Адгезивный капсулит

Адгезивный капсулит — это воспалительное заболевание плечевого сустава, проявляющееся прогрессирующим болевым синдромом и ограничением как активных, так и пассивных движений, преимущественно наружной ротации, с последующим постепенным (полным или почти полным) восстановлением функции сустава в течение времени.

Альтернативные названия:

• синдром замороженного плеча;
• плечелопаточный периартрит.

Патологический процесс сопровождается фиброзом капсулы плечевого сустава, что приводит к скованности и стойкому ограничению движений. Ранняя диагностика затруднена из-за схожести клинической картины с другими заболеваниями плечевого сустава, особенно на начальных этапах развития [1].

Причины возникновения

Причина возникновения адгезивного капсулита до конца не выяснена. Считается, что патогенез заболевания является сложным и многофакторным, включающим как внутренние (генетические, метаболические), так и внешние (механические, воспалительные) компоненты [3].

Одной из признанных гипотез является наличие воспалительного процесса в области подмышечной складки капсулы плечевого сустава, который приводит к формированию спаек и фиброзу синовиальной оболочки. Это в свою очередь вызывает выраженную скованность и ограничение подвижности.

Классификация адгезивного капсулита:

• Первичный (идиопатический) адгезивный капсулит. Возникает без установленных причин, нередко развивается спонтанно.
• Вторичный адгезивный капсулит. Развивается на фоне известных причин, факторов риска или после хирургических вмешательств. Подразделяется на три подкатегории:

1. системные причины — сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, метаболические нарушения;
2. внешние причины — перенесённый инсульт, ишемическая болезнь сердца, патологии шейного отдела позвоночника, болезнь Паркинсона, переломы плечевой кости;
3. внутрисуставные причины — повреждение ротаторной манжеты, тендинопатия длинной головки бицепса, кальцифицирующий тендинит, остеоартроз акромиально-ключичного сустава [4][5].

После травм и операций возможно изменение двигательных паттернов и снижение контроля над движением, что способствует уменьшению объема движений и прогрессирующей контрактуре плечевого сустава.

Патофизиология

Патологический процесс при адгезивном капсулите преимущественно затрагивает:

• передне-верхнюю часть капсулы плечевого сустава;
• подмышечную складку;
• клювовидно‑плечевую связку.

Ключевые изменения включают:

• уплотнение передней капсулы и умеренный синовит, без наличия выраженных спаек на ранних стадиях заболевания [1][10];
• контрактуру частей ротаторной манжеты, которая значимо ограничивает объём движений, особенно наружной ротации [5].

Существует дискуссия о природе заболевания: одни ученый рассматривают адгезивный капсулит как воспалительное состояние, другие как фиброзирующий процесс или форму алгонейродистрофии.

Наиболее распространённая концепция включает:

• воспаление синовиальной оболочки, за которым следует фиброз и утолщение суставной капсулы;
• отложение коллагена I и III типов, что сопровождается укорочением и ригидностью тканей [1].

Имеются данные о:

• повышенных уровнях цитокинов в сыворотке крови, участвующих в регенерации и ремоделировании тканей в условиях воспаления;
• вовлечении цитокинов в механизмы хронического воспаления и фиброза при как первичном, так и некоторых формах вторичного адгезивного капсулита.

Также предполагается, что дисбаланс между усиленным фиброзом и нарушением нормального ремоделирования коллагена ведёт к утолщению капсулы и нарушению её эластичности, что определяет выраженность контрактуры [5].

Анатомические особенности адгезивного капсулита:

• Объём суставной полости снижается с 15-35 см³ до 5-6 см³.
• Изменения в капсуле аналогичны контрактуре Дюпюитрена.
• Сухожилия мышц ротаторной манжеты прикреплены к капсуле, поэтому их динамическая активность влияет на натяжение капсулы и стабилизацию сустава.
• Нейроваскулярные изменения в капсуле могут усиливаться в условиях воспалительной реакции, что также участвует в патогенезе заболевания.

Эти структурные и функциональные нарушения лежат в основе стойкой ограниченности движений и боли, характерных для адгезивного капсулита.

Клиническая картина

Пациенты с адгезивным капсулитом обычно сообщают о постепенном, скрытом начале симптомов, с нарастающей болью в плечевом суставе и прогрессирующим ограничением как активных, так и пассивных движений [5][7]. Особенно характерно снижение наружной ротации.

Частые жалобы включают:

• боль в покое и при движении;
• ограничения при самообслуживании;
• затруднения при выполнении движений над головой;
• проблемы с одеванием, особенно застёгиванием сзади [13][9].

Хотя адгезивный капсулит считается самоограничивающимся, разрешение симптомов может занять от 6 месяцев до 11 лет, и у части пациентов симптомы никогда не исчезают полностью [13][5][14][15][6][7][16][17][9].

Заболевание обычно протекает через три клинические фазы [1][9][15][13][4]:

1. Острая (замораживающая/болезненная) фаза. Постепенное усиление боли, особенно в покое и ночью. Боль при активных движениях. Длительность: 2-9 месяцев.
2. Фаза адгезии (заморозки/сковывания). Боль уменьшается, но прогрессирует ограничение подвижности. Боль возникает преимущественно в крайних положениях. Длительность: от 4 до 12 месяцев.
3. Фаза разрешения (оттаивания). Постепенное улучшение подвижности. Длительность: от 5 до 24 месяцев

Однако у 40% пациентов могут сохраняться симптомы и ограничения более 3 лет, а у 15% — хроническая боль и нетрудоспособность.

Пациентов с адгезивным капсулитом часто беспокоят нарушения сна. Сон нарушается на ранних и промежуточных стадиях заболевания. Бессонница, боль и депрессия часто взаимосвязаны, влияя друг на друга.

Диагностика адгезивного капсулита

Субъективное обследование

Первичный этап диагностики включает тщательное выяснение анамнеза пациента. Это помогает исключить системные патологии и «красные флаги». Важно уточнить:

• механизм возникновения боли и прогрессирования симптомов;
• характеристику боли: выраженная ночная боль, болезненность при резких или неосторожных движениях, дискомфорт при лежании на поражённом плече, лёгкое усиление боли при активной нагрузке;
• нарушение функциональных действий: ограничение движений над головой (например, развешивание одежды), сбоку (например, пристёгивание ремня), трудности с гигиеной, одеванием, расчёсыванием волос.

Часто пациенты перегружают мышцы шеи, компенсируя дефицит движений в плечевом суставе [11].

Объективное обследование

• Осмотр. Может наблюдаться крыловидная лопатка со стороны поражения, особенно в задней и/или боковой проекции [14].
• Неврологическое обследование. Необходимо исключить цервикогенные и неврологические причины. Проводится тестирование дерматомов, миотомов, рефлексов и полный осмотр верхней четверти [5].
• Оценка амплитуды движений. Выполняется оценка активных и пассивных движений шейного отдела, плечевого сустава, грудной клетки, а также подвижности рёбер. Основные ограничения при адгезивном капсулите включают сгибание, отведение, наружную и внутреннюю ротацию [18].

Наиболее выраженное ограничение приходится на наружную ротацию, далее следует отведение, в меньшей степени — внутренняя ротация. Этот капсульный паттерн типичен для поражения всей суставной капсулы [19][21].

• По данным Сайриакса, характерный капсульный паттерн для плечевого сустава: ограничение наружной ротации > отведения > внутренней ротации. Отклонения от этой схемы могут свидетельствовать о внесуставной патологии. Хотя в литературе были споры относительно его существования, данная схема остаётся полезной при клиническом обследовании.
• Мышечное тестирование. Проводится тестирование сопротивлению при наружной и внутренней ротации, отведении в положении сидя. У пациентов с адгезивным капсулитом часто выявляется слабость по сравнению с контралатеральной стороной [5]. Важно учитывать стадию заболевания, чтобы не усугубить симптоматику.
• Проприоцепция и неврологическая гипотеза. Плотная капсула активирует механорецепторы и может нарушать проприоцепцию, усиливая компенсаторную активность ротаторной манжеты и мышц-стабилизаторов. Это может сформировать порочный круг, поддерживающий жесткость капсулы и боль. Подозревается, что у адгезивного капсулита есть выраженный неврологический компонент.

Функциональные тесты:

• Рука к шее (сгибание + отведение + наружная ротация) — имитирует расчёсывание, надевание ожерелья.
• Рука к лопатке (разгибание + приведение + внутренняя ротация) — застёгивание бюстгальтера, надевание куртки.
• Рука к противоположной лопатке (сгибание + горизонтальное приведение) — тест «шарф».

Надёжность этих тестов высока, хотя прямая связь с реальной повседневной функцией пока не доказана [25].

Единого «золотого стандарта» или специфичного теста на адгезивный капсулит не существует [4].

Дифференциальная диагностика

Следует исключить:

• остеоартроз плечевого сустава (ограничения чаще в сгибании, пассивные движения могут быть сохранены, рентген подтвердит изменения);
• патологии акромиально-ключичного сустава (боль при приведении руки через тело);
• бурсит плечевого сустава (схож с ранней стадией адгезивного касулита, но объём движений чаще больше);
• синдром Персонейджа-Тернера (острое начало, быстрое уменьшение боли, последующая мышечная слабость);
• патологии ротаторной манжеты (отсутствие капсульного паттерна, возможны положительные тесты на силу);
• задний вывих плечевого сустава (травматическое событие в анамнезе);
• активное мышечное напряжение (при анестезии объём движений может резко увеличиваться, указывая на участие двигательного контроля, а не контрактуры) [33].

Методы лечения адгезивного капсулита

Хотя адгезивный капсулит считается самоограничивающимся состоянием, клиническое восстановление может занять до 2-3 лет, а у ряда пациентов не происходит полного возврата к нормальной функции плечевого сустава [16]. В связи с этим отказ от активного вмешательства в пользу выжидательной тактики не рекомендуется.

Основная цель лечения — устранение боли, восстановление объема движений и улучшение функционального состояния. Применяются различные методы, направленные на уменьшение воспаления и синовита, а также коррекцию капсулярных контрактур: медикаментозная терапия, инъекции кортикостероидов, мануальные методы, манипуляции под анестезией и хирургическое вмешательство.

Несмотря на положительные результаты многих подходов по сравнению с отсутствием терапии, универсального протокола пока не существует. Предпочтение отдается реабилитации в сочетании с противовоспалительной терапией [17], хотя эти методы не всегда превосходят альтернативные варианты [5].

Инъекции кортикостероидов

Инъекции кортикостероидов широко применяются на ранней стадии заболевания для подавления воспаления, играющего ключевую роль в патогенезе [31]. Их основная цель — уменьшение синовита и болевого синдрома [5][6], что может предупредить развитие фиброза и спаек [6][1]. Наибольшая эффективность достигается в начальной (болевой и «замораживающей») фазе, тогда как в более поздние периоды фиброзные изменения становятся преобладающими [17][16][1][35].

Дополнительным эффектом инъекции является местная анестезия, улучшающая контроль движений в плечевом суставе. Исследования показывают, что инъекции кортикостероидов обеспечивают выраженное краткосрочное облегчение боли в течение 4-6 недель, но уже к 12-й неделе разница с реабилитацией нивелируется [17][6][5][16][35][36]. Важное значение имеет своевременность введения, доза препарата и стадия заболевания [16][1]. Наибольшая польза достигается при раннем применении. Противопоказания: инфекции, коагулопатии, декомпенсированный диабет [16].

Общий уровень эффективности инъекций оценивается в 44-80% [17], особенно у пациентов с выраженной болью в начальной фазе [6][5]. Однако эффект может быть краткосрочным и должен сочетаться с реабилитацией [6][16].

Варианты инъекций:

• субакромиальная;
• внутрисуставная.

Исследование Cho и соавт. [37] показало, что их комбинация приводит к более выраженному увеличению объема движений.

Рекомендации:

• Применять инъекции для снятия боли и улучшения функции на ранних стадиях [5][1].
• Если в течение 3-6 недель реабилитация не приносит улучшений, следует рассмотреть возможность инъекции [5].

Манипуляция под анестезией

Метод включает пассивное перемещение плечевой кости под анестезией во всех физиологических направлениях (сгибание, отведение, ротации) с целью разрыва контрактур капсулы. Используется блокада плечевого сплетения для полной мышечной релаксации [5]. Современные подходы избегают длинных рычагов в пользу коротких, что снижает риск осложнений [5][8]. Показатели успеха колеблются от 75% до 100% [5], но метод применяется как крайняя мера, если симптомы сохраняются после 6 месяцев адекватной терапии [1][5][17][35].

Осложнения:

• вывихи, переломы;
• повреждение нервов;
• разрывы ротаторной манжеты;
• гемартроз;
• повреждения суставной губы [1][5][17][35].

После процедуры рекомендуется:

• немедленно начинать активные упражнения каждые 2 часа;
• холодовые аппликации по 20 минут каждые 2 часа;
• учесть индивидуальные особенности нарушений [5][8].

Противопоказания:

• переломы и вывихи в анамнезе;
• умеренная костная недостаточность;
• невозможность соблюдения реабилитационного режима [5].

Трансляционная мобилизация под анестезией

Альтернативой манипуляции под анестезией является использование техник скольжения с низкоамплитудным натяжением. Проводятся 2-3 серии мобилизаций в разных направлениях (вперед, назад, вниз), а при отсутствии эффекта — высокоскоростная манипуляция с низкой амплитудой [5][8]. Метод безопасен и эффективен у пациентов, не ответивших на консервативную терапию, но требует дополнительного подтверждения [5].

Артроскопический релиз капсулы

Наиболее эффективный метод у пациентов, не отреагировавших на консервативное лечение в течение 6 месяцев и более. Цель — удалить утолщенную, воспалённую капсулу и восстановить движение [17][1]. Метод популярен за счёт возможности точечного воздействия и меньшего риска, чем у манипуляций под анестезией [5][1]. Наиболее часто проводят релиз клювовидно-плечевой связки и капсулы вблизи ротаторной манжеты [5].

Рекомендации:

• показано при отсутствии эффекта от терапии в течение 6 месяцев и более;
• предпочтительно у диабетиков и послеоперационных пациентов;
• позволяет избежать осложнений манипуляций под анестезией.

Послеоперационные особенности:

• возможны неврологические осложнения из-за близости нервов к порталам;
• восстановление движений может быть резким и вызывать раздражение нервов;
• следует отслеживать подвижность шейного отдела.

Другие методы лечения

• НПВП традиционно используются, но не имеют убедительной доказательной базы [1][35].
• Пероральные кортикостероиды могут дать краткосрочное улучшение, но из-за системных побочных эффектов не рекомендуются как стандарт [1][35][38].
• Гидродилатация: инъекция объема жидкости (с кортикостероидом, анестетиком и контрастом) в сустав под давлением с целью растянуть или разорвать капсулу [17]. Кокрейновский обзор 2008 года показал только умеренные доказательства краткосрочной пользы до 3 месяцев [41].
• Блокада надлопаточного нерва может временно прерывать болевые импульсы и снижать чувствительность, улучшая функцию [35]. Механизм остаётся неясным, необходимы исследования высокого уровня.

Реабилитация при адгезивном капсулите

Несмотря на разнообразие доступных вмешательств, окончательная стратегия лечения адгезивного капсулита до сих пор остаётся предметом дискуссий. Тем не менее, участие пациента в индивидуальной программе реабилитации считается ключевым компонентом восстановления [11].

Согласно мета-анализу, методы проприоцептивной нейромышечной фасилитации (PNF) демонстрируют высокую эффективность в снижении болевого синдрома, увеличении амплитуды движений и улучшении функционального состояния [26].

Обучение пациента позволяет снизить уровень тревожности и повысить приверженность лечению. Пациенту важно объяснить, что хотя восстановление полного объёма движений не всегда возможно, заболевание, как правило, имеет благоприятный прогноз с постепенным уменьшением симптомов.

Назначение индивидуальной, доступной для выполнения домашней программы упражнений также критично, поскольку ежедневная физическая активность напрямую влияет на клиническую динамику [5].

Фаза замораживания

Цели:

• обезболивание;
• исключение других причин боли;
• минимизация провокации симптомов.

Методы:

• щадящая мобилизация сустава;
• миорелаксация;
• кинезиотейпирование;
• иглорефлексотерапия;
• применение ЧЭНС для уменьшения боли и увеличения объёма движений;
• тепловые процедуры (влажное тепло в сочетании с растяжкой) [5];
• комбинированное использование горячих и холодных компрессов [6].

Jewell и соавт. указывают на низкую эффективность ультразвука, массажа, ионофореза и фонофореза [13], а Green и соавт. не нашли убедительных доказательств эффективности ультразвука при патологиях плечевого сустава [28].

Упражнения:

• маятниковые движения;
• пассивный подъём руки в положении лёжа;
• пассивная наружная ротация в плоскости лопатки (около 40°);
• активные движения с поддержкой: разгибание, горизонтальное приведение, внутренняя ротация;
• лёгкие растяжки (1-5 секунд, 2-3 раза в день).

Позиционная растяжка клювовидно-плечевой связки может использоваться с низкой нагрузкой и длительным удержанием [29]

Реабилитация может сочетаться с инъекциями кортикостероидов для улучшения подвижности. После возвращения движений к 90% от нормы рекомендованы изометрические упражнения, растяжки во всех плоскостях, стабилизация лопатки, прогрессивное укрепление с отягощением [6].

Фаза ограничения движений

Цели:

• восстановление объема движений;
• предотвращение избыточной нагрузки;
• поддержание безболезненности терапии.

Методы:

• мобилизация с движением;
• растяжка в нескольких направлениях;
• специфические миофасциальные техники;
• упражнения на восстановление амплитуды движений и силы.

Griggs и соавт. показали высокую эффективность программы растяжки в четырёх направлениях с удовлетворительным результатом у 90% пациентов [17].

Мобилизация с движением более эффективна, чем простая растяжка, и лучше влияет на плечевой ритм [14]. Цель мобилизации в конечной амплитуде — растяжка капсульно-связочных структур и восстановление амплитуды, цель мобилизации с движением — восстановление безболезненного функционального движения.

Gaspar и Willis [7] отметили, что сочетание реабилитации и динамического шинирования (например, системы SDS) даёт лучшие результаты, чем изолированное применение каждого из методов.

Фаза оттаивания

Цели:

• укрепление мышц;
• поддержание достигнутого объема движений;
• оптимизация двигательного контроля.

Методы:

• увеличение продолжительности и частоты растяжек;
• мобилизации III-IV степени по Мэйтленду;
• динамическое шинирование с прогрессивным увеличением напряжения (при хорошей переносимости) [7];
• упражнения для стабилизации и двигательного контроля.

Vermeulen и соавт. применяли передние, задние, нижние скольжения и дистракцию головки плечевой кости при больших углах отведения. Статистически значимые улучшения зафиксированы через 3-12 месяцев по показателям пассивного отведения и наружной ротации по сравнению с низкостепенной мобилизацией [10].

Задние скольжения более эффективны для увеличения наружной ротации, чем передние [20]. Мобилизация в конечной амплитуде превосходит среднеамплитудную по улучшению подвижности [14].

Возникает всё больше доказательств значимости нарушения двигательного контроля и мышечной координации при адгезивном капсулите. Это требует включения лечебной физкультуры и специфических упражнений для:

• восстановления физиологического паттерна движений;
• баланса между агонистами, антагонистами и синергистами;
• адаптации мышечной активации под различные нагрузки;
• тренировки изометрической, концентрической и эксцентрической функции.

До 50% усилий в движении плечевого сустава поступает от нижних конечностей, 30% — от корпуса, 20% — от плечевого пояса. Следовательно, тренировка всей кинетической цепи играет важную роль в реабилитации.

Принципы прогрессии

Прогрессировать следует, ориентируясь на снижение боли, удовлетворённость пациента и функциональные улучшения, а не только на восстановление амплитуды. Завершение лечение возможно при стойком снижении боли и стабилизации амплитуды движений [7].

Для определения оптимального подхода к реабилитации при адгезивном капсулите необходимы дальнейшие рандомизированные исследования с высокой методологической строгостью. Стандартизация терминологии, методик и исходов является критическим шагом к созданию эффективных клинических рекомендаций [1][5][6][9][10][14][17][29].

Упражнения при адгезивном капсулите

Упражнения при адгезивном капсулите включены в комплекс упражнений для плечевого сустава.

Заключение

Согласно Кокрейновскому обзору (Green и соавт. [28]), в настоящее время существует ограниченное количество высококачественных доказательств, подтверждающих или опровергающих эффективность распространённых методов лечения адгезивного капсулита.

Также отсутствуют объективные критерии для выбора времени перехода к инвазивным методам, таким как манипуляции под анестезией или артроскопический релиз капсулы, которые обычно не рассматриваются ранее, чем через 6 месяцев безуспешной консервативной терапии.

Это, к сожалению, оставляет более 40% пациентов в состоянии длительной нетрудоспособности и хронической боли [17].

Стратегия лечения должна быть строго адаптирована к стадии заболевания, что обусловлено его предсказуемым фазовым течением [1][35]. Помимо стадии, необходимо учитывать тип капсулита (первичный или вторичный) и сопутствующие факторы. Например, при наличии диабета процесс восстановления может быть значительно пролонгирован и потребует участия мультидисциплинарной команды.

Важно также формировать у пациента реалистичные ожидания, объясняя природу заболевания, возможные ограничения терапии и потенциальную длительность симптоматики. Прозрачная коммуникация и управление ожиданиями являются ключом к эффективному восстановлению.

Выбор вмешательства должен быть строго соответствующим текущей фазе заболевания. При болевой стадии критически важно контролировать уровень боли как медикаментозными средствами (НПВП, кортикостероиды), так и немедикаментозными методами (реабилитация, улучшение качества сна). Нарушения сна, в свою очередь, могут усиливать болевой синдром и способствовать развитию депрессии, поэтому требуют отдельного внимания.

По мере перехода к фазе адгезии основной акцент следует делать на восстановление движений путём применения агрессивных растяжек, мобилизаций Мэйтленда III-IV степени, а при неэффективности рассматривать инвазивные вмешательства (манипуляция под анестезией, артроскопия) [1][5][17][35].

На сегодняшний день не существует универсального метода лечения адгезивного капсулита. Однако наиболее рациональным подходом является фазовая и индивидуализированная стратегия:

• на этапе острой боли — контроль симптомов и щадящее воздействие;
• на стадии ограничения — восстановление амплитуды движений и укрепление плечевого пояса;
• при стойкой нетрудоспособности — рассмотрение инвазивных процедур.

Ключевым принципом остаётся персонализация программы реабилитации с акцентом на качество движений, функциональную активность и общее состояние пациента, а не исключительно на величину восстановленного объёма движений.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача