Клинические случаи
Врачебные рекомендации



Контролируемая пациентом анальгезия (КПА): что это, прибор, применение, методика, показания

29-11-22; просмотров + 3878

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:


Контролируемая пациентом анальгезия была впервые применена в 1971 г. Этот вид анальгезии проводится с использованием программируемого инфузомата, при помощи которого осуществляется внутривенное введение лекарственных препаратов. 

Прибор устанавливают у постели больного; он соединен с системой для внутривенных инфузий и содержит резервуар с раствором опиоида. 

Пациент может самостоятельно вводить назначенную врачом дозу анальгетика (так называемая доза по требованию), нажимая на кнопку, которая соединена с прибором. 

Затем прибор перестает реагировать на нажатие кнопки в течение определенного периода времени (так называемый локаут-интервал) для исключения передозировки, после чего может снова выдавать необходимую дозу анальгетика. 

Прибор можно запрограммировать в режиме непрерывной подачи поддерживающих доз препарата. 

Преимуществами прибора для КПА являются безболезненная доставка анальгетика, быстрая и качественная анальгезия, уменьшение нагрузки на медицинский персонал, ощущение пациентом полного контроля над ситуацией, уменьшение колебаний концентрации анальгетика в крови по сравнению с прерывистым болюсным введением.

КПА значительно эффективнее, чем внутримышечные инъекции опиоидов, проводимые каждые 3-4 часа. Это имеет особенное значение для крупных госпиталей, где на одну медицинскую сестру возложена нагрузка по обслуживанию большого количества пациентов.

прибор для КПА

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 

Прибор для КПА обычно применяют в том случае, если пациент не может принимать лекарства перорально. Это бывает необходимо в пред- и послеоперационном периоде, когда пациенту не разрешается ничего принимать через рот, а также при тошноте и рвоте. 

Прибор часто применяют при очень интенсивной боли, например при остром панкреатите, серповидно-клеточном кризе и ожогах. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ 

Выбор опиоида 

Обычно для КПА используют три опиоида: морфин, гидроморфон и фентанил. 

Все они активируют рецепторы, модулирующие восприятие болевых стимулов на уровне спинного и головного мозга. Опиоиды выпускаются в стандартных резервуарах. 

Выбор препарата зависит от личных предпочтений врача. В эквивалентных дозах ни один опиоид не эффективнее другого. 

Ни один из этих трех опиоидов не обладает специфическим действием при каком-либо заболетании или при особой локализации боли. 

Единственной ситуацией, в которой выбор опиоида может иметь значение, является почечная недостаточность. Преимущество здесь принадлежит фентанилу, так как он не имеет активных метаболитов. Обычно в госпиталях предпочитают назначать морфин и гидроморфон

Применение КПА

Выбор разовой дозы, выдаваемой прибором по запросу пациента 

Следующим шагом будет выбор дозы, которую прибор выдает в ответ на нажатие кнопки. 

Для пациентов, которые постоянно принимают опиоиды, дозу нужно увеличить в 2 раза. Важно помнить, что дозу по запросу пациента можно легко изменить. 

Выбор локаут-интервала 

Локаут-интервал, или период блокировки, это интервал, в течение которого прибор «игнорирует» запрос пациента. Это предотвращает передозировку лекарственных препаратов. Стандартный локаут-интервал составляет 6 мин. 

Прибор не выдает лекарство, сколько бы пациент ни нажимал на кнопку. Для пациентов, у которых может наблюдаться повышенная чувствительность к опиоидам (например, для пожилых лиц), период блокировки увеличивают до 10 мин. 

Как и разовую дозу, локаут-интервал легко изменить. 

Выбор дозы для автоматического введения препарата с постоянной скоростью 

Прибор может автоматически вводить некоторую дозу препарата, независимо от того, запрашивает пациент необходимую ему разовую дозу или нет. Рекомендуется не пользоваться этим режимом и устанавливать опцию «постоянное введение» на 0. 

По имеющимся данным, автоматическое введение препарата с постоянной скоростью не уменьшает количество разовых доз, запрашиваемых пациентом, не увеличивает степень облегчения боли и не улучшает сон. 

В некоторых ситуациях опция постоянного введения опиоида может быть выбрана у пациентов, находящихся на хронической терапии опиоидами в высоких дозах. 

Выбор максимальной дозы, которую пациент может получить в течение 4 ч 

Это последняя из четырех опций, которую имеет прибор для КПА. 

Обычно в ней нет необходимости, если локаут-интервал составляет 6 мин. Однако если пациент нуждается в анальгетике только при некоторых манипуляциях, резко усиливающих боль (ЛФК, переодевание), то ее можно с успехом использовать. 

Период блокировки после введения препарата очень короткий, но общее количество анальгетика, которое пациент получит за 4 ч, ограниченно. Вы можете выбрать 3-минутный локаут-интервал и строго определенное количество препарата (например, 6 мг морфина из расчета на 4 ч). 

Установки и настройки прибора 

Прибор показывает, сколько раз пациент нажимал кнопку и сколько доз анальгетика он получил. Если пациент постоянно запрашивает более 4 разовых доз в час, а интенсивность боли остается высокой, требуется регулировка прибора. Увеличение разовой дозы будет лучшим выбором, чем уменьшение периода блокировки прибора. 

По данным одного исследования, уменьшение локаут-интервала с 11 до 7 мин не улучшало анальгезию, не уменьшало тревожность и не влияло на частоту и характер побочных эффектов. 

Если пациент не отвечает на начальную дозу какого-либо препарата, автор рекомендует не менять опиоид, а увеличить разовую дозу. 

Это можно делать до тех пор, пока она не превысит первоначальную в 3 раза. 

Следует ли заменить гидроморфон морфином или фентанилом, если пациент получает стандартную дозу этого препарата (разовая доза - 0,2 мг, локаут-интервал 6 мин) с использованием прибора для КПА, но продолжает испытывать боль? 

Гидроморфон достаточно сильный препарат, но разовая доза «по требованию», которую получает пациент, мала и ее нужно увеличить до 0,4 мг Остальные параметры прибора при этом остаются теми же. 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ 

Противопоказаниями к применению прибора являются либо неспособность пациента понять, как им пользоваться, либо отсугствие у него физических возможностей нажать на кнопку. 

Важно, чтобы кнопку прибора нажимал только сам пациент, а не находящийся рядом родственник. Прибор сконструирован таким образом, что для доступа к резервуару с раствором опиоида требуется ключ. 

Хотя респираторные нарушения возникают довольно редко, они являются серьезной проблемой. По имеющимся данным, угнетение дыхания при КПА наступает в 0,1-0,8% случаев. Угнетение дыхания при традиционных способах введения опиоидов возникает в 0,2-0,9% случаев. 

Все опиоиды ухудшают функции кишечника. Они снижают перистальтику, увеличивают всасывание электролитов и воды и затрудняют дефекацию. Проводились исследования по оценке функций кишечника и респираторных функций на фоне КПА и внутримышечных инъекций опиоидов. 

Различий выявлено не было.

Дозировки при КПА

Из практики

Женщина 52 лет после операции по удалению опухоли поджелудочной железы. Опиоиды никогда не принимала. Было назначено обезболивание морфином с помощью прибора для КПА. 

Выбраны следующие параметры: постоянная скорость - 0, разовая доза - 2 мг, локаут-интервал - 6 мин. 

Через несколько часов после начала терапии пациентка чувствовала себя удовлетворительно, жалобы на боль - минимальны. Гемодинамические показатели стабильные, сознание ясное.

Случай 2

Мужчина 39 лет с обострением хронического панкреатита. Пациент обычно принимает 4-6 таблеток, содержащих 5 мг оксикодона/325 мг ацетаминофена, в сутки. 

Было назначено обезболивание гидроморфоном с помощью прибора для КПА. С учетом анамнеза, постоянного приема опиоидов и интенсивности боли были выбраны следующие параметры: постоянная скорость - 0, разовая доза - 0,4 мг, локаут-интервал - 6 мин. 

Через некоторое время при опросе пациент жаловался на очень сильную боль. 

Он нажимал на кнопку 15 раз в час и получал в среднем 7-8 разовых доз в час.Чтобы снизить интенсивность боли, пациенту было назначено 2 мг гидроморфона внутривенно и решено изменить параметры КПА. 

На этот раз были выбраны следующие параметры: постоянная скорость - 0, разовая доза - 0.8 мг, локаут-интервал - 6 мин. 

Через некоторое время пациент все еще чувствовал себя плохо, но боль значительно уменьшилась. В течение последующих 4 часов он получал в среднем 5-6 разовых доз в час при установленных параметрах: постоянная скорость - 0, разовая доза -1,2 мг, локаут-интервал -6 мин. 

При контрольном обследовании пациент чувствовал себя удовлетворительно.



    Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: -

    Коды парентных медицинских услуг:




Комментарии

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): механизм и эффект действия, наиболее эффективные и безопасные, противопоказания

Несмотря на то что НПВС с полностью избирательным действием не существуют, были созданы препараты, которые в большей степени влияют на ЦОГ-2, не влияя на простагландины, регулирующие функции ЖКТ и почек.

Y45.3 | 29-11-22

Миорелаксанты: что такое центральные миорелаксанты, лечебные эффекты, применение, дозировки, противопоказания

Периферические миорелаксанты действуют непосредственно на нервно-мышечную передачу, снижая мышечный тонус вплоть до паралича мышц.

Y55.1 | 29-11-22

Антидепрессанты в лечении невропатической боли: препараты, дозировки, эффекты, противопоказания

Первыми антидепрессантами, у которых обнаружили способность подавлять невропатическую боль, были трициклические антидепрессанты (ТЦА) - препараты, блокирующие обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина

Y49.0 | 29-11-22

Антиконвульсанты в лечении невропатической боли: препараты, лечебный эффект, дозировка, противопоказания

Противосудорожные средства (антиконвульсанты) на протяжении длительного времени используются для подавления процессов возбуждения, возникающих в ЦНС.

| 29-11-22

Контролируемая пациентом анальгезия (КПА): что это, прибор, применение, методика, показания

Контролируемая пациентом анальгезия была впервые применена в 1971 г. Этот вид аналгезии проводится с иснользованием программируемого инфузомата, при помощи которого осуществляется внутривенное введение лекарственных препаратов.

| 29-11-22

Лучевая терапия: что это, суть метода, как применяется, показания и противопоказания

Направленное излучение стало ценным инструментом как для лечения рака, так и для уменьшения боли, вызванной опухолями.

Y84.2 | 29-11-22

Причины неэффективности эпидуральных инъекций кортикостероидов и способы коррекции: противопоказания

Пациенты, которым в прошлом проводились эпидуральные инъекции кортикостероидов без использования флуороскопа, нуждаются в повторном обследовании

| 29-11-22

Радиочастотная абляция (РЧ) медиальных ветвей корешков спинномозговых нервов: методика, противопоказания, возможные осложнения

При РЧ-абляции возможно развитие нарушений чувствительности и мышечной слабости, однако при проведении процедуры опытным специалистом она совершенно безопасна

| 29-11-22

Блокада триггерных точек: методика, техника выполнения, препараты, противопоказания

Триггерная точка это болезненное, напряженное мышечное волокно. По мнению специалистов, такие точки образуются из-за аномалий нервно-мышечных синапсов.

M79.1 | 29-11-22

Внутрисуставные блокады: лечебные эффекты, препараты, показания

С целью облегчения боли и уменьшения воспаления в суставы и суставные бурсы можно вводить кортикостероиды и местные анестетики.

| 29-11-22

Блокада тазобедренного сустава и бурсы большого вертела: техника, методика, противопоказания

Инъекции в тазобедренный сустав. Пациент располагается ча столе ликом вверх (на спине). Больная нога находится в положении «лягушачьей лапки».

| 29-11-22

Внутрисуставная инъекция гиалуроновой кислоты в коленный сустав: методика, техника, доступ, показания

Доступ в коленный сустав можно осуществить из четырех квадрантов: выше или ниже надколенника, а также с медиальной или латеральной стороны.

| 29-11-22

Симпатическая блокада чревного сплетения: методика, техника выполнения, показания

Для блокады чревного (солнечного) сплетения существует несколько эффективных способов

| 29-11-22

Блокады периферических нервов: в чем лечебный эффект, показания

Поврежденный нерв начинает реагировать не только на высокопороговые стимулы, но и проявляет патологическую активность в виде аномальных реакций на нормальные химические, температурные и механические раздражители

| 29-11-22

Блокада тройничного нерва: методика, техника, показания, препараты

Тройничный нерв (V черепной нерв) - это смешанный нерв, чувствительная часть которого обеспечивает чувствительность лица выше линии нижней челюсти

| 29-11-22

Блокада срединного нерва: методика, техника выполнения, показания

После блокады срединного нерва 25% пациентов избавляются от боли на длительный период.

| 29-11-22

Блокада межреберного нерва: техника и методика выполнения, показания

Блокада межреберных нервов показана при постгерпетической невралгии, внутрирубцовых невромах, переломах ребер.

G58.0 | 29-11-22

Стимуляция спинного мозга (ССМ): методика, техника выполнения, показания, противопоказания

Целью ССМ является активация миелинизированных волокон и полисинаптических интернсйронов на том уровне спинного мозга, который обеспечивает иннервацию области тела, являющейся источником боли

| 29-11-22

Хиропрактика: что это, манипуляции, показания, противопоказания

Хиропрактика - одна из форм интегративной (холистической) медицины, занимающейся лечением механических нарушений скелетно-мышечной системы.

| 29-11-22

УЗИ суставов (ультразвуковое исследование суставов): показания

Ультразвуковое сканирование суставов в значительной мере дополняет инструментальные методы обследования, создавая изображение срезов сустава, выполненных в заданной плоскости

| 29-11-22

Прививка от столбняка: ревакцинация, противопоказания

Подскажите, является ли описанная реакция слишком сильной и может ли она быть во второй раз быть еще тяжелее? Может ли это быть противопоказанием к ревакцинации?

Y58.4 | 29-11-22

Локальная (внутрисуставная) терапия ревматоидного артрита: показания, противопоказания, осложнения

При проведении локальной терапии необходимо помнить о возможности развития следующих осложнений

| 29-11-22

Грыжа межпозвонкового диска (ГМПД): виды, симптомы, алгоритм диагностики, показания к операции

Грыжа межпозвонкового диска— основная причина вертеброгенной боли у лиц молодого и среднего возраста (30—50 лет)

M51.2 | 29-11-22

Пункция сустава: показания и противопоказания, методика

Абсолютным противопоказанием для пункции сустава является наличие инфицированных тканей в области предполагаемой пункции

| 29-11-22

Бешенство: понятные и простые тезисы о заболевании, прививках, показания и противопоказаниях

Бешенство смертельное заболевание и не поддается лечению и противопоказаний к прививкам от бешенства нет. 

A82 | 29-11-22

Ударно-волновая терапия (УВТ): применение, показания, противопоказания, эффекты

Метод ударно-волновой терапии, безусловно, не является универсальным средством против любого заболевания. Однако благодаря своей эффективности и безопасности он занял прочное место среди новейших методов физиолечения.

| 28-01-23

Корсетотерапия при заболеваниях позвоночника: показания, виды корсетов, их эффекты

Термин и понятие «корсет» появилось в начале XIV века (около 1300 года), когда этим словом называли украшенный кружевом корсаж.

| 30-01-23

СФЕРОгель: что это, показания и противопоказания к применению

СФЕРО®гель получают из гидролизата коллагенсодержащих тканей животного происхождения с использованием технологии ультрадиспергирования гидрогелей с последующей радиационной сшивкой. 

M19.9 | 30-01-23

Лечебная физкультура и физиолечение в лечении боли в пояснице: лечебные эффекты, методика, техника упражнений

Целью данных методов терапии является устранение болевых ощущений и профилактика их появления в будущем. Специалист подбирает комплекс упражнений, основываясь на жалобах и индивидуальных особенностях каждою пациента.

M54.5 | 29-11-22

Ударно-волновая терапия (УВТ): применение, показания, противопоказания, эффекты

Метод ударно-волновой терапии, безусловно, не является универсальным средством против любого заболевания. Однако благодаря своей эффективности и безопасности он занял прочное место среди новейших методов физиолечения.

2023-01-28 11:38:02

Ударно-волновая терапия (УВТ) — это метод внешнего или экстракорпорального воздействия на заданную область звуковыми акустическими волнами. Такое физиотерапевтическое лечение применяется во многих сферах медицины: урологии, гинекологии, ревматологии, травматологии и эстетической медицине. 

Врач может применять УВТ, пройдя короткий курс подготовки — около 1-2 дней. Сама процедура не так сложна, как определение точки ее приложения. После первичного обучения открываются широкие возможности для дальнейшего усовершенствования. 

В настоящее время УВТ активно применяется в России, Германии, Великобритании, США, Японии, Китае и других странах. Внимание врачей по всему миру этот метод привлекает своей безопасностью и хорошими клиническими эффектами. 

Пациенты также отмечают его быстрое действие и длительное сохранение результата. Существует несколько зарубежных компаний, производящих аппараты УВТ для внутреннего и внешнего рынков. 

УВТ применяется на фокусированных аппаратах с различными способами генерации волны: электромагнитном, пьезоэлектрическом, компрессорном, электрогидравлическом. 

Пьезоэлектрические и электроразрядные аппараты чаще используются для создания фокусированных волн, компрессорный — для радиальной. 

Аппараты УВТ 

Фокусированные аппараты показывали положительный результат с повышенной активностью триггерной точки, расположенной глубоко в тканях. Вместе с этим радиальная ударная волна справлялась не хуже с большинством других состояний. 

Компрессорный аппарат отличает простота в использовании и обслуживании, он вполне справляется с большинством задач и экономически выгоден благодаря приемлемой стоимости и недорогим расходным материалам. 

УВТ пяточной области

Применение УВТ

УВТ может примениться в виде монотерапии, но в комплексном лечении, в сочетании с другими видами терапии, этот метод демонстрирует наибольшую эффективность и дает быстрый результат. 

Массажисты, мануальные терапевты могут использовать УВТ для устранения выраженных мышечньсс спазмов, чтобы дальнейшее воздействие руками проходило на более благоприятном фоне. 

Специалисты по лечебной физкультуре используют УВТ перед занятием для подготовки мышц к нагрузке с целью повышения их работоспособности. Усилить эффект от УВТ могут методы классической физиотерапии. 

Например, импульсные токи оказывают влияние на тонус мышц, низкочастотная магнитотерапия и низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) воздействуют на работу сосудов и обмен веществ, а ультразвуковая терапия — на воспалительные отеки. 

УВТ может применяться в сочетании с лекарственной терапией или другими физиопроцедурами в случае, если эти методы не угнетают эффект УВТ. 

С чем УВТ нельзя сочетать

Крайне не рекомендуется одновременно с УВТ проходить курс гормональной противовоспалительной терапИи (дипроспан, гидрокортизон), так как данные лекарственные средства очень ослабляют эффект от процедуры. Во избежание передозировки не рекомендуется в один день проводить УВТ и ультразвуковую терапию, которые основаны на использовании одного и того же лечебного фактора — механических волн. Не следует сочетать УВТ с холодными компрессами. В числе основных эффектов УВТ — расширение сосудов, тогда как халодовой компресс их сужает. 

Возрастные ограничения применения УВТ

Единого мнения о том, с какого возраста можно применять УВТ, не существует. Учитывая, что метод требует реакции от пациента, его воздействие может быть несколько пугающим, а также болезненным, поэтому его назначение детям младше 2-3 лет представляется нецелесообразным. 

Исследование, опубликованное в Annals of Rehabilitation Medicine в 2015 году [1], показало, что УВТ может быть применено при лечении спастики мышц у детей с детским церебральным параличом. Другое исследование [2] в Sportverletz Sportschaden в 2012 году демонстрирует эффект УВТ при лечении болезни Осгуда-Шлятгера. При наблюдении пациентов среднего возраста 14 лет на протяжении в среднем 5—6 лет у 75% из них симптомы заболевания исчезли полностью. При этом не бьшо выявлено ни одного случая побочного эффекта или негативного отдаленного последствия. 

Противопоказания к проведению процедуры УВТ

Как у любого метода леченяя, у процедуры УВТ существуют ограничения. 

УВТ не выполняется при: 

  • кровотечении или склонности к нему; 
  • лихорадке выше 37,5° С; 
  • тяжелых нарушениях функции внутренних органов; 
  • острейшем воспалении; 
  • пароксизмальных и тяжелых нарушениях сердечного ритма — на области сердца; 
  • неконтролируемой эпилепсии; 
  • психических заболеваниях с повышенной возбудимостью; 
  • наличии в зоне воздействия тромба,
  • активного онкологического процесса,
  • инфекционного заболевания кожи,
  • нефиксированных костных отломков,
  • инородных тел, имплантированных приборов. 

Осторожность следует соблюдать при наличии у пациента камней польых органов и ломкости сосудов. 

Логичный интерес вызывает вопрос применения метода УВТ при беременности и кормлении грудью. Во многих рекомендациях и инструкциях беременность одно значно рассматривается как противопоказание. Если ударная волна не направлена непосредственно на область живота, то плоду она навредить не способна, однако трудно предсказать последствия ее воздействия на организм матери, так что я рекомендую воздержаться от этой процедуры. 

При кормлении грудью метод навредить не способен, поэтому может применяться. 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ УВТ 

Самый главный результат — когда боль, беспокоившая человека несколько месяцев, а иногда и лет, мешавшая ему жить и работать, не поддававшаяся никаким другим методам, после курса УВТ полностью исчезает либо переходит в состояние небольшого дискомфорта. 

Боль — это не просто неприятные ощущения, она становится помехой в бьггу и в работе. Иногда боль | настолько сильная, что де-факто превращает человека в инвалида. И именно победа над такой болью становится важным результатом применения процедуры. 

На успех лечения влияют не только верно заданные параметры и техника выполнения процедуры, но и правильное определение точки приложения. 

Иногда боль в одной области диктует необходимость воздействия совсем на другом участке. Также важно отличать отсутствие эффекта терапии от миграции боли, ложного ухудшения и формирования доминантного очага боли. 

В некоторых случаях бывает слишком сильная провокация воспаления при использовании УВТ.

Такое воспаление лечить гораздо легче, чем длительное «холодное» воспаление, однако эту ситуацию нужно быстро распознать, чтобы прекратить применение УВТ и перейти к другим методам. 

Нередки случаи достижения 100% результата лечения методом УВТ, иногда его можно достичь достаточно быстро. 

Бывает, что на лечение требуется больше времени. 

Например, мужчина в течение 2 лет(!) страдал от боли в пятке, сравнимой с уколом раскаленным гвоздем. Лечение, проводимое ранее, давало лишь временный эффект. Первый курс из 6 процедур облегчил боль до состояния «наступания на тупой камешек», а повторный — с интервалом месяц — полностью избавил от боли. 

Болит пятка - как лечить? https://travmakab.ru/news/81

Пяточная шпора - курс лечения - https://travmakab.ru/news/296

Плантарный фасциит - https://travmakab.ru/news/148

Синовит у ребенка: как лечить, что делать?

Подросток, занимается футболом. Беспокоит боль в коленном суставе на тренировках, в состоянии покоя все нормально. Делали мрт коленного сустава (прикрепляю). По результату ортопед сказал мазать артрозелен гелем 7-10 дней

2023-01-27 07:41:48

14д 12ч 35мин
900
Частичный острый разрыв медиальной коллатеральной связки коленного сустава: что делать, как лечить?
2023-01-21 08:08:10
14д 14ч 16мин
935
Частичный интралигаментарный разрыв сухожилия квадрицепса: что делать, как лечить?
2023-01-21 06:26:37
19д 7ч 46мин
1332
Лечебная физкультура и реабилитация в период лечения переломов методом Илизарова: комплексы упражнений
2023-01-16 12:57:01
20д 3ч 59мин
1668
Долго болит нога у ребенка после перелома (хромает): что это, как лечить?
2023-01-15 16:44:29
22д 1ч 23мин
1386
Болит шея у ребенка: что делать, как лечить, рекомендации врача травматолога-ортопеда
2023-01-13 19:19:46
22д 13ч 54мин
1360
Разрыв симфиза 1й ст после родов: что делать, как лечить?
2023-01-13 06:49:15
24д 13ч 41мин
1545
Перелом вертлужной впадины: реабилитация дома после выписки, что можно, а что нельзя
2023-01-11 07:02:03
24д 13ч 58мин
1448
Частичный разрыв ПКС и синовит: как лечить, что делать, рекомендации врача травматолога-ортопеда
2023-01-11 06:44:50

Меню Запись на прием онлайн


+ , у Вас

() уведомление

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!