Зрительные нарушения

Анизокория расширения - замедленное расширение миотического зрачка до темноты, является признаком синдрома Горнера.

01-07-23

Острое ухудшение зрения

1. ОНМК в вертебрально-базилярной системе
2. Ретробульбарный неврит при рассеянной склерозе
3. Повышение внутричерепного давления
4. Психогенное (склонность к психогенным расстройствам)
5. ЧМТ (перелом передней черепной ямки и глазницы)
6. Ретинальная мигрень
7. Воспалительные или инфекционные поражения зрительного нерва (туберкулез, токсоплазмоз, сифилис, корь, краснуха)

Медленно прогрессирующее ухудшение зрения характерно для

1. опухоли передней черепной ямки
2. заболеваний глаза (увеит, глаукома, ретинопатия, катаракта)
3. нейрофиброматоз Реклингхаузена тип I

Транзиторные нарушения зрения:

1. транзиторная монокулярная слепота вследствии кардиогенной эмболии
2. гемодинамические нарушения (коагулопатии, острая гиповолемия)
3. Мигрень, рассеянный склероз.
4. эпилепсия
5. отек дисков зрительного нерва
6. психогенное

Лечение в зависимости от основной нозологии, которая привела к зрительным расстройствам

Красный флаг: выпадение поля зрения (ОНМК, отслойка сетчатки)

Анизокория

Красные флаги: признаки ОНМК (очаговый неврологический дефицит) + анизокория;

1. Анизокория - неравные размеры зрачков. Различные причины могут иметь последствия от доброкачественных до опасных для жизни.
2. Ключевые аспекты физического обследования: размер зрачка при свете, размер зрачка в темноте, реактивность зрачка на свет и темноту
3. Реактивность зрачка часто субъективно оценивается по шкале от 0 (нет реакции) до 4 (очень быстрая реакция). Подобно рефлексам на растяжение мышц, симметрия часто более важна, чем абсолютная числовая оценка.
4. Анизокория сокращения - это явление, при котором зрачок глаза с прямым освещением сужается больше, чем зрачок противоположного глаза - более частая форма поражения.

Анизокория расширения - замедленное расширение миотического зрачка до темноты, является признаком синдрома Горнера.

Дифференциальный диагноз и тактика базируются в первую очередь на основании дополнительных признаков:

Диплопия и птоз наряду с анизокорией могут указывать на наличие паралича третьего нерва. В зависимости от локализации поражения обследование может требовать МРТ.

Боль часто связана с расширением или разрывом внутричерепной аневризмы, вызывающей компрессионный паралич третьего нерва или расслоение сонной артерии (метод выбора МРА), но также очень типична для микрососудистых (ишемических или «диабетических») глазных моторных невропатий.

Проптоз часто указывает на объемное поражение орбиты (метод визуализации варьируется - КТ / МРТ).

Дизартрия, дисфагия, птоз (связанный с синдромом Горнера), дизестезия и дискоординация указывают на локализацию ствола мозга (например, латеральный медуллярный синдром) - предпочтительно МРТ.

Вырез радужной оболочки может указывать на травму или разрыв сфинктера как факторы, способствующие нарушению движения зрачка.

Лечение напрямую зависит от природы анизокории.

Диплопия

А. Бинокулярная ( регрессирует при закрытии одного глаза):

• Характеристики диплопии:
  1. 1. постоянная или преходящая ( миастения);
  2. 2. в какой плоскости возникает: горизонтальной, вертикальной или косой
  3. 3. возникает при взгляде вдаль или вблизи
  4. 4. возникает ли при взгляде в определенную сторону или нет.
  5. «Красные флаги» : головная боль, боли при движении глазных яблок, птоз, дисфагия, возраст более 55 лет, лихорадка, необъяснимая потеря веса.
• Типы поражений:

1. -надъядерное – поражение путей между корой и ядрами
2. -межъядерное-поражение путей между ядрами
3. -подъядерное поражение нервов, нервно-мышечного синапса или мышц.

Причины бинокулярной диплопии:

1. -лучевая терапия. -поражение глазодвигательного, блокового, отводящего нервов (тромбоз венозных синусов, сахарный диабет, гаммапатии)
2. -рассеянный склероз
3. -инфекция (б. Лайма, синдром Рамсея Ханта),
4. -кровоизлияние
5. -опухоли ( в т.ч. карциноматоз мозговых оболочек)
6. -каротидно-кавернозная фистулы
7. -васкулит (напр. гранулематоз Вегенера)
8. -ОВДП, синдром Миллера-Фишера, ХВДП
9. -диссекция сонной артерии
10. -аневризма
11. -идиопатическая внутричерепная гипотензия
12. -тиреоидная офтальмопатия
13. - миастения
14. -стволовой инсульт ( никогда не видно на КТ)
15. -синдром Толоса-Ханта
16. -операции на глазном яблоке
17. -идиопатический миозит орбиты
18. -офтальмоплегическая мигрень
19. -глазная нейромиотония
20. -токсическое воздействие: кокаин, силденафил

В. Монокулярная диплопия- двоение изображения при взгляде одним глазом (когда второй глаз закрыт):

1. -нарушение рефракции
2. -дефект роговицы (включая синдром сухого глаза)
3. - катаракта
4. заболевания желтого пятна

В рамках телемедицинской консультации можно через видеосвязь попытаться проверить имеются ли ограничения объема движения глазных яблок.

1. Дебют (остро/постепенно). Постепенный процесс может указывать за нео.
2. Диплопия при взгляде одним глазом или двумя глазами? Монокулярная диплопия характерна для офтальмологической патологии: катаракты, кератоконуса, неровной поверхности роговицы, астигматизм. Бинокулярная для поражения глазодвигательных, отводящих нервов.
3. Присутствие боли и ее связь с движением глазных яблок. Боль позволяет предположить механическое давление (нео) или воспалительный процесс.
4. Наличие сопутствующих неврологических симптомов (чувствительные, двигательные расстройства). Могут указывать на неврологические заболевания, ОНМК, РС, миастения.
5. Наличие хронических заболеваний в частности сахарного диабета и гипертонической болезни. Вероятность осложнений: ОНМК, паралич IV, VI черепных нервов.

Изолированный паралич одного из глазодвигательных нервов, не вовлекающий зрачок (размер, прямая и содружественная реакция на свет) может разрешиться спонтанно.

Птоз

1 Уточняющие вопросы: с рождения, остро возникла или медленная прогрессия, изменение в течение дня, утомляемость, диплопия, операции на глазах, травмы, семейный анамнез.

2 Причины птоза:

А. Врожденная аномалия поднимающей мышцы. Часто односторонняя. У многих амблиопия, косоглазие с детства.

Б. Апоневротический птоз (расслоение). Только птоз. Наиболее частая причина птоза- ношение контактных линз, осложнение после оперативного лечения катаракты.

В. Паралич глазодвигательного нерва. Односторонний птоз. Нарушение движения глаза, диплопия. Если расширен зрачок- срочно ищем аневризму (задней соед. артерии).

Г. Синдром Горнера: одностороннее поражение, птоз, миоз, энофтальм, ангидроз.

Д. Миастения: одно или двустороннее. Часто диплопия, аномалии движения глаз. Птоз изменяется в течение дня. Синдром патологической мышечной утомляемости (к вечеру усиление).

Е. Заболевание мышц (миопатия): двусторонние нарушения. Могут поражены другие экстраокулярные мышцы. Часто офтальмоплегия без диплопии.

Ж. Патология века: глазные инфекции, новообразования век.

1. При подозрении на поражение глазодвигательного нерва, синдром Горнера- МРТ ГМ
2. Ложный птоз может быть за счет энофтальма.

5 Лечение: синдром Горнера- глазные капли нафазолин, апраклонидин. Хирургическое лечение птоза. Возможны осложнения: лагофтальм.