Классификация Bennett W.F. - нестабильность сухожилия длинной головки бицепса (СДГБ): симптомы, диагностика, лечение

Длинная головка сухожилия бицепса плеча (СДГБ) является общепризнанным источником боли в передней части плеча

10-02-23

Сухожилие длинной головки бицепса (СДГБ) является распространенным источником боли в плече. Патология сухожилия бицепса часто связана с патологией вращательной манжеты (ВМ). 

Из причин боли могут быть:

• первичный и вторичный тендинит, 
• хроническую тендинопатию, 
• повреждения передней и задней верхней суставной губы лопатки (SLAP), нестабильность сухожилия длинной головки бицепса, 
• частичные или полные разрывы. 

Возникновение боли

Длинная головка сухожилия бицепса плеча (СДГБ) является общепризнанным источником боли в передней части плеча.  

Механические причины включают повторяющуюся тягу, трение и вращение сухожилий бицепса. 

Сама биципитальная оболочка уязвима для теносиновиального воспаления, так как она прилегает к синовиальной оболочке плечевого сустава.

Верхняя треть СДГБ демонстрирует богатую симпатическую иннервационную сеть, включая такие нейропептиды, как субстанция Р и кальцитонин ген-связанный пептид. Эти факторы присутствуют в сенсорных нервах в этой области сухожилия.

Известно, что эта симпатическая сеть проявляет вазодилататорные изменения как часть нейрогенного воспалительного процесса в СДГБ, что может играть критическую роль, по крайней мере, в хронической фазе патофизиологии.

Биципитальная борозда

Биципитальная борозда - это анатомический ориентир, который располагается между большим и малым бугорками, а ее костные и мягкотканные компоненты способствуют стабильности СДГБ. 

Глубина, ширина и угол медиальной стенки были изучены в отношении общей стабильности биципитальной борозды, при этом была выявлена значительная вариабельность ее компонентов. Изменение конфигурации биципитальной борозды является фактором, предрасполагающим к боли и нестабильности при первичных и вторичных патологиях СДГБ.

Стабилизаторы СДГБ

Наиболее важными элементами являются медиальные структуры в проксимально-крайнем секторе точки выхода из межбугорковой борозды. 

К мягкотканным компонентам системы шкива бицепса относятся следующие:

• Subscapularis
• Supraspinatus
• Клювовидно-плечевая связка
• Верхняя лопаточно-плечевая связка.

Изменения СДГБ включает в себя 3 патологические категории:

1. Нестабильность бицепса
2. Воспалительные заболевания
3. Травматические повреждения

Классификация Bennett W. F.

Медиальный подвывих/вывих СДГБ может возникнуть при повторяющемся механическом износе, чрезмерных нагрузках или острой травме. 

Травма одного или всех стабилизаторов СДГБ  и компонентов биципитальной борозды может привести к нестабильности. 

Часто эти структуры могут отходить от бугорка и оставаться прикрепленными друг к другу при различных степенях нестабильности.

В 2003 году Bennett W. F. описал комплекс изменений, возникающих в ротаторном аппарате плечевого сустава при дислокации СДГБ, и классифицировал их.

Данная классификация наиболее точно определяла патоморфологию повреждений и была удобна с точки зрения практического врача в части определения тактических подходов. 

Bennet W.F. своей работой подчеркнул тесную взаимосвязь между вращательной манжетой плеча и сухожилием длинной головки бицепса и содружественность их повреждения и выделил следующие типы нестабильности СДГБ:

1. • тип 1 – повреждение сухожилия подлопаточной мышцы без повреждения медиальной порции клювоплечевой связки;
2. • тип 2 – разрыв медиальной порции клювоплечевой связки без повреждения сухожилия подлопаточной мышцы;
3. • тип 3 – разрыв медиальной порции клювоплечевой связки с повреждением сухожилия подлопаточной мышцы;
4. • тип 4 – разрыв боковой порции клювоплечевой связки с повреждением сухожилия надостной мышцы;
5. • тип 5 – повреждение сухожилий подлопаточной и надостной мышц и латеральной порции клювоплечевой связки.

Диагностика

При обследовании пациентов с анамнезом/симптомами нестабильности СДГБ важно клинически оценить сопутствующие травмы или патологии плеча. Часто тщательный сбор анамнеза о механизме травмы может помочь врачу в предварительной дифференциации различных патологий плечевого сустава.

Например, патология плечевого сустава часто возникает после острой травмы, когда пациент сообщает либо о травме непосредственно плеча во время занятий контактными видами спорта, либо о падении на плечо.

Характерные признаки нестабильности проксимального бицепса включают:

Пациенты часто сообщают о болезненных "щелчках" или слышимом "похрустывании" при абдукции, разгибании и вращательном движении плеча. Пациент часто может воспроизвести эти ощущения во время посещения кабинета.

Нестабильность (или тендинопатия) СДГБ часто проявляется как боль в передней части плеча, с иррадиацией или без иррадиации вниз по передней поверхности плеча над двуглавой мышцей плеча.

Другие симптомы, часто связанные с патологией СДГБ, хотя и менее специфичные для нестабильности, включают:

• Атравматическое начало боли в передней части плеча; часто острые или острые на хронические обострения
• Обострение симптомов при выполнении верхней работы
• Боль в состоянии покоя, боль по ночам
• Анамнестические или текущее участие в спорте с использованием верхней части тела
• Анамнестические или текущие занятия ручным/физическим трудом

Тщательный сбор анамнеза включает в себя подробный рассказ о профессиональной истории пациента и текущем статусе занятости, доминировании руки, истории травм плеча(ов) и/или шеи, а также любой соответствующий хирургический анамнез.

SLAP разрыв суставной губы, как лечить? https://travmakab.ru/news/200

Безоперационное лечение

Первоначальное лечение нестабильности СДГБ является нехирургическим. В остром периоде полезен период покоя и изменения активности в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Большинство авторов сходятся во мнении, что при значительной нестабильности СДГБ, особенно у молодых активных пациентов, занимающихся спортом или ручным трудом, обычно необходимо хирургическое лечение.

Физическая терапия и ЛФК

Успешные схемы физиотерапии направлены на основной источник (источники), способствующий патологии СДГБ. Например, с ранней нестабильностью у спортсменов, занимающихся метанием, можно справиться с помощью более раннего агрессивного вмешательства, направленного на улучшение механики подачи/метания над головой.

Физиотерапевт должен распознать сопутствующие патологии плечевого сустава как часть всей совокупности заболеваний.

Протоколы укрепления должны быть направлены на восстановление мышечного баланса всего плечевого пояса, включая программы укрепления вращательной манжеты и окололопаточных мышц. Также следует рассмотреть возможность целенаправленного растяжения передних структур плеча, включая pectoralis minor. Другие методы, такие как сухое иглоукалывание, продемонстрировали свою эффективность в предварительных исследованиях.

Инъекции

При большинстве патологий СДГБ, инъекции представляют собой разумное решение в арсенале неоперативных методов. Существуют некоторые разногласия относительно типа используемой техники (инъекция под контролем УЗИ или слепая инъекция) и точного места инъекции (субакромиальная, внутрисуставная, биципитальная борозда/оболочка). 

Теоретически, при наличии сопутствующих патологий плечевого сустава внутрисуставная инъекция также достигнет СДГБ в биципитальной борозде, поскольку оболочка прилегает к синовиальной ткани плечевого сустава.

Прямая инъекция направлена на оболочку, а не непосредственно на сухожилие СДГБ. Хотя это окончательно не доказано, интратендинозная инъекция в сухожилие СДГБ может предрасполагать пациента к разрыву сухожилия.  

В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) 2011 года сравнивалась точность инъекций (с помощью УЗИ после инъекции для подтверждения места инъекции) при инъекциях в биципитальную оболочку с помощью УЗ-наведения и вслепую при ее расположении в борозде. Потенциальное местоположение инъекции включало (1) исключительно в оболочке сухожилия, (2) внутри сухожилия, в оболочке сухожилия и вокруг (но вне) оболочки сухожилия, и (3) ограничено только областью вне оболочки сухожилия. Точность инъекций с помощью УЗ-навигации составила 87% при введении только в оболочку сухожилия (место "1"). В отличие от этого, слепая инъекция была точной только в 27% случаев, а в одной трети случаев сухожилие и вся биципитальная оболочка вообще были пропущены.

Хирургическое лечение

В большинстве случаев истинной нестабильности СДГБ, как в отдельности, так и при сопутствующих травмах плеча, неоперативное лечение часто оказывается безуспешным.  

Показания к хирургическому лечению включают:

• Сохраняющиеся симптомы, несмотря на попытки неоперативного лечения
• Нестабильность СДГБ, включая стойкий подвывих и/или вывих, вызывающий, по отзывам пациентов, боль и неспособность выполнять желаемую деятельность
• Сопутствующие патологии плеча при нестабильности СДГБ, включая:
  • Частичные разрывы сухожилия СДГБ (более 25%-50%).
  • Повреждения елементов вращательной манжеты.
  • Повреждения нижнего бугорка, вызывающие стойкую нестабильность СДГБ и/или функциональное ущемление сухожилия.

На сегодняшний день устранение проблемы нестабильности СДГБ осуществляется в большинстве случаев путём 2 видов вмешательств – тенотомии и тенодеза. 

Данные вмешательства применяются независимо от типа нестабильности СДГБ и не учитывают степень повреждения ротаторного аппарата плечевого сустава. 

• К преимуществам тенотомии можно отнести её малотравматичность при выполнении в артроскопическом формате, быстрый темп последующей реабилитации. 
• Недостатки – косметическая деформация Popeye, снижение силы бицепса, а самое главное – игнорируются  сопутствующие повреждения со стороны ротаторного аппарата. 

При тенодезе преимущество в сохранении силы, отсутствии косметической деформации.

Недостатком являются зачастую сохраняющиеся болевые ощущения в переднем отделе сустава, миграция фиксаторов, тенодезирующих бицепс, вместе с тем вопросы в отношении реконструкции ротаторной манжеты также остаются без внимания.

Немаловажно и то, что СДГБ наряду с вращательной манжетой плеча является одним из ведущих динамических стабилизаторов плечевого сустава, а при выполнении данных видов вмешательств снижается как вертикальная, так и горизонтальная его стабильность, что в итоге приводит к таким проблемам, как нестабильность сустава, подклювовидный и подакромиальный импинджмент, дегенеративные изменения суставных структур.

Таким образом, тактика лечения пациентов с нестабильностью СДГБ, основанная на дифференцированных подходах и новых способах оперативного лечения, в основу которых положен принцип выявления, учета и щадящего отношения к элементам ротаторной манжеты.

Нестабильность длинной головки бицепса - как лечить консервативно? https://travmakab.ru/news/619