пациентов с выраженной болью и деформацией.

Если есть возможность, проконсультируйтесь с ортопедом-травматологом для составления индивидуального плана лечения.