Тендинопатия надостной мышцы — одно из наиболее частых и функционально ограничивающих состояний плечевого сустава, особенно у лиц среднего и старшего возраста [1][2]. Это состояние является частой причиной боли в плечевом суставе и нарушений функции верхней конечности [3][4].
Ключевым предрасполагающим фактором считается чрезмерная нагрузка, особенно в условиях сопротивления, как в спорте, так и в профессиональной деятельности [5].
Сухожилие надостной мышцы, входящей в состав вращательной манжеты, располагается между головкой плечевой кости и акромионом. В этом субакромиальном пространстве оно подвержено компрессионным и сдвиговым нагрузкам. Травматизация сухожилия возникает преимущественно в результате повторяющегося механического стресса, вызывающего дегенеративные изменения [6][7][8][9].
Механизм развития тендинопатии надостной мышцы является многофакторным и связан с:
- возрастными дегенеративными изменениями тканей;
- повторяющейся механической перегрузкой;
- компрессией в субакромиальном пространстве;
- дисбалансом мышечной активности плечевого пояса.
Причины возникновения
Причины возникновения тендинопатии надостной мышцы включают сочетание возрастных изменений, механической перегрузки и анатомических особенностей. Средний возраст начала заболевания приходится на 50-59 лет, и оно чаще встречается у лиц с сахарным диабетом [5]. Также это распространённая патология среди спортсменов, выполняющих повторяющиеся движения рукой над головой, особенно в метательных и игровых видах спорта [6].
Развитие тендинопатии может быть связано с:
- первичным импинджментом, возникающим вследствие повышенной нагрузки в субакромиальном пространстве;
- вторичным импинджментом, вызванным мышечным дисбалансом, перегрузкой вращательной манжеты и нестабильностью плечевого сустава [18].
Внешние факторы
Первичный импинджмент:
- повышенная нагрузка на субакромиальное пространство;
- травма (острая или повторяющаяся микротравматизация);
- частые движения над головой (в спорте и повседневной активности).
Вторичный импинджмент:
- перегрузка вращательной манжеты;
- эксцентрические нагрузки на надостную мышцу;
- нестабильность плечевого сустава;
- слабость сухожилия длинной головки бицепса;
- повреждение суставной губы (лабрума);
- мышечный дисбаланс;
- дискинезия лопатки;
- скованность заднего отдела суставной капсулы;
- нарушение функции трапециевидной мышцы.
Внутренние факторы:
- анатомические особенности акромиона (например, крючковидный акромион, остеофиты, кальцинаты);
- остеоартроз акромиально-ключичного сустава с формированием нижних остеофитов;
- гипертрофия коракоакромиальной связки;
- клювовидный (корокоидальный) импинджмент;
- утолщение или фиброзирование подакромиальной бурсы;
- аномальное положение большой бугристости плечевой кости;
- недостаточная васкуляризация ротаторной манжеты;
- возрастные дегенеративные изменения (первичный процесс);
- внутрисухожильные дегенерации;
- частичные разрывы сухожилия со стороны суставной поверхности;
- кальцифицирующая тендинопатия.
Клиническая картина
Клиническая картина тендинопатии надостной мышцы характеризуется прогрессирующей поддельтовидной болью, которая усиливается при отведении, подъеме руки или при длительной статической нагрузке. Боль нередко сопровождается ощущением вялости, жжения и иррадиирует в латеральную верхнюю часть или в переднюю область плечевого сустава. Симптомы обычно обостряются при действиях над головой. Изначально боль возникает только при нагрузке, но со временем может появляться и в покое.
Характерные жалобы пациентов:
- усиление боли при подъеме руки;
- дискомфорт и боль после повторяющихся движений в плечевом суставе, особенно выше уровня плеча [19];
- слабость при активном отведении и сгибании плечевого сустава, особенно при сопротивлении, толчках и движениях над головой;
- нарушения сна из-за боли, особенно при лежании на поражённой стороне;
- затруднения при выполнении повседневных движений: расчёсывании волос, надевании одежды, вытягивании руки;
- ограниченная активная и пассивная амплитуда движений;
- возможный анамнез травмы плечевого сустава;
- местное тепло и пальпируемое уплотнение в передней области плечевого сустава;
- болезненная дуга между 70° и 120° отведения.
Нередко тендинопатия надостной мышцы сочетается с передней нестабильностью плечевого сустава, что приводит к компенсаторному напряжению и стеснению задней капсулы. Типичными клиническими проявлениями являются боль, воспаление, снижение объёма движений, мышечной силы и функциональной активности [5].
Диагностика тендинопатии надостной мышцы
Диагностика тендинопатии надостной мышцы включает в себя комплексный подход, основанный на анамнезе, физикальном осмотре, функциональных тестах и, при необходимости, инструментальных методах визуализации.
Анамнез
В анамнезе может отмечаться отсроченное возникновение боли, особенно при кальцификации, спровоцированной травмой — симптомы часто появляются спустя несколько часов. Важны сведения о повторяющихся нагрузках, особенно движениях над головой, а также наличии сопутствующих заболеваний (например, диабета).
Физикальное обследование
Физикальное обследование начинается с:
- оценки температуры, наличия гематом, отека, локальных признаков воспаления;
- пальпации прикрепления сухожилия надостной мышцы в области большой бугристости плечевой кости;
- сравнительной оценки объема активных и пассивных движений;
- осмотра на предмет асимметрии, атрофии дельтовидной и надостной мышц;
- пальпации болезненности под акромионом и в месте прикрепления сухожилия.
Также следует исключить другие причины боли, осматривая шею, грудную клетку и лопатку.
Клинические тесты
Ключевые клинические тесты:
- болезненная дуга (боль между 70°-120° отведения);
- тест Нира (воспроизводит импинджмент);
- тест Хоукина (провоцирует импинджмент);
- тест Джоба ("пустая банка") – проверка функции надостной мышцы;
- тест падающей руки – указывает на разрыв надостной мышцы;
- тест на импинджмент.
Визуализация
Хотя клинический диагноз является первостепенным, инструментальные методы играют важную роль в уточнении диагноза:
- рентгенография помогает выявить кальцификаты, остеофиты, снижение субакромиального пространтсва;
- УЗИ – визуализация утолщения сухожилия, наличия субакромиального бурсита, динамическое исследование при отведении (в положении Crass или модифицированном Crass);
- МРТ показывает степень дегенерации, признаки частичного или полного разрыва (повышение сигнала, утолщение, нарушения целостности структуры).
Дифференциальная диагностика
Важно исключить другие патологии, вызывающие боль в плече:
- разрывы ротаторной манжеты;
- подострый субакромиальный импинджмент-синдром;
- адгезивный капсулит;
- кальцифицирующий бурсит;
- нестабильность плечевого сустава;
- радикулопатия шейного отдела;
- дискогенные боли;
- травмы шейного отдела;
- травмы плечевого сплетения;
- септический артрит;
- остеомиелит;
- подагра;
- ревматоидный артрит;
- триггерные точки в надостной, трапециевидной или подлопаточной мышцах;
- ушибы, вывихи, переломы ключицы или головки плечевой кости;
- опухоли и метастазы.
Этот комплексный подход обеспечивает точную диагностику и позволяет дифференцировать тендинопатию надостной мышцы от других патологий плечевого сустава.
Методы лечения тендинопатии надостной мышцы
Методы лечения тендинопатии надостной мышцы зависят от причинных факторов и выраженности клинической картины. На ранних этапах предпочтение отдается консервативному подходу, однако при отсутствии улучшений может рассматриваться хирургическое вмешательство.
Консервативное лечение
Основной подход на начальном этапе включает:
- реабилитацию — ключевой компонент лечения, направленный на снижение боли, восстановление функции и устранение биомеханических дисфункций;
- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — назначаются при отсутствии противопоказаний, особенно при легкой или умеренной симптоматике. Рекомендуется кратковременное применение (7-14 дней), так как доказательства эффективности при длительном применении ограничены [39];
- покой и прикладывание холода — особенно в острой фазе для снижения воспаления;
- субакромиальные инъекции кортикостероидов — применяются при умеренных и выраженных болевых симптомах, особенно при недостаточной эффективности НПВП и реабилитации. Используются как дополнение, а не альтернатива реабилитации [37].
Хирургическое лечение
Показания к хирургии:
- персистирующая боль и снижение функции, несмотря на 3-6 месяцев адекватной консервативной терапии [38];
- наличие признаков разрыва у молодых активных пациентов;
- кальцифицирующая тендинопатия, не поддающаяся консервативному лечению.
Хирургические методы:
- субакромиальная декомпрессия — увеличение субакромиального пространства для уменьшения компрессии сухожилия;
- акромиопластика — удаление нижнего края акромиона или остеофитов для снижения трения о сухожилие;
- резекция субакромиальной бурсы — при выраженном воспалении и бурсите;
- удаление кальцинатов — при кальцифицирующей форме;
- диссекция корако-акромиальной связки — применяется для увеличения пространства, но может требовать последующей стабилизации посредством укрепления мышц вращательной манжеты [5];
- артроскопический или открытый доступ в зависимости от клинической ситуации и предпочтений хирурга.
После хирургического вмешательства:
- восстановление занимает до 4 месяцев;
- реабилитация включает постепенное увеличение амплитуды движений, восстановление силы и функциональной активности;
- цели: устранение боли, восстановление объема движений и силы, предотвращение рецидива симптомов [40].
Таким образом, лечение тендинопатии надостной мышцы требует индивидуального подхода, основанного на выраженности симптомов, причинах возникновения и реакции на терапию. Консервативное ведение является стандартом первой линии, а хирургия рассматривается как вариант при стойкой симптоматике.
Реабилитация при тендинопатии надостной мышцы
Реабилитация при тендинопатии надостной мышцы должна быть поэтапной и адаптированной к фазе течения состояния, функциональным ограничениям и индивидуальным особенностям пациента. Основной акцент делается на восстановлении без перегрузки сухожилия, снижении болевого синдрома, нормализации биомеханики плечевого пояса и постепенном укреплении соответствующих мышечных групп.
Неотъемлемая часть успешной реабилитации:
- информирование о патогенезе и целях терапии;
- контроль за техникой упражнений и нагрузками;
- обучение самостоятельной разминке, домашним упражнениям и стратегии предотвращения рецидива.
Острая фаза (начальная)
Цели:
- облегчение боли и воспаления;
- профилактика атрофии мышц и вторичных ограничений;
- восстановление артрокинематики.
Методы:
- покой и ограничение провоцирующих движений;
- криотерапия, УЗ-терапия, ЧЭНС, миостимуляция;
- иммобилизация (по показаниям);
- изометрические упражнения для дельтовидной, ротаторной манжеты и стабилизаторов лопатки;
- обучение эргономике и избеганию неблагоприятных положений.
Домашняя программа:
- маятниковые упражнения;
- легкая пассивная амплитуда движений;
- криотерапия после нагрузки.
Подострая фаза (восстановительная)
Цели:
- восстановление подвижности;
- постепенное восстановление силы;
- улучшение двигательных паттернов.
Методы:
- активно-пассивные упражнения: с палкой или с поддержкой;
- суставные мобилизации (нижнее, переднее и заднее скольжение);
- массаж и мобилизация мягких тканей;
- начало активных и активных с сопротивлением упражнений;
- начало укрепления ротаторной манжеты и лопаточной мускулатуры.
Целевые упражнения:
- наружная ротация с гантелью (в положении лежа);
- горизонтальное отведение (в положении лежа);
- подъем руки в плоскости лопатки;
- наружная ротация, горизонтальное отведение, сгибание, разгибание (с сопротивлением эластичной ленты);
- укрепление стабилизаторов лопатки (протракция, ретракция).
Особенности:
- эксцентрические упражнения предпочтительнее концентрических [42];
- упражнения на растяжку (по 3 повторения по 30 сек);
- PNF-паттерны для улучшения контроля и стабильности.
Поздняя фаза (функциональное восстановление)
Цели:
- восстановление полной функциональной активности;
- подготовка к специфической нагрузке (спорт, профессиональная деятельность);
- профилактика рецидивов.
Методы:
- интенсивное укрепление всех мышц плечевого пояса;
- упражнения на баланс и проприоцепцию;
- спортивно-имитирующие движения;
- плиометрические упражнения;
- возвращение к профессиональной или спортивной деятельности.
Дополнительные методы:
- ударно-волновая терапия: эффективна при некальцифицирующей форме [27];
- интенсивный УЗ: способствует резорбции кальция при кальцифицирующем типе, но требует частых сеансов [44];
- гипертермия и ЧЭНС: как часть симптоматической терапии.
Таким образом, реабилитация при тендинопатии надостной мышцы требует мультидисциплинарного и индивидуализированного подхода с акцентом на поэтапность, восстановление двигательных паттернов и адекватную нагрузку на ткани.
Упражнения при тендинопатии надостной мышцы
Упражнения при тендинопатии надостной мышцы включены в комплекс упражнений для плечевого сустава.
Заключение
Тендинопатия надостной мышцы — одна из наиболее частых причин боли в плечевом суставе, особенно у спортсменов, выполняющих повторяющиеся движения над головой (волейбол, теннис, гандбол и др.). Основным патомеханизмом считается импинджмент-синдром, при котором сухожилие надостной мышцы ущемляется между акромионом и головкой плечевой кости.
Клинически состояние проявляется болью, снижением силы, ограничением подвижности и функциональных возможностей плечевого сустава. Эти симптомы значительно влияют на качество жизни и работоспособность пациента.
Реабилитация остаётся основой лечения и должна включать:
- восстановление объёма движений;
- целенаправленное укрепление ротаторной манжеты и стабилизаторов лопатки;
- нормализацию двигательных паттернов.
Физические методы (ультразвук, криотерапия, гипертермия, ЧЭНС, УВТ) обладают вспомогательным эффектом и могут применяться как часть комплексной программы реабилитации. Однако они не заменяют активные методы восстановления, которые являются ключевыми для устойчивого результата.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача
