Секреты топической диагностики в неврологии на основании клинико-анамнестических данных
- Теория диагноза - методика построения диагноза с целью уменьшения вероятности ошибки диагностической гипотезы (“диагноз” с большей вероятностью достоверности)
- Этапы диагностического процесса:
- клинический метод., сбор анамнеза (жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания); осмотр (в рамках очной консультации - N.st);
- анализ полученной информации с формированием синдромологического [топического] диагноза
- клинический синдром + доп.методы (лабораторные и инструментальные методы исследования) + дифференциальная диагностика с формированием окончательного диагноза [нозологической формы];
3.Схема и этапы построения клинического или окончательного диагноза. ВАЖНО!! В рамках ТМ консультации и не только можно предположить диагностическую гипотезу на основании опроса и выявленного симптома или синдрома (синдромальный диагноз) с указанием рекомендаций для уточнения этиологии возникновения жалоб и установления в дальнейшем окончательного диагноза. Примеры.
- симптом (головная боль) = симптоматический диагноз, в случае сложности выявления вероятной причины возникновения головной боли и несоответствия критериям диагностики первичных головных болей (МКБ 10 R51 Цефалгия); чувствительные расстройства - моно/полинейропатии;
- синдром/симптомокомплекс (иррадиирующая боль + слабость конечности и/или чувствительные расстройства) = синдромологический диагноз МКБ 10 М54.1 Радикулопатия; Симптомокомплекс (птоз, миоз, энофтальм) = МКБ 10 G90.2 Синдром Горнера;
- нозологический диагноз после проведения дифференциальной диагностики и обследования = МКБ 10 G35 Рассеянный склероз
|
Уровень локализации патологического очага |
Диагностическая гипотеза |
Клинические проявления |
|
Мышцы |
Миопатия |
симметричная ПРОКСИМАЛЬНАЯ слабость мышц (тяжело встать из положения сидя), без потери чувствительности, фасцикуляций, то есть отсутствуют признаки поражения периферического нерва; атрофия мышц возникает на поздних стадиях течения заболевания в отличие от невропатий (через 2-4 недели); |
|
Нервно-мышечный синапс. |
Миастения. Миастеноподобный синдром; |
патологическая мышечная утомляемость, симметричная слабость в ПРОКСИМАЛЬНЫХ отделов конечностей без потери чувствительности (есть глазная форма MG), слабость усиливается при движениях, уменьшается/проходит полностью в покое, фасцикуляции, атрофии, отсутствуют; |
|
Периферический нерв. |
полинейропатия/ мононейропатия (диабетическая, алкогольная, туннельные синдромы) |
симметричная/асимметричная слабость ДИСТАЛЬНЫХ отделов конечностей (подтаскивает стопы, роняет предметы), в отличие от миопатий и миастении появляется симптоматика нарушения функции нерва: атрофия, чувствительные расстройства (онемение, покалывание, парестезии) фасцикуляции. |
|
Спинномозговые корешки |
Радикулопатия/Корешковый синдром; |
симптомы поражения пер.нерва + БОЛЬ; |
|
Спинной мозг. |
Миелопатия (воспаление, опухоль, травма) |
триада симптомов: чувствительные нарушения с четким уровнем локализации ч/р (живот, гр.клетка), симметричная слабость (парапарез), спастичность/скованность в ногах/руках. Расстройство функции тазовых органов, клонусы. Выраженная атрофия, фасцикуляции отсутствуют; |
|
Ствол мозга |
очаговые неврологические симптомы |
симптомы поражения спинного мозга: альтернирующий синдром, гемипарез, гемигипестезия, клонусы + выпадение функции черепных нервов: диплопия, дизартрия, дисфагия, чувствительные р-ва лица, слабость мимических мышц, мышц шеи, плечевого пояса, тугоухость, головокружение; |
|
Мозжечок |
Спиноцеребеллярная атаксия. Нео мозжечка; |
неловкость рук, ног (шаткость походки с широко расставленными ногами, "пьяная" походка)/мозжечковая атаксия, мозжечковый тремор (усиливается при целенаправленных движениях). |
|
Подкорковые структуры/экстрапирамидная система |
б.Паркинсона б.с тельцами Леви |
гиперкинетический, ригидный синдром синдром; |
|
Кора головного мозга |
когнитивные/психические расстройства; Эпилепсия; |
когнитивно-мнестическое снижение (агнозия, афазия, акалькулия, аграфия), судороги, чувствительные, двигательные расстройства как правило с вовлечением одной конечности. |
Не рекомендуемые формулировки
Вегетососудистая дистония (ВСД). Разнообразие жалоб, которых списывают на ВСД огромен, четких признанных мировой авторитетной медициной критериев и методов диагностики нет. Истинной причиной симптомов, если попытаться разобраться, чаще всего являются первичные головные боли, соматические/коморбидные заболевания (например анемия), тревожные и/или депрессивные расстройства, соматоформные расстройства, причины системных/несистемных головокружений (см.соответствующий блок). В итоге получается диагноз размытый, причина жалоб не установлена, диагностическая гипотеза носит размытый характер.
Хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ)/ДЭП. ХИГМ чаще всего выставляют возрастной категории пациентов, при жалобах на головокружение, шаткости при ходьбе, снижение памяти. Ввиду неспецифичности симптома причин вышеуказанных жалоб может быть множество, что и следует выяснить клиницисту. Следует выявить вероятную причину жалоб и вынести клинический или окончательный диагноз (к примеру: б.Паркинсона, латентный железодефицит, гипотиреоз).
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП). По аналогии с комментарием выше по ХИГМ.
Межреберная невралгия. Использование диагностической гипотезы межреберная невралгия при обращении пациента с жалобой на боль в межреберной области нерационально, так как этот симптом не может протекать самостоятельно (если только травматическое повреждение при переломе ребер, как вариант (P.S в МКБ 10, возможно он фигурирует именно для этой ситуации)). Боль в межреберной области, если это не постгерпетическая инфекция и не висцеральная патология, связана с патологией позвоночника (сколиоз, длительные неравномерные однотипные нагрузки на позвоночник, малоподвижный образ жизни);
Остеохондроз позвоночника. Это РАДИОЛОГИЧЕСКОЕ заключение и описание изменений хрящевых структур позвоночника (инволютивный, дегенеративный), не КЛИНИЧЕСКИЙ диагноз. Причиной появления болей в спине быть не может. В МКБ 10 фигурирует как диагноз для описания врожденной деформации позвоночника. При ажалобе пациента на боль в спине рациональней указывать (если подозрение на неспецифический болевой синдром): Дорсопатия, или симптоматический диагноз: люмбалгия, вертеброгенная торакалгия, цервикалгия, мышечно-тонический болевой синдром. При наличии красных флагов или нетипичной для неспецифических болей следует исключить нео, воспалительные заболевания (спондилит), mts, tbs, компрессионный перелом.
Детализация жалоб
Возраст пациента
Характер развития симптома;
- провоцирующие факторы
- наличие аналогичных эпизодов в прошлом
- острота развития симптома (внезапное, постепенное)
- продолжительность симптома
- периодичность (постоянное присутствие симптома, эпизодичность)
- Локализация симптома (если возможно). Локализацию необходимо описывать точными анатомическими терминами (например: головная боль лобно-височной области справа);
- Характер симптома (тупая, острая, режущая, колющая, давящая, жгучая боль);
- Иррадиация (распространение болевого синдрома), если присутствует. Уровень локализации распространения;
- Выраженность по ВАШ (критерий касается болевого синдрома);
- Способствующие развитию или усилению факторы;
- Ранее проводимая терапия или обследования по поводу симптома;
- Ранее проведенные инструментальные и лабораторные исследования их результаты
- Ранее проведенные осмотры, установленные диагнозы и проведенная терапия (эффективность терапии)
- Динамика симптома (прогрессирование. регрессирование);
- Сопутствующие симптомы;
- Влияние симптома на повседневную деятельность пациента;
