Ретрокальканеальный бурсит — это воспаление бурсы, расположенной между передней поверхностью ахиллова сухожилия и задней частью пяточной кости [1][2]. Это наиболее распространённая форма пяточного бурсита.
В области прикрепления ахиллова сухожилия расположены две бурсы:
- ретрокальканеальная бурса (глубже сухожилия) — между ахилловым сухожилием и пяточной костью;
- подкожная пяточная бурса (поверхностно) — между кожей и дистальной частью ахиллова сухожилия [2].
Воспаление может затронуть одну или обе бурсы, а сам ретрокальканеальный бурсит клинически может быть трудно отличить от тендинопатии ахиллова сухожилия, поскольку оба состояния нередко сосуществуют [3][4].
Данное состояние широко распространено как среди спортсменов, так и среди общего населения. Особенно уязвимы люди, часто носящие обувь на высоком каблуке: при переходе на плоскую подошву возникает перерастяжение ахиллова сухожилия и повышенное трение, способствующее развитию воспаления [5].
Причины возникновения
Развитие ретрокальканеального бурсита может быть острым (травматическим) или хроническим (дегенеративно-нагрузочным). В первом случае воспаление возникает после прямого удара или падения на пятку, чаще всего при занятиях спортом. Во втором — из-за повторяющихся микротравм, возникающих при длительной или интенсивной нагрузке на ахиллово сухожилие и прилежащие структуры, особенно при беге или ношении неподходящей обуви.
К основным причинам относятся:
- перетренированность у бегунов и других спортсменов;
- тесная, жёсткая или неправильно подобранная обувь, создающая давление на заднюю часть пятки;
- деформация Хаглунда — костное выступление задне-верхней части пяточной кости, способствующее конфликту с ахилловым сухожилием и бурсой [2];
- изменённая ось голеностопного сустава или биомеханические нарушения ходьбы;
- хроническое механическое раздражение бурсы, особенно в положении тыльного сгибания.
Состояние может быть также связано с системными заболеваниями, такими как:
- подагра;
- ревматоидный артрит;
- серонегативные спондилоартропатии.
У пациентов с деформацией Хаглунда ретрокальканеальный бурсит часто развивается в результате импинджмента между ахилловым сухожилием и выступающим задним отделом пяточной кости при тыльном сгибании стопы [2].
Клиническая картина
Ретрокальканеальный бурсит характеризуется локализованной болью и воспалением в заднем отделе пятки. Симптоматика чаще развивается постепенно, особенно у пациентов с хронической перегрузкой ахиллова сухожилия и/или деформацией Хаглунда.
Ключевые клинические проявления включают:
- боль в задней части пятки, усиливающаяся при беге в гору или подъёме по лестнице, вставании на носки (например, при тесте на подъем на цыпочки), активности, нагружающей икроножную и камбаловидную мышцы;
- припухлость и/или локальная чувствительность в заднем отделе пятки, чаще всего — выше места прикрепления ахиллова сухожилия;
- скованность и дискомфорт при первых шагах утром или после покоя;
- в более тяжёлых случаях — затруднение при ходьбе, особенно в обуви с жёстким задником.
Важно дифференцировать ретрокальканеальный бурсит от тендинопатии ахиллова сухожилия, поскольку они могут иметь схожие симптомы, но различаются по локализации боли и тактике лечения.
Диагностика ретрокальканеального бурсита
Диагностика ретрокальканеального бурсита основывается на тщательном клиническом осмотре, анализе анамнеза и визуализационных методах, применяемых по показаниям.
Клиническое обследование
Ключевые компоненты:
- Анамнез: уточнение факторов перегрузки, изменений обуви, характера физической активности и наличия системных воспалительных заболеваний.
- Осмотр:
- выявление отёка и локальной болезненности в заднем отделе пятки;
- пальпация области ретрокальканеальной бурсы, локализация максимальной чувствительности;
- оценка наличия костного выступа (возможная деформация Хаглунда);
- оценка амплитуды движений голеностопного сустава и тугоподвижности в смежных структурах.
- Биомеханический скрининг: выявление факторов, способствующих повышенной нагрузке на ахиллово сухожилие и бурсу (например, снижение подвижности в голеностопном суставе, плоскостопие, снижение эластичности икроножных мышц) [7].
Инструментальная диагностика
- Рентгенография:
- выявление деформации Хаглунда (выпуклость задне-верхнего отдела пяточной кости);
- отсутствие нормального ретрокальканеального углубления (бурсального клина), что может указывать на воспаление;
- ограниченная чувствительность метода, особенно при отсутствии выраженных изменений костей [8][9].
- МРТ:
- может выявить воспаление бурсы и дифференцировать между ретрокальканеальной и подкожной бурсой;
- полезна при подозрении на сочетанную тендинопатию или разрыв ахиллова сухожилия, однако обычно не требуется при типичной клинической картине.
- Ультразвуковое исследование:
- может подтвердить наличие воспаления бурсы, синовиального выпота, а также патологии ахиллова сухожилия;
- удобен как быстрый и неинвазивный метод диагностики [10].
Дифференциальная диагностика
Важна дифференциация ретрокальканеального бурсита от других состояний с похожей симптоматикой:
- импинджмент заднего отдела голеностопного сустава;
- деформация Хаглунда;
- тендинопатия или тендинит ахиллова сухожилия;
- частичный разрыв ахиллова сухожилия;
- подошвенный фасциит.
Методы лечения ретрокальканеального бурсита
Лечение ретрокальканеального бурсита начинается с консервативных мер, направленных на снижение воспаления, уменьшение боли и восстановление функции. В случае неэффективности консервативной терапии возможно хирургическое вмешательство.
Консервативное лечение
Основные меры включают:
- Криотерапия:
- Прикладывание холода к задней поверхности пятки и лодыжки на 15-20 минут, несколько раз в день в остром периоде.
- Некоторые специалисты также используют контрастные ванны для стимуляции кровообращения.
- Растяжка ахиллова сухожилия:
- Цель — снижение компрессии на ретрокальканеальную бурсу.
- Растяжка удерживается 20-60 секунд. Повторяется с прямым и затем с согнутым коленом. Необходимо избегать баллистических (рывковых) движений.
- Аппаратная физиотерапия:
- Микротоковая терапия — с целью уменьшения воспаления и стимуляции регенерации тканей.
- Электротерапия, в том числе ультразвук, в хронических случаях.
- Медикаментозное лечение:
- Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
- При выраженном воспалении — инъекции кортикостероидов непосредственно в ретрокальканеальную бурсу, с осторожностью из-за риска повреждения ахиллова сухожилия.
- Модификация обуви:
- Использование обуви с мягкой задней частью, снижение компрессии на зону ахиллова сухожилия.
- Применение ортопедических вкладок, приподнимающих пятку.
Хирургическое лечение
При отсутствии эффекта от консервативной терапии или хроническом воспалении, которое снижает качество жизни, может потребоваться хирургическое вмешательство:
- бурсэктомия — удаление воспалённой бурсы;
- в случае сопутствующей деформации Хаглунда может быть показано её устранение.
Показания к операции определяются по совокупности клинических данных и отсутствию ответа на консервативную терапию в течение 3-6 месяцев.
Упражнения после ретрокальканеального бурсита
На нашей платформе представлен подробный 3-недельный протокол реабилитации после бурсита ахиллова сухожилия.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача
