Плечелопаточный ритм представляет собой кинематическое взаимодействие между лопаткой и плечевой костью, впервые описанное в 1930-х годах. Это взаимодействие играет ключевую роль в обеспечении полной и функциональной амплитуды движений в плечевом суставе [1, 2].
Нарушение нормального положения лопатки относительно плечевой кости приводит к изменению плечелопаточного ритма — состоянию, известному как дискинезия лопатки. Изменения в ритме или согласованности движений между этими структурами могут ограничивать подвижность и вызывать болевой синдром.
Способность координировать движения лопатки и плечевой кости имеет важное клиническое значение при оценке и лечении:
- спортсменов, вовлечённых в виды спорта с активным использованием верхних конечностей (например, метания, плавание, верховая езда) [1];
- лиц с повторяющимися нагрузками на плечевой пояс.
Различные исследования, посвящённые биомеханике плечевого сустава, стремятся не только оценить корректность его функции, но и объяснить сложные взаимодействия между всеми компонентами, участвующими в позиционировании верхней конечности в пространстве [3].
Биомеханика плечелопаточного ритма
Функциональный подъем руки обеспечивается скоординированным взаимодействием четырёх сочленений плечевого пояса: грудино-ключичного, акромиально-ключичного, лопаточно-грудного и плечевого суставов. Хотя каждое из них движется с разной скоростью и в разных фазах, их движения непрерывны и взаимосвязаны.
Плечелопаточный ритм отражает соотношение и временную координацию движений между плечевым суставом и лопаткой при подъеме руки:
- В начальной фазе до 30° подъема движение происхожит преимущественно за счет плечевого сустава, в то время как движение лопатки минимальное и нерегулярное.
- После 30° подъема плечевой и лопаточно-грудной суставы начинают двигаться согласованно в соотношении 2:1, где на каждые 3° общего движения 2° приходится на плечевой сустав и 1° — на лопатку.
Пальпация положения нижнего угла и позвоночного края лопатки позволяет визуализировать ритм во время активного подъема руки.
Функциональное значение плечелопаточного ритма:
- Ротация лопатки вверх предотвращает избыточное укорочение мышц плечевого сустава и поддерживает их силовые возможности на протяжении всей амплитуды движения[10].
- Синхронное движение лопатки и плечевой кости уменьшает риск конфликта между акромионом и головкой плечевой кости [11][12].
Возрастные и индивидуальные отличия:
- У детей среднее соотношение ритма в лопаточной плоскости — 1,3:1, у взрослых — 2,4:1 [5].
- Во время опускания руки дети демонстрируют более высокий ритм, чем взрослые [1], а также большую ротацию лопатки вверх при движении от 25° до 125° [5].
Соотношение плечелопаточного ритма меняется в зависимости от амплитуды движения, направления движения и индивидуальных особенностей. Это подчеркивает, что ритм — динамическое и адаптивное явление, а не фиксированное число [13].
Кинематика лопатки также варьирует в зависимости от индекса массы тела (ИМТ). У лиц с повышенным ИМТ во время подъема руки отмечается увеличенная ротация лопатки вверх [6], что может быть компенсаторным механизмом при ограничениях подвижности или сниженной эффективности плечевого сустава.
Нарушения плечелопаточного ритма
Дискинезия лопатки — распространённое явление при патологиях плечевого сустава. По данным исследований, она встречается у 68-100% пациентов с травмами плечевого сустава, включая:
- нестабильность плечевого сустава;
- разрывы суставной губы;
- патологии и повреждения ротаторной манжеты [8].
У пациентов с разрывами ротаторной манжеты наблюдается существенно увеличенная ротация лопатки вверх как в сагиттальной плоскости, так и в плоскости лопатки по сравнению с контрольной группой. Подобное усиленное участие лопатки также может отмечаться при адгезивном капсулите и способствует увеличению коэффициента плечелопаточного ритма, компенсируя ограничение подвижности плечевого сустава [9].
У спортсменов, совершающих бросковые движения над головой, выявлены небольшие различия в положении лопатки в покое и в её движениях между доминантной и недоминантной сторонами [4][5]. У скалолазов также отмечаются асимметрии в ротации лопатки вверх и в характеристиках плечелопаточного ритма между правой и левой сторонами. Однако эти особенности, как правило, не считаются патологией, а рассматриваются как функциональная адаптация к специфике тренировок и высокой нагрузке [9].
Клиническая картина
Плечелопаточный ритм служит надёжным показателем для оценки функционального состояния мышц и координированного движения плечевого пояса [7]. В норме движение лопатки при подъёме руки формирует трёхмерный кинематический паттерн, включающий:
- ротацию лопатки вверх;
- задний наклон;
- ротацию внутрь или наружу, которая зависит от плоскости движения и угла подъема [1][2].
Нарушение одного или нескольких из этих компонентов приводит к дисфункции плечелопаточного ритма, при которой изменяется пространственное соотношение между лопаткой и плечевой костью. Это может проявляться в виде:
- ограниченного или компенсаторного движения лопатки;
- нарушенной координации между суставами;
- функционального дефицита плечевого пояса при движении верхней конечности.
Такие изменения нередко лежат в основе клинических симптомов и способствуют развитию болевого синдрома, перегрузки мышц и вторичных нарушений биомеханики плечевого сустава.
Оценка плечелопаточного ритма
Плечелопаточный ритм обычно оценивается во время постурального и функционального обследования плечевого пояса.
Возможные методы оценки:
- Инклинометр. Измеряет углы ротации лопатки вверх по отношению к горизонтали. Простой в применении, даёт достоверную оценку [2][6][7].
- Линейная оценка с помощью ленты. Сравнение нижнего угла лопатки с остистыми отростками. Несмотря на субъективность, метод признан качественным [1][15].
- Тест на латеральное скольжение лопатки:
- три положения руки: в нейтральном (0°), на подвздошном гребне, при 90° отведении и ротации внутрь;
- измерение расстояния от нижнего угла лопатки до остистого отростка. Средняя асимметрия более 1,5 см считается патологической [6].
- Тест на дискинезию лопатки:
- пациент выполняет сгибание и отведение плечевого сустава с отягощением;
- оцениваются признаки крыловидности и нарушения ритма [5][9].
При обследовании важно уделить внимание следующим признакам:
- укорочение малой грудной мышцы и короткой головки бицепса (вызывает передний наклон и протракцию лопатки через тягу от клювовидного отростка);
- дефицит внутренней ротации плечевого сустава;
- снижение активации передней зубчатой мышцы (приводит к уменьшению заднего наклона и ротации лопатки вверх) [6][8];
- нарушение баланса между верхней и нижней порциями трапециевидной мышцы, особенно задержка активации нижней порции (изменяет движение лопатки и способствует дискинезии).
Такие изменения в движении лопатки могут:
- снижать субакромиальное пространство [2][7];
- усиливать симптомы импинджмента;
- снижать силу ротаторной манжеты [14];
- повышать нагрузку на передние связки плечевого сустава [15].
Дисфункция стабилизаторов лопатки напрямую влияет на стабильность плечевого сустава и может способствовать развитию субакромиального импинджмента, патологии ротаторной манжеты и нестабильности плечевого сустава [1][2][14][15].
Хотя строгого дифференциального диагноза для нарушений плечелопаточного ритма не существует, многочисленные состояния могут вызывать дискинезию лопатки [4]:
- гиперкифоз грудного отдела позвоночника;
- переломы ключицы;
- нестабильность акромиально-ключичного сустава высокой степени;
- остеоартроз акромиально-ключичного сустава;
- нестабильность плечевого сустава;
- радикулопатия шейного отдела;
- поражение длинного грудного или добавочного нерва.
Методы восстановления плечелопаточного ритма
Восстановление оптимального плечелопаточного ритма требует устранения всех факторов, вызвавших дискинезию лопатки, и восстановления баланса мышечных сил, обеспечивающих контроль положения и движения лопатки [7].
Перед началом реабилитации важно определить конкретную причину нарушения. Например, крыловидная лопатка может быть обусловлена слабостью передней зубчатой мышцы или дисфункцией трапециевидной мышцы. Нарушения как положения лопатки, так и её подвижности могут вести к изменению ритма, включая укорочение следующих структур [2]:
- малая грудная мышца;
- широчайшая мышца спины;
- мышца, поднимающая лопатку;
- задняя капсула плечевого сустава;
- а также несогласованность в работе между малой грудной мышцей, трапециевидной мышцей и ротаторной манжетой.
Удлинение укороченных мышц и других структур проводится посредством:
- пассивной и активной растяжки;
- мобилизации ограниченных сегментов;
- программы самостоятельных домашних упражнений, направленных на поддержание достигнутого объема движений [1].
Следует избегать манипуляций в среднегрудном отделе в положении сидя, так как они не оказывают влияния на кинематику лопатки и плечелопаточный ритм при сгибании плечевого сустава [15].
Восстановление координации между мышцами проводится поэтапно:
- Фаза 1: активация и обучение
- обучение минимальным по амплитуде, контролируемым сокращениям целевых мышц;
- использование тактильной обратной связи и/или визуального наблюдения;
- акцент на выполнение в различных положениях тела и в быту.
- Фаза 2: автоматизация
- переход к стабилизационным упражнениям;
- предпочтение отдается функциональным движениям, а не изолированной нагрузке;
- упражнения включают как статические, так и динамические компоненты [1].
Рекомендуемые упражнения:
- отжимания с отведением лопаток;
- нижняя тяга;
- горизонтальное отведение;
- имитация ударов (активация передней зубчатой мышцы);
- динамическое объятие [1].
Важно избегать классических упражнений на спину, поскольку задача лопаточных мышц — стабилизировать лопатку, а не опору под телом.
Тренировка должна проводиться в функциональных паттернах, имитирующих специфическую спортивную или бытовую деятельность. Это обеспечивает максимальную активацию стабилизаторов лопатки [6]. Особое внимание следует уделить:
- эксцентрической фазе, где чаще всего наблюдаются нарушения;
- развитию выносливости с учётом возможного мышечного утомления при высоком числе повторений [14].
Учитывая влияние грудного отдела на функцию плечевого пояса, при наличии гиперкифоза важно проводить:
- активную мобилизацию через упражнения на разгибание грудного отдела;
- пассивную мобилизацию при необходимости [15].
Таким образом, реабилитация включает в себя комплексную программу, направленную на восстановление подвижности, улучшение двигательного контроля, стабилизацию и адаптацию к функциональной активности с учетом индивидуальных особенностей пациента.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача
