Клинические случаи
Врачебные рекомендации



Псориатический артрит (ПА): патогенез и патофизиология псориатического артрита

29-11-22; просмотров + 2609

Код МКБ-10: L40.5 - Псориаз артропатический (M07.0-M07.3*,M09.0*)

Код МКБ-11: FA21


В настоящее время накоплено достаточно данных, позволяющих относить псориаз и ПА к заболеваниям с семейной агрегацией

Популяционные исследования показали, что развитие псориаза ассоциировано с антигенами HLA B13, В16, В17, В27, В37, Cw6, DR4 и DR7 (Bhalerao J. et al., 1998). 

Но особый интерес представляют выявленная корреляция между определенным генотипом и фенотипическими признаками ПА

Так, у пациентов с псориазом и определяемыми антигенами HLA-B7 и HLA-В27 предопределено развитие артрита

Антиген DR7 также обнаружен с высокой частотой у пациентов с псориазом и ПА. Антиген HLA-Cw0602 детерминирует развитие как псориаза, так и ПА и ассоциирован с дебютом псориаза в молодом возрасте (Gladman D.D. et al., 1999). 

Кроме НLA-В27 в развитии ПА играют роль другие антигены главного комплекса гистосовместимости (В13, В27, В39, DQw3). Также в настоящее время уточняется роль полиморфизма гена Т-клеточного рецептора к иммуноглобулинам (the killer immunoglobulin-like receptor), локализованного на хромосоме 19ql3.4 (Martin М.Р. et al., 2002). 

Патогенез псориатического артрита

В этиопатогенезе ПА обсуждаются как генетические, таки внешние средовые (травма, нервно-психический стресс, вирусная, стрептококковая инфекция) факторы, но ведущую роль отводят иммунологическим (гуморальным и клеточным) нарушениям

Основными иммунологическими нарушениями при ПА являются: гиперпродукция циркулирующих иммунных комплексов, содержащих IgA, поликлональная гипергаммоглобулинемия, преобладание СД4+ Т-лимфоцитов в клеточных инфильтратах синовии, депрессия ответа лимфоцитов на специфические и неспецифические антигены, повышенная экспрессия тромбоцит-зависимого фактора роста. 

Наиболее важные этапы патогенеза формируются в коже, синовиальной оболочки и костной ткани. 

Инфильтрат кожи включает в себя активированные Т-клетки, локализующиеся в сосочковом слое дермы, которые находят также в субсиновиальной ткани и местах прикрепления связок, преимущественно периваскулярно (Veale D. et al., 2005). 

При этом CD4+ Т-лимфоциты преобладают в тканях (соотношение CD4+ / CD 8+ 2:1), тогда как в синовиальной жидкости определяется обратная зависимость (CD8+/CD4+ 2 : 1). 

Также ключевыми клетками являются дендритные клетки и макрофаги. 

Фибробласты в коже и синовиальной оболочке обладают повышенной пролиферативной активностью. Также все перечисленные клетки продуцируют большое количество провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли (ФНО)-а, интерлейкин-1 (ИЛ-1 ) и интерлейкин-6 (ИЛ-6). 

Провоспалительные цитокины активируют в свою очередь эндотелиальные клетки, что приводит к экспрессии молекул адгезии, таких как внутриклеточные молекулы-1 (ICAM-1) адгезии, сосудистые молекулы-1 адгезии (VCAM-1), Е-селектин, способствующие миграции лимфоцитов в область воспаления. 

В коже отмечается пролиферация кератиноцитов и удлинение их клеточной жизни опосредованно через ФНО-а, что ведет к утолщению кожи и образованию бляшки (Krueger J. et al., 2005). Фактор ФНО-а многими авторами признается ключевым провоспалительным цитокином. 

 

  1. Во-первых, документировано наличие этого белка в коже и в синовиальной ткани. 
  2. Во-вторых, изучение генного полиморфизма TNF-а продемонстрировало его роль если не в инициации заболевания, то по крайней мере в степени активности псориаза и ПА. 

 

TNF-а также способствует усилению продукции матриксных металлопротеиназ (MMPs), которые играют значительную роль в хрящевой деструкции. 

Роль В-лимфоцитов изучена недостаточно, хотя выявлен значительный выход их из первичных центров генерации (селезенка, лимфоузлы). 

Одним из наиболее ранних и отличительных звеньев патогенеза ПА является ангиогенез как в коже, так и в синовии (Reece R.J. ct ;il., 1999). 

Ангиогенез (образование извилистого сосудистого русла стимулируется ФНО-а, сосудистым эндотелиальным фактором роста (VEGF), трансформирующим фактором роста р (TGF-р), тромбоцит-синтезируемым фактором роста (MarkhamT. et al., 2003). 

Ангиопоэтин также принимает участие в этом феномене. Неоваскуляризация рассматривается как важный компонент не только воспалительной природы данного заболевания, но и эрозивной костной деструкции. 

Патологическое костное ремоделирование является ключевым признаком ПА и регулируется динамическим равновесием между остеокластами и остеобластами

Остеобласты мезенхимального происхождения участвуют в продуцировании костного матрикса. Околосуставной остеопороз и эрозивное поражение суставов приводят к дигитальному остеолизу. 

Выявлено значительное усиление перехода как дифференцированных, так и недифференцированных моноцитов в клетки-предшественники остеокластов, в дальнейшем в зрелые остеокласты под воздействием активированных TNF-a, рецепторов NF-kappa-р лиганда (RAN KL) и ИЛ-1. RANKL экспрессируется на поверхности остеобластов и стромальных клеток в костном мозге, Т-лимфоцитов и синовиоцитов в пораженных суставах, взаимодействует с RANK, что в присутствии макрофаг-колониестимулирующего фактора обусловливает процесс костной резорбции. 

A.Y. Goedkoop в своих исследованиях выявил параллельные изменения иммунопатологических процессов, протекающих в коже и синовиальной оболочке при лечении анти-ФНО-а препаратами, инфликсимабом уже через 48 ч с момента введения препарата больным ПА (Goedkoop A.Y. et al., 2004). На фоне лечения отмечено снижение CD3+ Т-клеток в эпидермисе и синовии, и CD68+ Т-клеток— в синовиальной оболочке. 

Утолщение эпидермиса уменьшается в связи с ингибированием процесса гиперпролиферации кератиноцитов. В коже и синовии отмечается также редукция экспрессии адгезивных молекул (1САМ-1, VCAM-1, Е-селектин). 

Продемонстрированная регрессия иммунопатологических процессов на фоне лечения биологическими агентами опосредованно подтверждает значимость провоспалительных цитокинов в развитии ПА и открывает новые возможности в лечении данного заболенания, целью которого должно стать улучшение качества жизни и снижение темпов инвалидизации больных. 

На основании временной связи между вирусной или бактериальной инфекцией и развитием или ухудшением течения псориаза или ПА предполагается патогенетическая роль инфекционных агентов в развитии как псориаза, так и ПА. 

Это касается в основном ВИЧ-инфекции, при которой течение псориатического поражения кожи приобретает более неблагоприятный вариант течения.


    Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду L40.5:


  • Артрит мутилирующий - L40.5
  • Артрит псориазный - L40.5
  • Артрит псориатический - L40.5
  • Артрит юношеский связанный с псориазом - L40.5
  • Артрит юношеский, обусловленный псориазом - L40.5
  • Артрит, обусловленный псориазом - L40.5
  • Артропатия дистальная межфаланговая, псориатическая - L40.5
  • Артропатия при псориазе - L40.5
  • Артропатия псориатическая - L40.5
  • Артропатия псориатическая дистальная межфаланговая - L40.5
  • Псориаз артропатический - L40.5

    Заболевания в разделе МКБ-10:

  • ПАПУЛОСКВАМОЗНЫЕ НАРУШЕНИЯ (L40-L45) - код МКБ-10:
  • Псориаз - код МКБ-10: L40
  • Псориаз обыкновенный - код МКБ-10: L40.0
  • Генерализованный пустулезный псориаз - код МКБ-10: L40.1
  • Акродерматит стойкий [Аллопо] - код МКБ-10: L40.2
  • Пустулез ладонный и подошвенный - код МКБ-10: L40.3
  • Псориаз каплевидный - код МКБ-10: L40.4
  • Псориаз артропатический (M07.0-M07.3*,M09.0*) - код МКБ-10: L40.5
  • Другой псориаз - код МКБ-10: L40.8
  • Псориаз неуточненный - код МКБ-10: L40.9
  • Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия (L40.5+) - код МКБ-10: M07.0
  • Мутилирующий артрит (L40.5+) - код МКБ-10: M07.1
  • Псориатический спондилит (L40.5+) - код МКБ-10: M07.2
  • Другие псориатические артропатии (L40.5+) - код МКБ-10: M07.3
  • Юношеский артрит при псориазе (L40.5+) - код МКБ-10: M09.0

Код медицинской услуги: -

    Коды парентных медицинских услуг:




Комментарии

Ревматоидный артрит (РА): определение, причины развития заболевания

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное воспалительное ревматическое заболевание аутоиммунной природы, неизвестной этиологии, характеризующееся персистирующим воспалением преимущественно периферических (синовиальных) суставов, деструкцией хряща, эрозиями кости и их деформацией с формированием симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита

M06.9 | 29-11-22

Ревматоидный артрит: симптомы, клинические проявления ревматоидного артрита

Первыми поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы с припуханием, болезненностью, деформацией и ограничением движений

M06.9 | 29-11-22

Особенности внесуставных проявлений ревматоидного артрита

Ревматоидные узелки являются типичным внесуставным проявлением РА. Они настолько специфичны для РА, что включены в критерии диагноза

| 29-11-22

Классификация ревматоидного артрита (РА): классификация Ассоциации ревматологов России (АРР) 2007 г.

В России с 2007 г. используется клиническая классификация РА, утвержденная Ассоциацией ревматологов России (АРР)

M06.9 | 29-11-22

Лечение ревматоидного артрита: препараты, таблетки применяемые в лечении РА

Основой современного лечения РА является назначение комбинированной терапии, включающей как быстродействующие противовоспалительные средства (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды), так и медленнодействующие, болезнь-модифицирующие противовоспалительные препараты (БМПП)

M06.9 | 29-11-22

Локальная (внутрисуставная) терапия ревматоидного артрита: показания, противопоказания, осложнения

При проведении локальной терапии необходимо помнить о возможности развития следующих осложнений

| 29-11-22

Псориатический артрит (ПА): эпидемиология

Псориатический артрит (ПА) представляет собой хроническое системное прогрессирующее заболевание, обычно ассоциированное с псориазом, приводящее к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита.

L40.5 | 29-11-22

Псориатический артрит (ПА): патогенез и патофизиология псориатического артрита

В этиопатогенезе ПА обсуждаются как генетические, таки внешние средовые (травма, нервно-психический стресс, вирусная, стрептококковая инфекция) факторы, но ведущую роль отводят иммунологическим (гуморальным и клеточным) нарушениям

L40.5 | 29-11-22

Псориатический артрит (ПА): клинические проявления, диагностические критерии и классификация псориатического артрита

Кожные проявления при псориазе могут характеризоваться шелушащейся папулой (повреждение кожи в диаметре < 1 см) и бляшкой (> 1 см), четко очерченными, округлыми, красного цвета с чешуйками или сухим налетом серого или бело-серебристого цвета

L40.5 | 29-11-22

Псориатический артрит (ПА): лабораторные и инструментальные методы исследования

Патогномоничным симптомом ПА считаются внутрисуставные костные анкилозы ПМФС и ДМФС (при исключении травмы и гнойного артрита)

L40.5 | 29-11-22

Лечение псориатического артрита: препараты, что применяется в лечении и что эффективно

Выбор и объем предполагаемого лечения определяется клинико-анатомическим вариантом суставного синдрома, наличием системных проявлений, степенью активности, характером кожных проявлений псориаза

L40.5 | 29-11-22

Боль в плечевых суставах: по УЗИ дегенеративно-дистрофических изменений сухожилий мышц сухожилия надостной мышцы плеча справа, сухожилия подлопаточной мышцы слева (УЗ-признаки тендинита)

Все изменения описанные на УЗИ в основном воспалительно-дегенеративные и укладываются в понятие плечелопаточного периартрита.

M75.3 | 29-11-22

Профилактика посттравматического артроза коленного сустава, реабилитация: что это и как проводится

Комплекс мер, который включает обучение пациентов, диетотерапию, дозированную физическую активность в сочетании с правильно выбранными препаратами, способствует достижению лучших результатов в лечении остеоартрита.

M17.3 | 29-01-23

Серонегативные спондилоартропатии (ССА): признаки, классификация и диагностические критерии, серонегативных спондилоартропатий

Первоначально в группу ССА были включены также болезнь Уиппла, синдром Бехчета и ювенильный хронический артрит (ЮХА). В настоящее время эти заболевания исключены из данной группы по разным причинам

M46.8 | 29-11-22

Реактивный артрит (РеА): что такое «постинфекционный артрит», причины, симптомы, лечение

Реактивные артриты (РеА) — воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вскоре после некоторых кишечных и урогенитальных инфекций

M06.9 | 29-11-22

Энтеропатические артриты, связанные с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона и НЯК)

Энтеропатические артриты (ЭА) — поражения суставов, связанные с заболеваниями тонкой и толстой кишки. Среди них особое место занимают артриты, связанные с такими хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.

| 29-11-22

Псориатический артрит (ПА): оценка активности и прогрессирования

Рентгенографические методы оценки поражения периферических суставов ПА (модифицированные методы Штейнброкера) также используются для оценки прогрессирования ПА

L40.5 | 29-11-22

Распух палец на стопе: что это, как быть, как лечить?

Вечером заболел палец на ноге, на утро опух, не удобрялся ни чего не ронял, через день палец распух ещё сильнее и начал синеть, лечения мне ни какого не назначили, предполагают подагру или артрит.

M13.9 | 29-11-22

Можно ли лечить полиартрит травами?

В настоящее время и салицилаты получаются искусственно, промышленным путем, но название основного вещества осталось (от латинского «саликс» — ива)

| 29-11-22

Артрит лучезапястного сустава: что это, как лечить?

В последнее время беспокоит боль в запястье при движении. Сделала рентген. Описание прикрепляю. Что посоветуете по лечению? Целесообразно ли проведение МСКТ? В рентгене вроде всё описано подробно.

M13.9 | 29-11-22

Ревматоидный артрит или артроз?

Пожалуйста помогите разобраться? Очно к ревматологу попаду только 2 августа, сил ждать нет.

| 29-11-22

Будет ли с плоскостопием категория годности В или Д: плоскостопие и армия

Страдаю плоскостопием и плюс ещё подагра с постоянными приступами. Какая будет категория годности. Так же имею такие диагнозы: артрит левого плечевого и логтевого суставов, артроз правого лучезапястного сустава.

M21.4 | 13-12-22

Операция Латарже: что это, в чем положительные эффекты, какая реабилитация?

В лечении хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава все чаще применяется операция Латарже, которая была описана в середине XX века французским хирургом и спортивным врачом М. Latarjet. Ее суть заключается в транспозиции костного аутотрансплантата в область передненижнего отдела гленоида с целью нивелирования костного дефекта и увеличения суставной окружности лопатки.

2023-01-27 22:24:24

Оперативное лечение посттравматической нестабильности плечевого сустава предусматривает применение различных хирургических техник, однако в последние годы приоритетным выбором стало выполнение современной артроскопической операции Латарже, так как через малотравматичные доступы возможно корректное позиционирование костного аутотрансплантата на передненижнюю область суставной поверхности лопатки без последующих ограничений функционального компонента плечевого сустава и возвращение на уровень прежней физической возвращение на уровень прежней физической, за активности 4-6 месяцев.

В лечении хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава все чаще применяется операция Латарже, которая была описана в середине XX века французским хирургом и спортивным врачом М. Latarjet. Ее суть заключается в транспозиции костного аутотрансплантата в область передненижнего отдела гленоида с целью нивелирования костного дефекта и увеличения суставной окружности лопатки. 

За последние 5 лет хорошо зарекомендовала себя артроскопическая техника операции Латарже, также увеличилось число хирургов, владеющих данной техникой. 

По данным различных зарубежных и российских источников, частота повторных вывихов после выполнения артроскопической операции Латарже выявляется в 4,1% случаев, незначительное снижение амплитуды движений (отведение, наружная | ротация и сгибание) составляет в среднем до 168° (при норме от 180°), к тому же, интерес к выполнению артроскопической операции Латарже вызывает раннее начало курса функционально-восстановительного лечения. 

В чем смысл операции Латарже:

  • увеличивается суставная поверхность лопатки; 
  • создается динамический мышечно-сухожильный эффект «петли» за счет активного натяжения сухожилий короткой головки бицепса, клювовидно-плечевой и нижней трети подлопаточной мышц, приводящий к стабилизации плечевого сустава при вращении с отведением.

Схема операции Латарже

Показания к операции Латарже

  • дефицит костной ткани в передненижнем отделе суставной впадины лопатки; 
  • неудовлетворительного состояния связочного аппарата (гипермобильность суставов, дисплазия и другие наследственные нарушения формирования капсульносвязочного аппарата); 
  • для ревизионной стабилизации (рецидивирующая нестабильность при выполнении мягкотканной стабилизации); 
  • занятий экстремальными видами спорта (альпинизм, рафтинг, кайтсерфинг и т. д.), которые оказывают огромную нагрузку на плечевой сустав. 

Возможные послеоперационные осложнения

  • нейрогенный дефицит, 
  • инфекция, 
  • остеоартроз и т. д.

Реабилитационный протокол после операции:

В период реабилитации проводится: ЛФК, лечение положением, гидрокинезотерапия — с целью восстановления функции в оперированной верхней конечности, магнитотерапия в раннии послеоперационный период, электростимуляция дельтовидной мышцы и коротких ротаторов после снятия швов, ручной массаж. 

  • 4 недели иммобилизация (повязка Дезо), ФТЛ
  • с 4-й недели – разработка пассивных движений, ФТЛ
  • с 8-й недели – восстановление активных движений, ФТЛ
  • с 5-6-го месяца – полное возвращение к спортивной деятельности без ограничений.

У профессиональных спортсменов возврат на прежний уровень физической нагрузки после прохождения полного курса реабилитационной терапии отмечался спустя 24-25 недели. Пациенты, ведущие активный образ жизни | (фитнес, танцы, бег и т. д.), могли спустя 28 - 30 недели дать полную нагрузку на плечевой сустав при отсутствии болевго синдрома и ограничения движений. 

Артроскопическая операция Латарже при лечении посттравматических дефектов суставной впадины лопатки у спортсменов является приоритетным выбором, поскольку послеоперационные результаты по различным шкалам, как функционального состояния, так и оценки болевого синдрома, по казали значительное улучшение в сравнении с открытой операцией Латарже.

Частота рецидивов при использовании нами артроскопической техники Латарже частота повторных вывихов в течение 5 лет около в 2% случаев, это хороший результат.

Хирургическая техника операции Латарже - https://travmakab.ru/news/571

 

21д 6ч 53мин
1352
Болит шея у ребенка: что делать, как лечить, рекомендации врача травматолога-ортопеда
2023-01-13 19:19:46
21д 19ч 23мин
1327
Разрыв симфиза 1й ст после родов: что делать, как лечить?
2023-01-13 06:49:15
23д 19ч 10мин
1504
Перелом вертлужной впадины: реабилитация дома после выписки, что можно, а что нельзя
2023-01-11 07:02:03
23д 19ч 27мин
1414
Частичный разрыв ПКС и синовит: как лечить, что делать, рекомендации врача травматолога-ортопеда
2023-01-11 06:44:50
25д 18ч 13мин
1695
Подготовка одежды при фиксации перелома аппаратом Илизарова
2023-01-09 07:58:56
26д 10ч 35мин
1621
Как определить величину дозированной нагрузки на конечность при ходьбе на костылях?
2023-01-08 15:37:40
27д 8ч 3мин
3062
Перелом крестца без смещения: что делать, как лечить?
2023-01-07 18:09:43
27д 8ч 27мин
1618
Перелом ребра без смещения: что делать, как лечить?
2023-01-07 17:45:04

Меню Запись на прием онлайн


+ , у Вас

() уведомление

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!