Остеоартроз пателлофеморального сустава — это распространенное состояние, связанное с дегенеративными изменения суставных поверхностей надколенника и бедренной кости, которое диагностируется у примерно 25% населения. При этом до 40% пациентов имеют изолированное поражение пателлофеморального сустава без вовлечения коленного сустава (сочленения бедренной и большеберцовой кости) [1].
Несмотря на то что основное внимание в исследованиях и лечении традиционно уделяется остеоартрозу коленного сустава, остеоартроз пателлофеморального сустава также вносит значительный вклад в болевой синдром и функциональные ограничения, наблюдаемые у пациентов. Эти проявления требуют отдельного клинического подхода и не должны игнорироваться.
Предполагается, что пателлофеморальный болевой синдром может представлять собой раннюю стадию или предвестник развития остеоартроза пателлофеморального сустава, однако текущие данные остаются недостаточно убедительными для подтверждения этой гипотезы [1].
Остеоартроз коленного и пателлофеморального сустава могут протекать как изолированно, так и в сочетании. При этом наличие остеоартроза в одном из отделов колена увеличивает риск вовлечения второго. В ряде случаев пателлофеморальный сустав оказывается первым, в котором манифестируют клинические симптомы [3].
На сегодняшний день остаётся открытым вопрос, приводит ли остеоартроз пателлофеморального сустава к обязательному прогрессированию и формированию комбинированного поражения коленного сустава [1].
Факторы риска
Нарушение соосности суставов
Нарушения соосности пателлофеморального и коленного сустава играют важную роль в развитии остеоартроза пателлофеморального сустава. Коррекция биомеханики может способствовать снижению симптомов и потенциальному замедлению прогрессирования заболевания.
Ключевыми нарушениями соосности, ассоциированными с риском остеоартроза пателлофеморального сустава, являются:
- латеральная трансляция надколенника;
- латеральный наклон;
- проксимальная трансляция (пателла альта).
В исследовании Macri и соавт. (2019) с использованием МРТ эти три паттерна положения надколенника чаще встречались у пациентов с остеоартрозом пателлофеморального сустава [6].
Подобные изменения также характерны для пациентов с пателлофеморальным болевым синдромом. Считается, что устранение этих нарушений может предотвратить дальнейшее развитие остеоартроза пателлофеморального сустава, однако это предположение остаётся теоретическим и требует дополнительных доказательств.
Отклонения во фронтальной плоскости также влияют на пателлофеморальное сочленение:
- латеральный остеоартроз пателлофеморального сустава чаще наблюдается при вальгусной деформации;
- медиальный остеоартроз пателлофеморального сустава чаще встречается при варусной деформации [7].
Изолированный остеоартроз пателлофеморального сустава преимущественно выявляется у пациентов с вальгусным типом коленного сустава, тогда как комбинированный остеоартроз коленного и пателлофеморального сустава и изолированный остеоартроз коленного сустава — у пациентов с варусом [6].
Аномалии морфологии блока бедренной кости
Неглубокий блок бедренной кости признан фактором риска развития остеоартроза пателлофеморального сустава. У пациентов с данной морфологией чаще наблюдаются:
- выраженное сужение суставного пространства;
- формирование остеофитов;
- выраженное истончение суставного хряща [7].
Нарушения кинетики и кинематики
Снижение силы четырёхглавой мышцы бедра достоверно связано с пателлофеморальной болью и развитием остеоартроза пателлофеморального сустава [3]. Также были выявлены ассоциации с дисфункцией проксимальных отводящих мышц бедра, в частности средней и малой ягодичных мышц [3].
Teng и соавт. (2015) выявили связь между прогрессированием остеоартроза пателлофеморального сустава и увеличением пикового сгибания коленного сустава в терминальной фазе ходьбы [8]. Это может быть компенсаторным механизмом у пациентов с:
- ограничением разгибания бедра из-за ригидности;
- сниженным тыльным сгибанием голеностопного сустава вследствие укорочения икроножных мышц или тугоподвижности голеностопного сустава [4].
Лечение, направленное на устранение таких биомеханических нарушений, может способствовать замедлению прогрессирования остеоартроза пателлофеморального сустава.
Многие нарушения соосности связаны не с анатомическими изменениями, а с мышечным дисбалансом:
- слабость четырехглавой мышцы может вызывать латеральный наклон или трансляцию надколенника;
- удлинённая собственная связка надколенника способствует проксимальному смещению;
- слабость отводящих мышц бедра может привести к чрезмерной внутренней ротации бедра и изменению положения надколенника [7].
Индекс массы тела (ИМТ)
Пациенты с пателлофеморальной болью и остеоартрозом пателлофеморального сустава, как правило, имеют более высокий ИМТ по сравнению с контрольной группой [9]. Однако причинно-следственная связь остаётся неясной:
- повышение ИМТ может быть следствием ограниченной физической активности из-за боли;
- альтернативная гипотеза — системное воспаление, обусловленное метаболической активностью жировой ткани (например, адипокины, интерлейкин-6), способствует дегенеративным изменениям хряща даже в суставах, не испытывающих нагрузки [9].
Хотя предполагается, что снижение ИМТ может улучшить клинические и рентгенологические показатели при остеоартрозе пателлофеморального сустава, убедительные данные по этому вопросу на данный момент отсутствуют.
Клиническая картина
Характерные симптомы остеоартроза пателлофеморального сустава включают:
- боль в передней части коленного сустава, усиливающаяся при нагрузке, особенно при подъёме и спуске по лестнице;
- крепитация в коленном суставе;
- отек в области надколенника;
- болезненность при пальпации и компрессии пателлофеморального сочленения;
- чувство скованности после длительного сидения;
- возможная вальгусная деформация коленного сустава;
- снижение силы четырёхглавой мышцы бедра.
Следует учитывать, что источником боли может быть не только сам сустав. Симптомы также могут возникать за счёт поражения окружающих мягких тканей — жировой подушки, связочного аппарата, бурсы, мышц и других структур передней части коленного сустава [3][4].
Диагностика остеоартроза пателлофеморального сустава
На сегодняшний день не существует единых формализованных диагностических критериев для остеоартроза пателлофеморального сустава. Диагноз устанавливается на основании совокупности клинической картины и данных методов визуализации.
1. Рентгенография
Рентген остаётся наиболее часто используемым методом визуализации при подозрении на остеоартроз пателлофеморального сустава. Основные характеристики:
- Наиболее информативной является проекция skyline, обеспечивающая визуализацию пателлофеморального сочленения.
- Признаками остеоартроза пателлофеморального сустава являются сужение суставной щели и наличие остеофитов.
- Дополнительно рентген позволяет оценить морфологию блока бедренной кости, где неглубокий блок ассоциирован с повышенным риском остеоартроза пателлофеморального сустава.
- Хотя шкала Келлгрена-Лоуренса широко применяется для оценки остеоартроза коленного сустава, её использование в отношении остеоартроза пателлофеморального сустава не валидировано, и формальной шкалы для него пока не существует.
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ предоставляет более детальную информацию о мягких тканях и внутрисуставных структурах:
- Характерные находки включают повреждения хряща, субхондральные костные изменения, остеофиты и поражения костного мозга в области пателлофеморального сустава.
- Несмотря на информативность МРТ, на сегодняшний день не существует стандартизированных МР-критериев для постановки диагноза остеоартроза пателлофеморального сустава.
Важно учитывать, что выраженность изменений на МРТ или рентгенограммах не всегда коррелирует с интенсивностью клинических симптомов: у части пациентов с выраженными визуализируемыми изменениями отсутствуют болевой синдром и функциональные ограничения [3].
Методы лечения остеоартроза пателлофеморального сустава
Лечение остеоартроза пателлофеморального сустава должно быть индивидуализированным и учитывать биомеханические нарушения, клинические проявления и факторы риска конкретного пациента. Универсального терапевтического подхода не существует, поэтому пациенты должны быть распределены по подгруппам с учётом патогенетических механизмов заболевания.
Ортезирование и тейпирование
Цель — коррекция соосности надколенника и снижение нагрузок на латеральный отдел пателлофеморального сустава.
В рандомизированном контролируемом исследовании Callaghan и соавт. (2015) применение Q-брейса в течение 6 недель показало положительное влияние на болевой синдром и уменьшение признаков отека костного мозга по данным МРТ [10].
Q-брейс способствует изменению положения надколенника и улучшает соосность с блоком бедренной кости [3].
Также сообщалось об эффективности тейпирования надколенника, однако его точный механизм действия остаётся неясным и требует дальнейших исследований [3].
Терапевтические упражнения
Физическая активность является краеугольным камнем в лечении остеоартроза, включая пателлофеморальный сустав. Программа упражнений должна быть основана на индивидуальной оценке и направлена на устранение выявленных нарушений.
Хотя количество исследований, специально посвящённых остеоартрозу пателлофеморального сустава, ограничено [3], предполагается, что улучшение функции медиальной широкой мышцы бедра способствует снижению латеральной компрессии на хрящ надколенника и облегчению симптомов [11].
Упражнения также направлены на улучшение функции ягодичных мышц, оптимизацию кинематики бедра и контроль положения надколенника во время двигательной активности.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство рассматривается как последний этап при неэффективности консервативной терапии:
- Одним из предложенных вариантов является хондропластика, однако в имеющемся исследовании она не продемонстрировала преимуществ по сравнению с контрольной группой [3].
- Дальнейшие данные о хирургических методах лечения ограничены, и большинство специалистов рекомендуют в первую очередь использовать консервативные подходы.
Упражнения при остеоартрозе пателлофеморального сустава
Упражнения при остеоартрозе пателлефеморального сустава включены в комплекс упражнений для коленного сустава.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача
