Контролируемая пациентом анальгезия (КПА): что это, прибор, применение, методика, показания

29-11-22; просмотров + 5701

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:

Контролируемая пациентом анальгезия была впервые применена в 1971 г. Этот вид анальгезии проводится с использованием программируемого инфузомата, при помощи которого осуществляется внутривенное введение лекарственных препаратов. 

Прибор устанавливают у постели больного; он соединен с системой для внутривенных инфузий и содержит резервуар с раствором опиоида. 

Пациент может самостоятельно вводить назначенную врачом дозу анальгетика (так называемая доза по требованию), нажимая на кнопку, которая соединена с прибором. 

Затем прибор перестает реагировать на нажатие кнопки в течение определенного периода времени (так называемый локаут-интервал) для исключения передозировки, после чего может снова выдавать необходимую дозу анальгетика. 

Прибор можно запрограммировать в режиме непрерывной подачи поддерживающих доз препарата. 

Преимуществами прибора для КПА являются безболезненная доставка анальгетика, быстрая и качественная анальгезия, уменьшение нагрузки на медицинский персонал, ощущение пациентом полного контроля над ситуацией, уменьшение колебаний концентрации анальгетика в крови по сравнению с прерывистым болюсным введением.

КПА значительно эффективнее, чем внутримышечные инъекции опиоидов, проводимые каждые 3-4 часа. Это имеет особенное значение для крупных госпиталей, где на одну медицинскую сестру возложена нагрузка по обслуживанию большого количества пациентов.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 

Прибор для КПА обычно применяют в том случае, если пациент не может принимать лекарства перорально. Это бывает необходимо в пред- и послеоперационном периоде, когда пациенту не разрешается ничего принимать через рот, а также при тошноте и рвоте. 

Прибор часто применяют при очень интенсивной боли, например при остром панкреатите, серповидно-клеточном кризе и ожогах. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ 

Выбор опиоида 

Обычно для КПА используют три опиоида: морфин, гидроморфон и фентанил. 

Все они активируют рецепторы, модулирующие восприятие болевых стимулов на уровне спинного и головного мозга. Опиоиды выпускаются в стандартных резервуарах. 

Выбор препарата зависит от личных предпочтений врача. В эквивалентных дозах ни один опиоид не эффективнее другого. 

Ни один из этих трех опиоидов не обладает специфическим действием при каком-либо заболетании или при особой локализации боли. 

Единственной ситуацией, в которой выбор опиоида может иметь значение, является почечная недостаточность. Преимущество здесь принадлежит фентанилу, так как он не имеет активных метаболитов. Обычно в госпиталях предпочитают назначать морфин и гидроморфон. 

Выбор разовой дозы, выдаваемой прибором по запросу пациента 

Следующим шагом будет выбор дозы, которую прибор выдает в ответ на нажатие кнопки. 

Для пациентов, которые постоянно принимают опиоиды, дозу нужно увеличить в 2 раза. Важно помнить, что дозу по запросу пациента можно легко изменить. 

Выбор локаут-интервала 

Локаут-интервал, или период блокировки, это интервал, в течение которого прибор «игнорирует» запрос пациента. Это предотвращает передозировку лекарственных препаратов. Стандартный локаут-интервал составляет 6 мин. 

Прибор не выдает лекарство, сколько бы пациент ни нажимал на кнопку. Для пациентов, у которых может наблюдаться повышенная чувствительность к опиоидам (например, для пожилых лиц), период блокировки увеличивают до 10 мин. 

Как и разовую дозу, локаут-интервал легко изменить. 

Выбор дозы для автоматического введения препарата с постоянной скоростью 

Прибор может автоматически вводить некоторую дозу препарата, независимо от того, запрашивает пациент необходимую ему разовую дозу или нет. Рекомендуется не пользоваться этим режимом и устанавливать опцию «постоянное введение» на 0. 

По имеющимся данным, автоматическое введение препарата с постоянной скоростью не уменьшает количество разовых доз, запрашиваемых пациентом, не увеличивает степень облегчения боли и не улучшает сон. 

В некоторых ситуациях опция постоянного введения опиоида может быть выбрана у пациентов, находящихся на хронической терапии опиоидами в высоких дозах. 

Выбор максимальной дозы, которую пациент может получить в течение 4 ч 

Это последняя из четырех опций, которую имеет прибор для КПА. 

Обычно в ней нет необходимости, если локаут-интервал составляет 6 мин. Однако если пациент нуждается в анальгетике только при некоторых манипуляциях, резко усиливающих боль (ЛФК, переодевание), то ее можно с успехом использовать. 

Период блокировки после введения препарата очень короткий, но общее количество анальгетика, которое пациент получит за 4 ч, ограниченно. Вы можете выбрать 3-минутный локаут-интервал и строго определенное количество препарата (например, 6 мг морфина из расчета на 4 ч). 

Установки и настройки прибора 

Прибор показывает, сколько раз пациент нажимал кнопку и сколько доз анальгетика он получил. Если пациент постоянно запрашивает более 4 разовых доз в час, а интенсивность боли остается высокой, требуется регулировка прибора. Увеличение разовой дозы будет лучшим выбором, чем уменьшение периода блокировки прибора. 

По данным одного исследования, уменьшение локаут-интервала с 11 до 7 мин не улучшало анальгезию, не уменьшало тревожность и не влияло на частоту и характер побочных эффектов. 

Если пациент не отвечает на начальную дозу какого-либо препарата, автор рекомендует не менять опиоид, а увеличить разовую дозу. 

Это можно делать до тех пор, пока она не превысит первоначальную в 3 раза. 

Следует ли заменить гидроморфон морфином или фентанилом, если пациент получает стандартную дозу этого препарата (разовая доза - 0,2 мг, локаут-интервал 6 мин) с использованием прибора для КПА, но продолжает испытывать боль? 

Гидроморфон достаточно сильный препарат, но разовая доза «по требованию», которую получает пациент, мала и ее нужно увеличить до 0,4 мг Остальные параметры прибора при этом остаются теми же. 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ 

Противопоказаниями к применению прибора являются либо неспособность пациента понять, как им пользоваться, либо отсугствие у него физических возможностей нажать на кнопку. 

Важно, чтобы кнопку прибора нажимал только сам пациент, а не находящийся рядом родственник. Прибор сконструирован таким образом, что для доступа к резервуару с раствором опиоида требуется ключ. 

Хотя респираторные нарушения возникают довольно редко, они являются серьезной проблемой. По имеющимся данным, угнетение дыхания при КПА наступает в 0,1-0,8% случаев. Угнетение дыхания при традиционных способах введения опиоидов возникает в 0,2-0,9% случаев. 

Все опиоиды ухудшают функции кишечника. Они снижают перистальтику, увеличивают всасывание электролитов и воды и затрудняют дефекацию. Проводились исследования по оценке функций кишечника и респираторных функций на фоне КПА и внутримышечных инъекций опиоидов. 

Различий выявлено не было.

Из практики

Женщина 52 лет после операции по удалению опухоли поджелудочной железы. Опиоиды никогда не принимала. Было назначено обезболивание морфином с помощью прибора для КПА. 

Выбраны следующие параметры: постоянная скорость - 0, разовая доза - 2 мг, локаут-интервал - 6 мин. 

Через несколько часов после начала терапии пациентка чувствовала себя удовлетворительно, жалобы на боль - минимальны. Гемодинамические показатели стабильные, сознание ясное.

Случай 2

Мужчина 39 лет с обострением хронического панкреатита. Пациент обычно принимает 4-6 таблеток, содержащих 5 мг оксикодона/325 мг ацетаминофена, в сутки. 

Было назначено обезболивание гидроморфоном с помощью прибора для КПА. С учетом анамнеза, постоянного приема опиоидов и интенсивности боли были выбраны следующие параметры: постоянная скорость - 0, разовая доза - 0,4 мг, локаут-интервал - 6 мин. 

Через некоторое время при опросе пациент жаловался на очень сильную боль. 

Он нажимал на кнопку 15 раз в час и получал в среднем 7-8 разовых доз в час.Чтобы снизить интенсивность боли, пациенту было назначено 2 мг гидроморфона внутривенно и решено изменить параметры КПА. 

На этот раз были выбраны следующие параметры: постоянная скорость - 0, разовая доза - 0.8 мг, локаут-интервал - 6 мин. 

Через некоторое время пациент все еще чувствовал себя плохо, но боль значительно уменьшилась. В течение последующих 4 часов он получал в среднем 5-6 разовых доз в час при установленных параметрах: постоянная скорость - 0, разовая доза -1,2 мг, локаут-интервал -6 мин. 

При контрольном обследовании пациент чувствовал себя удовлетворительно.

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду :

Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: B01.003.004.009 - Тотальная внутривенная анестезия

Коды парентных медицинских услуг:

• Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный - код: B01.003.001
• Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом повторный - код: B01.003.002
• Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом - код: B01.003.003
• Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) - код: B01.003.004
• Местная анестезия - код: B01.003.004.001
• Проводниковая анестезия - код: B01.003.004.002
• Ирригационная анестезия - код: B01.003.004.003
• Аппликационная анестезия - код: B01.003.004.004
• Инфильтрационная анестезия - код: B01.003.004.005
• Эпидуральная анестезия - код: B01.003.004.006
• Эпидуральная аналгезия (введено Приказом Минздрава России от 24.09.2020 N 1010н) - код: B01.003.004.006.001
• Эпидуральная аналгезия, контролируемая пациенткой (введено Приказом Минздрава России от 24.09.2020 N 1010н) - код: B01.003.004.006.002
• Спинальная анестезия - код: B01.003.004.007
• Спинальная аналгезия (введено Приказом Минздрава России от 24.09.2020 N 1010н) - код: B01.003.004.007.001
• Спинально-эпидуральная анестезия - код: B01.003.004.008
• Спинально-эпидуральная аналгезия (введено Приказом Минздрава России от 24.09.2020 N 1010н) - код: B01.003.004.008.001
• Тотальная внутривенная анестезия - код: B01.003.004.009
• Внутривенная аналгезия (введено Приказом Минздрава России от 24.09.2020 N 1010н) - код: B01.003.004.009.001
• Внутривенная аналгезия, контролируемая пациенткой (введено Приказом Минздрава России от 24.09.2020 N 1010н) - код: B01.003.004.009.002
• Комбинированный эндотрахеальный наркоз - код: B01.003.004.010
• Сочетанная анестезия - код: B01.003.004.011
• Комбинированный ингаляционный наркоз (в том числе с применением ксенона) - код: B01.003.004.012

Комментарии