Миофасциальная тазовая боль (также известная как синдром миофасциальной тазовой боли, СМТБ) — это форма миалгии, сопровождающаяся как локальной, так и отражённой болью, локализованной в мышцах тазового дна и прилегающей фасции [3][4]. Она характеризуется наличием миофасциальных триггерных точек в скелетной мускулатуре, особенно в мышцах тазового дна, которые при пальпации вызывают иррадиацию боли в другие зоны [2][5][1].
Миофасциальная тазовая боль может:
- существовать как изолированное состояние без других сопутствующих патологий;
- быть следствием или предшественником других урологических, гинекологических, проктологических, ортопедических или неврологических состояний [3][6][7].
Несмотря на распространённость, миофасциальный компонент часто упускается врачами первичного звена при следующих состояниях:
- ургентное и частое мочеиспускание;
- ургентное недержание мочи;
- запоры;
- диспареуния;
- эндометриоз;
- вульводиния;
- кокцигодиния;
- пудендальная невралгия;
- послеоперационная и послеродовая боль в области таза;
- интерстициальный цистит / синдром болезненного мочевого пузыря (IC/PBS) [8][3][9][6][7][10][11][12].
Распространенность
Хроническая тазовая боль (ХТБ) — распространённая проблема среди женщин:
- от 3,8% до 24% женщин в возрасте от 15 до 75 лет страдают от тазовой боли;
- до 10–15% всех амбулаторных визитов к гинекологу ежегодно связаны с жалобами на тазовую боль;
- 40% диагностических лапароскопий проводятся для выяснения причин хронической тазовой боли;
- 12–17% гистерэктомий выполняются в качестве лечебного подхода при тазовой боли [13].
По данным Женской клиники хронической тазовой боли, у 14–23% пациенток с ХТБ причина боли — миофасциальная дисфункция [14].
В группе пациенток с интерстициальным циститом / синдромом болезненного мочевого пузыря миофасциальная природа боли может выявляться у 78% женщин [3][5].
Причины возникновения
Развитие миофасциальной тазовой боли связано с целым рядом механизмов, влияющих на мышечное напряжение, кровообращение и сенсорную модуляцию боли. Все они способствуют образованию триггерных точек и развитию хронического болевого синдрома [18][19].
1. Механические факторы
Механический стресс — одна из ведущих причин формирования триггерных точек в мышцах тазового дна:
- прямая травма (например, родовая или послеоперационная);
- нарушения осанки и биомеханики (например, сколиоз, наклон таза, разная длина ног);
- хроническая статическая нагрузка при сидении или стоянии;
- гипермобильность суставов;
- повторяющиеся движения, физическая перегрузка, резкие или асимметричные нагрузки [2][20][21].
Эти факторы способствуют развитию локальной ишемии, снижению кровотока и образованию триггерных точек в мышцах тазового дна.
2. Факторы питания
Дефицит микро- и макроэлементов (B1, B6, B12, C, D, фолиевой кислоты, железа, магния, цинка) может усугублять мышечно-фасциальные нарушения.
По данным исследований, у 16% пациентов с хроническими миофасциальными триггерными точками отмечался недостаток витамина B12, а у 90% — дефицит витамина D [22].
3. Психоэмоциональные факторы
Психологическое напряжение (хронический стресс, тревога, депрессия, синдром эмоционального выгорания) оказывает прямое влияние на мышечный тонус и может активировать триггерные точки.
Исследования показали увеличение электромиографической активности в триггерных точках под действием психоэмоционального напряжения, при этом окружающие мышцы без триггерных точек остаются неизменными [22][23].
4. Другие факторы
- хронические инфекции;
- метаболические расстройства (например, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) [18][19].
Патофизиология
Основным источником боли при МТБ являются миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах тазового дна. Эти точки могут вызывать как локальную, так и отражённую боль, часто — в смежных участках тела, вне зон иннервации конкретного нерва или дерматома [24][5][25].
Клиническая картина
Болевые проявления при МТБ могут локализоваться:
- в любом участке таза и тазового дна;
- иррадиировать в промежность, влагалище, уретру и прямую кишку — чаще всего при гипертонусе мышц тазового дна;
- отмечаются и отдалённые отражённые зоны боли — например, живот (при триггерных точках мышцы, поднимающей задний проход), а также спина, грудная клетка, бедро и голень [9][22].
Характер боли:
- может быть постоянной или периодической;
- описывается как расплывчатая, генерализованная или наоборот — острая и чётко локализованная;
- по интенсивности — от слабой до сильной, может ощущаться как глубокая;
- клиторальная и ректальная боль часто описываются пациентами как острые, пронзительные ощущения [9][22].
Даже в состоянии покоя боль может обостряться под влиянием триггеров, к которым относятся:
- менструация;
- длительная ходьба;
- продолжительное сидение;
- дефекация;
- половой акт [9].
Механизмы симптомообразования при МТБ зависят от локализации триггерных точек и степени мышечного гипертонуса:
- Сокращение пуборектальной мышцы может проявляться запорами, болевыми ощущениями до, во время или после акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника или мочевого пузыря.
- Триггеры внутренней запирательной мышцы, мышцы, поднимающей задний проход, а также гипертонус мышц промежности и сфинктера уретры провоцируют ощущение неотложного позыва к мочеиспусканию и частые мочеиспускания.
- Диспареуния может быть вызвана активными триггерными точками мышц тазового дна, а также постуральными нарушениями, влияющими на биомеханику таза.
Диагностика миофасциальной тазовой боли
Для эффективной диагностики крайне важно собрать подробный и структурированный анамнез:
- Болевое поведение и локализация симптомов: характер боли, её распространение, отражённые зоны, наличие триггерных факторов и временные колебания.
- История заболевания: начало и динамика симптомов (острое/хроническое течение, флуктуирующий характер и пр.)
- Гинекологический и акушерский анамнез: родовые травмы, кесарево сечение, травмы таза и др..
- Психосоциальные аспекты: наличие физического или сексуального насилия в прошлом.
- Образ жизни и активность: характер повседневной нагрузки, профессиональной деятельности, спорта, увлечений — это может быть ключом к хронической перегрузке мышц таза.
Физикальное обследование должно быть всесторонним и включать в себя:
1. Скрининг опорно-двигательного аппарата
- Выполнение пациенткой движений в разных плоскостях — позволяет определить движения, провоцирующие или уменьшающие боль.
- Оценка осанки, гибкости и силы ключевых мышечных групп.
2. Оценка состояния промежности
Визуальный осмотр: обращаем внимание на положение промежности относительно лонного бугорка:
- промежность ниже бугорка — вялость мышц тазового дна;
- при напряжении подъем промежности считается нормальным.
Для оценки кожной чувствительности можно использовать ватный тампон — это позволяет выявить аллодинию или гипералгезию [1].
3. Пальпация миофасциальных триггерных точек
Последовательность:
- сначала — наружная пальпация;
- затем — внутреннее вагинальное или ректальное обследование, если позволяет клиническая ситуация и при согласии пациентки.
Методика:
- пальпация перпендикулярно волокнам мышц;
- предпочтительна мягкая мануальная техника, подушечками пальцев;
- часто применяется методика массажа по Тиле (Thiele).
Также диагностика может потребовать:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза
Применяется для исключения висцеральных причин тазовой боли, таких как кисты, миомы, воспалительные заболевания органов малого таза и пр. - Влагалищные мазки и микробиологические посевы
Позволяют исключить инфекционные и контагиозные патологии урогенитального тракта, которые могут имитировать или сопровождать МТБ. - Электрофизиологические методы (ЭМГ)
Часто выявляется повышенная базальная мышечная активность в покое, что отражает наличие патологического гипертонуса мышц тазового дна. Оценка осуществляется с помощью среднего значения амплитуд и частоты разрядов на электромиограмме [2]. ЭМГ также помогает обнаружить аномальную активность в триггерной точке при стимуляции или игольчатом введении. - Термография
Миофасциальная триггерная точка обычно проявляется как локальная зона гипертермии — температура участка выше на 0,6–1,0 °C по сравнению с окружающими тканями или контралатеральной стороной [29]. Может использоваться для визуализации активных болевых очагов, особенно в условиях хронической тазовой боли.
Подтверждающие признаки миофасциального синдрома:
- Локальная судорожная реакция при пальпации или при введении иглы в триггерную точку — может быть зафиксирована при визуальном осмотре, пальпации или с помощью УЗИ-наведения.
- Типичный паттерн отражённой боли при стимуляции определённой мышцы.
- Аномальная активность двигательной концевой пластинки при введении ЭМГ-иглы в активную триггерную точку, что указывает на наличие локальной деполяризации [2].
Миофасциальная тазовая боль редко возникает как изолированное состояние. Чаще она сопровождает или маскирует другие заболевания, включая:
- фибромиалгию или фиброзит;
- заболевания суставов;
- эндометриоз;
- кокцигодинию;
- синдром грушевидной мышцы (2).
Методы лечения миофасциальной тазовой боли
Эффективное лечение миофасциальной тазовой боли требует участия команды специалистов, поскольку симптомы часто имеют многофакторное происхождение (механическое, неврологическое, психоэмоциональное и др.) [1].
Основные члены команды:
- Реабилитолог – выполняет мануальную терапию мышц тазового дна, релиз триггерной точки, нейромышечное переобучение, составление программы упражнений.
- Клинический психолог / психотерапевт – помогает справляться с тревогой, депрессией, психоэмоциональными триггерами боли.
- Сексолог или сексопатолог – консультирует при диспареунии, сексуальной дисфункции, связанных с болью.
- Узкие специалисты по показаниям – уролог, урогинеколог, гастроэнтеролог, при наличии сопутствующих урогенитальных или ЖКТ-симптомов.
Медикаментозное лечение
Медикаменты применяются симптоматически и при наличии сопутствующих патологий [30][31]:
- Антибиотики – назначаются при наличии инфекционного компонента (например, воспаление органов малого таза).
- Местные анестетики – используются для блокады активных триггерных точек (инъекционно или трансдермально).
- Антидепрессанты (трициклические, СИОЗС) – могут применяться при наличии хронической боли, депрессии, нарушениях сна, повышенной центральной сенситизации.
Реабилитация при миофасциальной тазовой боли
Некоторые исследования показывают, что электростимуляция, биологическая обратная связь и целевые упражнения оказывают более выраженное клиническое улучшение, чем только мануальные методы, эффективность которых имеет умеренный уровень доказательности [33].
Реабилитация мышц тазового дна при МТБ включает:
1. Миофасциальный релиз
Пример: внутренний массаж по Тиеле. Выполняется специалистом: указательный палец вводится в прямую кишку, большой палец — снаружи, над копчиком. Мягкие ткани пальпируются по дуге (180°) с умеренным давлением, вплоть до зоны за лонным сочленением [34].
2. Растяжка перегруженных мышц
- Мышцы тазового дна
- Ягодичные, бедренные мышцы
- Прямая и косые мышцы живота
3. Техника «сжатие–расслабление»
С последующей длительной пассивной растяжкой болезненных мышц [7][35][36].
4. Обучение пациента и модификация поведения
Пациентам важно разъяснить, какие действия могут усугубить симптомы:
- упражнения Кегеля (в случае гипертонуса);
- активные сокращения брюшного пресса;
- ношение тесной одежды.
Также следует включить:
- Обучение правильной осанке.
- Практики самопомощи и релаксации.
- Психообразование и когнитивные стратегии преодоления психоэмоциональных триггеров боли [7][35][36][37].
Прогноз при миофасциальной тазовой боли
Большинство пациентов отмечают первые выраженные улучшения уже через 3–4 месяца комбинированной терапии, включающей:
- медикаментозное лечение;
- 2 часовых сеанса физиотерапии в неделю;
- ежедневные растяжки по индивидуальной программе;
- техники релаксации и управления стрессом [2].
Однако в случае хронической миофасциальной тазовой боли для достижения устойчивого и длительного клинического эффекта может потребоваться до 2 лет системной реабилитации.
Заключение
Миофасциальная тазовая боль (МТБ) — это часто недооценённая, но клинически значимая составляющая хронической тазовой боли (ХТБ) у женщин. Она может проявляться не только локализованно, но и в виде отражённой боли в области живота, спины, промежности и нижних конечностей.
Недостаточная осведомлённость врачей первичного звена часто приводит к ошибочным диагнозам и неэффективным вмешательствам. Поэтому внимательное клиническое обследование, включая оценку мышц тазового дна и миофасциальных триггерных точек, является ключевым этапом в диагностике.
Реабилитация — один из самых эффективных методов лечения МТБ. Она должна включать:
- миофасциальный релиз;
- мануальные техники (например, массаж Тиеле);
- специальные упражнения на растяжку и укрепление;
- обучение правильной осанке и стратегиям самопомощи;
- работу с психологическим компонентом боли.
Только комплексный, междисциплинарный подход позволяет добиться значимого и устойчивого клинического улучшения у женщин с МТБ.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача
