Послеоперационная боль: причины, в чем опасность, к чему приводит, факторы риска, как лечить?

29-11-22; просмотров + 27986

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:

Боль после оперативных вмешательств возникает вследствие повреждения тканей.

Во время операции в тканях высвобождаются медиаторы воспаления: простагландины, брадикинин и субстанция Р.

Они повышают восприимчивость периферических болевых рецепторов (ноцицепторов). Возбуждение ноцицепторов происходит в ответ на воздействие надпороговых механических, химических или термических стимулов.

Послеоперационная боль чаще ноцицептивная. В некоторых случаях, если во время операции повреждается нерв, может возникнуть также и невропатическая боль.

При перерезке нерва в месте повреждения происходит выброс медиаторов воспаления, например фактора некроза опухоли а.

Он действует на аксон поврежденного нерва и увеличивает его электрическую активность, в результате чего она становится аномальной. При невропатической боли поврежденный нерв возбуждается спонтанно и нерегулярно.

Боль ощущается как жгучая, режущая, стреляющая, напоминающая удар электрическим током. При этом боль часто сопровождается снижением чувствительности.

Переживание боли пациентом связано со многими факторами: культуральными, религиозными, функционированием стратегий преодоления боли, количеством и интенсивностью болевых эпизодов в анамнезе, наличием расстройств настроения.

Перед операцией важно определить, какие пациенты будут более подвержены послеоперационной боли, и оценить возможный риск ее возникновения.

К факторам риска возникновения послеоперационной боли относятся:

• • Прием опиоидов. Чаще всего больные, получающие опиоиды, имеют боль до операции и повышенную толерантность к анальгетикам.
• • Курение. У курильщиков метаболизм анальгетиков происходит быстрее, чем у некурящих.
• • Мужской пол. У мужского организма большая потребность в анальгетиках, чем у женского; вероятно, это связано с различиями в функционировании нейроэндокринной системы, принимающей участие в подавлении боли.
• • Фактор вмешательства. Например, артродез нескольких позвонков намного более болезненный, чем аппендэктомия.
• • Тревожность. Известно, что пациенты с тревожными расстройствами страдают от более интенсивной послеоперационной боли.

Во время сбора анамнеза следует выяснить у пациента наличие тревоги. По данным одного исследования, 65 пациентов в возрасте 12-18 лет испытывали тревогу из-за возможной послеоперационной боли еще до операции.

В послеоперационном периоде у этих больных в течение 2 дней использовался метод - контролируемая пациентом анальгезия (КПА).

Было показано, что у пациентов с высоким индексом тревожности и ожидания боли до операции интенсивность послеоперационной боли была выше, одновременно с этим увеличилась и потребность в обезболивании с помощью КПА. В послеоперационном периоде необходимо определить интенсивность боли.

Следует использовать визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), что не всегда возможно и зависит от типа вмешательства, которое перенес пациент.

ПОСЛЕДСТВИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ

Необходимо обеспечить адекватное обезболивание у пациентов как с ноцицептивной, так и невропатической болью, поскольку нелеченая послеоперационная боль приводит к ряду негативных последствий.

Влияние на физиологические процессы

Выраженная послеоперационная боль приводит к активации катаболических реакций организма, в результате чего плохо заживает операционная рана, возникает слабость, разрушается мышечная ткань. Повышается также активность симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией и ослаблением перистальтики кишечника.

Пациенты со стенокардией находятся в группе повышенного риска осложнений, требующей принятия особых мер, так как в результате избыточной симпатической активности у них возникает тахикардия, артериальная гипертензия и эмоциональный дистресс.

Влияние на функциональные возможности

Интенсивная боль, ограничивающая двигательную активность, повышает риск развития тромбоза глубоких вен. У пациентов, перенесших операцию на грудной клетке или верхних отделах живота, существует также повышенный риск развития легочных ателектазов в результате ограничения экскурсии легких, обусловленного болью.

Пациенты с послеоперационной болью высокой интенсивности плохо переносят физиотерапию и ЛФК.

Влияние на психологический статус

У пациентов с сильной послеоперационной болью может развиться тревожно-депрессивное состояние. Для профилактики тревоги следует пригласить пациента на беседу перед операцией, объяснить суть планируемого вмешательства и ответить на вопросы, возникающие у пациента.

Вероятность развития хронической боли

Продолжительная недостаточно хорошо купированная острая послеоперационная боль может привести к нейропластическим изменениям и перейти в хроническую.

Нейрональные изменения могут существовать и после того, как повреждающие стимулы прекращаются, а рана заживает. Для хронической боли характерна продолжительность свыше срока, ожидаемого при данном типе оперативного вмешательства.

Высокая интенсивность послеоперационной боли приводит к повышению риска развития хронической боли. После операции происходит функциональная реорганизация на уровне заднего рога спинного мозга.

В результате повреждения тканей в течении нескольких часов возникает нарушение процесса транскрипции генов в нейронах спинного мозга и чувствительных нейронах. При этом снижается синтез подавляющих боль нейротрансмиттеров.

В дальнейшем происходят нейропластические изменения в коре головного мозга. Неадаптивные нейропластические изменения могут приводить к усиленному восприятию болевых стимулов.

• • К сожалению, нейропластические изменения, при отсутствии должного контроля с самого начала, могут стать причиной хронической боли.

ЛЕЧЕНИЕ

Пациентов, находящихся в восстановительном периоде после операций, можно разделить на две группы.

1. Первая группа — амбулаторные больные, которые могут быть выписаны домой через несколько часов или суток после операции.
2. Вторая группа - пациенты, нуждающиеся в более длительной госпитализации.

Пациентам первой группы для купирования послеоперационной боли обычно назначают НПВС - основные средства для лечения ноцицептивной боли.

В течение первых нескольких дней может потребоваться также назначение опиоидов короткого действия, например гидрокодона или оксикодона в комбинации с ацетамииофеном.

Интенсивность боли быстро меняется в динамике, поэтому в послеоперационном периоде опиоиды короткого действия имеют преимущество перед препаратами длительного действия.

Однако если пациент принимал препараты длительного действия еще до операции, например при дегенеративных изменениях межпозвонковых дисков, или был выписан домой поеле операции на передней крестообразной связке, нужно продолжить прием опиоида длительного действия и добавить к нему опиоид короткого действия.

Пациенты, находящиеся после операции в стационаре, требуют другого подхода.

Часто у них нарушена функция кишечника либо они не могут принимать пищу и лекарства перорально. В этом случае используются три основных способа обезболивания: внутривенное введение анальгетиков, КПА и эпидуральная анальгезия.

Внутривенные болюсные инъекции

Из внутривенных опиоидов чаще всего назначают морфин и гидроморфон. Их вводят по мере необходимости, обычно это каждые 2—4 часа. Как для медсестры, так и для пациента это является определенной нагрузкой.

В случае когда у медперсонала умеренная нагрузка, данный способ обезболивания вполне приемлем. Однако в крупных госпиталях, когда на одну медицинскую сестру приходится большое количество пациентов, одновременно требующих обезболивания, могут возникать определенные трудности.

Контролируемая пациентом анальгезия КПА производится с помощью программируемого инъекционного прибора.

Прибор устанавливают рядом с постелью больного и соединяют с системой для внутривенных инъекций. В прибор вставляют емкость с раствором опиоида.

Нажимая на кнопку, соединенную с прибором, пациент самостоятельно вводит небольшую дозу опиоида, так называемую разовую дозу «по требованию». После нажатия кнопки из прибора поступает необходимая порция лекарственного средства.

Затем прибор блокирует выдачу препарата на определенный период времени для предупреждения передозировки, после чего снова может выдать требуемую дозу. Период блокировки прибора обычно устанавливают на 6 мин.

• КПА позволяет избежать недостаточно полного уровня обезболивания, особенно в условиях крупных стационаров, где персонал перегружен работой и не успевает проводить инъекции с необходимой пациенту частотой.
• КПА также позволяет поддерживать постоянный уровень анальгетика в плазме, предупреждая побочные эффекты, связанные с колебаниями этого уровня.

Противопоказаний для КПА практически нет. Пациент должен быть в состоянии понять, как пользоваться прибором, и иметь физическую возможность нажать на кнопку.

Эпидуральная анальгезия

Анальгетик можно вводить непосредственно в эпидуральное пространство через эпидуральный катетер.

Эпидуральный катетер может быть подсоединен к программируемому прибору, аналогично тому, который используют для проведения КПА. Раствор опиоида обычно смешивают с местным анестетиком, поэтому следует исключить внутривенное введение.

Катетер ставят на уровне корешков нервов, иннервирующих болезненную область тела, обеспечивая сенсорную блокаду. Местный анестетик блокирует также и симпатические волокна нервов, приводя к доминированию парасимпатической активности.

Парасимпатическая активность способствует нормальной работе перистальтики кишечника, что обеспечивает более раннюю нормализацию его функций. Благодаря введению непосредственно в ЦНС, требуется меньшая доза опиоида по сравнению с внутривенным введением.

Эпидуральная анальгезия часто применяется у пациентов, перенесших вмешательство на грудной клетке и верхней области живота. Наиболее частыми побочными эффектами эпидуралыюго введения опиоидов являются задержка мочи, зуд и тошнота.

Абсолютными противопоказаниями служат коагулопатия, септицемия и инфекционный процесс в месте введения катетера.

Сравнительная характеристика контролируемой пациентом аналгезии и эпидуральной аналгезии

Применение эпидурального катетера сопровождается опасностью прокола твердой мозговой оболочки, риском возникновения постпункционной головной боли, инфекции, гематомы и паралича.

Кроме того, установка эпидурального катетера требует большего времени и более высокой квалификации медицинского переслала, чем КПА. Достаточной квалификацией для проведения этой процедуры обладает только врач-анестезиолог. Могут также возникнуть проблемы, обусловленные выпадением, смещением или перекручиванием катетера.

Эпидуральный катетер нельзя устанавливать после операций на шее и голове. Эпидуральная анальгезия имеет преимущества у пациентов с респираторными заболеваниями, например хроническим бронхитом, так как позволяет вводить более низкие дозы апиоидов.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями эпидуральная анальгезия приводит к блокированию симпатических волокон сердца и замедлению сердечного ритма, что обеспечивает меньший стресс для миокарда. В ряде исследований было показано уменьшение послеоперационной ишемии миокарда на фоне эпидуральной анальгезии, в других работах такого эффекта не обнаружили.

Проводились также исследования, посвященные оценке интенсивности послеоперационной боли, степени восстановления функции кишечника и седации, интенсивности тошноты и рвоты и сроков выписки из стационара.

Данные этих исследований противоречивы.

В одних указывается на преимущества эпидуральной анальгезии, в других не обнаружено существенной разницы по сравнению с внутривенной аналгезией. В целом эпидуральная анальгезия обеспечивает более раннее восстановление функций кишечника и меньшую степень седации.

Удовлетворенность пациентов обезболиванием одинакова при обоих методах. Вид анальгезии не влияет на срок выписки пациента из стационара.

Комбинация нестероидных противовоспалительных средств с опиоидами

При послеоперационной боли НПВС часто назначают в комбинации с опиоидами.

У пациентов, получавших такую комбинацию, интенсивность боли в баллах была ниже, а доза опиоидов снижалась на 31%, в то время как частота побочных эффектов не изменялась.

Если пациент после операции не может принимать лекарства перорально, можно назначить НПВС, например кеторолак (противовоспалительный препарат, который уменьшает боль и позволяет снизить дозу опиоида) - внутривенно или внутримышечно. Обычная доза составляет 15-30 мг каждые 6 часов по мере необходимости.

Если пациент жалуется на жгучую, похожую на удар электрическим током боль или у врача есть подозрение на повреждение нерва, следует назначить препараты для лечения невропатической боли.

Симптоматическое лечение невропатической боли состоит в том, чтобы подавить патологическую гиперактивность нейронов.

Это достигается назначением антиконвульсантов и антидепрессантов.

Очень важно до операции повлиять на уровень тревожности пациента и предотвратить катастрофизацию, а также сформировать ожидания от операции как у пациента, так и членов его семьи и разработать совместный план послеоперационного ухода за больным.

Особое значение имеет создание такого плана для пожилых пациентов и детей.

Из практики

Мужчина 65 лет, страдающий раком поджелудочной железы, был направлен на операцию Уиппла (панкреато-дуоденэктомию).

За неделю до операции с пациентом были обсуждены детали подготовки к ней.

Уточнены уровень интенсивности боли, которую пациент в настоящее время испытывает, количество анальгетиков, которые он принимает. Пациент опрошен на предмет ожидаемой им интенсивности послеоперационной боли.

Кроме того, был проведен опрос на предмет наличия у него зависимости от никотина, алкоголя и лекарственных препаратов. Было установлено, что пациент ощущает постоянную умеренную боль в животе и определяет ее уровень в 5 баллов из 10 по ВАШ.

Боль уменьшалась после приема 2 таблеток оксикодона с ацетаминофеном 10/325 мг; эту дозу он принимает 3-4 раза в сутки. Пациент боится оперативного вмешательства.

Он курил в течение 30 лет, но бросил 2 мес. назад, после постановки данного диагноза. Для послеоперационной анальгезии решено использовать КПА с гидроморфоном.

У пациента был высокий риск сильной послеоперационной боли: во-первых, он уже принимал опиоиды; во-вторых, он мужчина; в-третьих, имел большой стаж курения, а также ему предстояла тяжелая травматичная операция.

Для КПА были установлены следующие параметры: постоянная скорость - 0, разовая доза - 0,4 мл, локаут-интервал - 6 мин. Кроме того, было решено после операции назначить кеторолак внутривенно.

После операции пациенту продолжена КПА и инъекции кеторолака в течение 2 дней; боль хорошо купировалась. Однако у пациента отмечалась тошнота, в связи с чем дополнительно был назначен антиэметик. Через 2 дня был разрешен прием жидкой пищи.

КПА отменена на 3-й день после операции, вновь был назначен оксикодон с ацетаминофеном. функция кишечника восстановилась, и пациент был переведен под амбулаторное наблюдение.

Из практики № 2 (послеоперационная боль после пластики передней крестообразной связки)

Женщина 32 лет пришла на прием с разрывом передней крестообразной связки левого коленного сустава. После обсуждения возможных методов лечения она согласилась на операцию. Пациентка не курит, никогда не принимала опиоиды. Операция прошла без осложнений. В послеоперационной палате пациентка получала 1,5 мг гидроморфона внутривенно.

При выписке из госпиталя ей назначен целекоксиб по 200 мг 2 раза в сутки и оксикодон с ацетаминофеном 7,5/325 мг по 1 таблетке каждые 6 часов по мере необходимости. На 10-й день после операции пациентка чувствовала себя хорошо и начала посещать сеансы физиотерапии.

Через 2 нед. пришла на прием, чтобы снова выписать оксикодон с ацетаминофеном, что и было сделано. У пациентки не было лихорадки, озноба или ночного пота.

Во время обследования через 6 нед. она пожаловалась на боль в колене. Кожа в области под коленом болезненна. При обследовании колена признаков инфекции или нестабильности не выявлялось.

Результаты УЗИ также были нормальными.

Лабораторные анализы без патологии. Была назначена МРТ, но и это исследование никаких изменений не выявило, рекомендовано продолжать курс физиотерапевтического лечения.

Через 4 нед. пациентка снова пришла на обследоеание.

Она была подавлена и говорила, что раньше чувствовала себя хорошо, а теперь едва может ходить из-за боли и что кожа в области коленного сустава изменила цвет.

Эти симптомы указывали на развитие КРБС, в связи с чем пациентка была направлена для проведения симпатической блокады.

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду :

Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: -

Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии