Субдуральная гематома

Субдуральная гематома - скопление крови в пространстве между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой. Большинство случаев возникает в результате разрыва мостиковых вен, которые собирают кровь с поверхности мозга в дуральные синусы. Разрыв артерий составляет примерно от 20 до 30 процентов случаев.

1. Красные флаги:

• Анамнез травмы головы. Это наиболее частая причина СДГ, большинство случаев связано с ДТП, падениями и ударами по голове. Пациенты со значительной церебральной атрофией (пожилые люди; лица, злоупотребляющие алкоголем и ранее перенесшие ЧМТ) имеют высокий риск СДГ, а общая частота наиболее высока среди пожилых людей.
• Наличие других факторов риска: кровотечение из других источников (аневризма, артериовенозная мальформация, менингиома, метастазы в твердую мозг. оболочку, коагулопатия) и низкое ВЧД.
• Использование антитромботических средств увеличивает риск СДГ.

Кома присутствует с момента травмы примерно в 50% случаев острой СДГ. До 38% пациентов имеют преходящий «просвет», за которым следует прогрессирующее неврологическое снижение до комы: острая СДГ проявляется через 1-2 дня после начала; подострая через 3–14 дней; хроническая через 15 дней и более. Хроническая СДГ может проявляться постепенным началом головных болей, головокружения, когнитивных нарушений, апатии, сонливости и иногда судорог.

КТ - метод выбора (скорость и доступность). Острая СДГ выглядит в виде серповидного скопления высокой плотности над полушарием. МРТ головного мозга более чувствительна, особенно для небольших гематом или расположенных рядом с тенториумом мозжечка или межполушарной щелью.

Неотложная хирургическая эвакуация гематомы необходима пациентам с острой или хронической СДГ и потенциальным выздоровлением, если при поступлении наблюдаются признаки грыжи мозга или повышенного ВЧД (асимметричность и фиксированность зрачков).

Критерии срочного оперативного лечения: острая СДГ + признаки неврологического ухудшения с момента травмы + потенциал выздоровления после операции ИЛИ толщина сгустка ≥10 мм или смещение средней линии ≥5 мм на исходном КТ.

Неоперабельная острая СДГ и нарушение сознания - показание для нахождения в БИТ с мониторингом внутричерепного давления и серийной компьютерной томографией головы (через 6-8 часов после первого сканирования). Если развиваются признаки неврологического ухудшения или если внутричерепное давление постоянно превышает 20 мм рт.ст., рекомендуется срочная хирургическая эвакуация в течение 2-4х часов после ухудшения (рекомендация Uptodate).

Потенциальная польза от отмены антикоагуляции (снижение риска увеличения гематомы) должна быть сопоставлена с риском, связанным с основной потребностью в антикоагуляции в конкретной группе пациентов (например, фибрилляция предсердий, механический клапан сердца).