Сколиоз: клинические рекомендации - основное

Общие положения

• Заболевание: Идиопатический сколиоз (ИС) — полигенно наследуемая трехмерная деформация позвоночника.
• Целевая аудитория: Врачи-травматологи-ортопеды, нейрохирурги, педиатры, врачи ЛФК и реабилитологи.
• Ключевой принцип: Лечение индивидуально и зависит от возраста, степени деформации, костной зрелости и риска прогрессирования.

Диагностика

1. Сбор анамнеза:
   1. Оценка жалоб (косметический дефект, боль), история заболевания, динамика деформации, наличие сколиоза у родственников, менструальный цикл у девочек.
2. Физикальный осмотр:
   1. Осмотр ортопедического статуса (баланс туловища, мобильность позвоночника).
   2. Проба Адамса (выявление асимметрии при наклоне вперед).
   3. Оценка кожных покровов и неврологического статуса.
   4. Фотографирование пациента в динамике.
3. Инструментальная диагностика:
4. Основной метод: Рентгенография позвоночника в положении стоя (прямая и боковая проекции с захватом от Th1 до S1) для измерения угла по Cobb и оценки сагиттального профиля.
5. Функциональные пробы: Рентгенография с боковыми наклонами и тракционные снимки для оценки мобильности деформации.
6. Уточняющие методы:
   1. МРТ — для оценки состояния спинного мозга и мягких тканей (обязательно при ювенильном сколиозе, левосторонних дугах, неврологических симптомах).
   2. КТ — для детализации костных структур и планирования операции.
   3. Компьютерная оптическая топография (КОМОТ) — для скрининга и оценки результатов лечения без лучевой нагрузки.
7. Предоперационное обследование: Обязательны лабораторные анализы, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов, спирография.

Классификация деформаций

• По величине (по В.Д. Чаклину):
  • I ст.: 0–10°
  • II ст.: 11–25°
  • III ст.: 26–40°
  • IV ст.: > 40°
• По возрасту: Инфантильный (0–3 года), Ювенильный (3–10 лет), Подростковый (>10 лет).
• По типу деформации (Lenke et al.): 6 типов деформаций с модификаторами для поясничного отдела (A, B, C) и сагиттального грудного профиля (–, N, +). Используется для определения протяженности спондилосинтеза при операции.

Консервативное лечение

• Цели: Предотвратить прогрессирование, укрепить мышечный корсет, улучшить функцию дыхания.
• Методы (комплексный подход):
• Лечебная физкультура (ЛФК): Регулярные занятия (2–3 раза в день), включая упражнения по методике Шрот, пилатес, упражнения на стабилизацию.
• Корсетотерапия: Показана при прогрессирующей деформации >20° у детей с незавершенным костным ростом.
  • Режим ношения: не менее 20–21 часа в сутки.
  • Контроль: рентгенография в корсете через 6 недель, осмотры каждые 3–4 месяца.
  • Гидрокинезотерапия (плавание), массаж, электростимуляция мышц.

Хирургическое лечение

• Показания:
  • Угол Кобба > 40° у подростков.
  • Быстрое прогрессирование (>10° в год).
  • Выраженный косметический дефект и дисбаланс туловища.
  • Болевой синдром и нарушение функции легких у взрослых.
• Принципы: Хирургическая коррекция деформации всегда выполняется в сочетании с артродезом (спондилосинтезом) позвоночника. Используются задний, передний или комбинированный доступы. У детей с сохранным потенциалом роста применяются методики с системой «растущих стержней» (VEPTR, магнитные стержни).
• Противопоказания: Тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, острые инфекции, нарушения гемостаза, отсутствие резервов дыхания.

Профилактика и осложнения

1. Профилактика инфекций: Антибиотикопрофилактика (цефалоспорины) за 30–60 минут до разреза, продолжительностью не более 24 часов после операции.
2. Обезболивание: Мультимодальная анальгезия (НПВП, парацетамол, габапентиноиды) для снижения потребности в опиоидах.
3. Тромбопрофилактика: Оценка риска по шкале Каприни. При высоком риске — назначение низкомолекулярных гепаринов.
4. Кровесбережение: Применение транексамовой кислоты для снижения кровопотери и необходимости в переливании крови.
5. Осложнения (требуют ревизионных операций):
   1. Мальпозиция или миграция имплантов, переломы стержней.
   2. Эпидуральная гематома.
   3. Инфекционные процессы в области вмешательства.
   4. Повреждение твердой мозговой оболочки (ликворея).

Реабилитация

• Ранний период (7–14 дней): Активизация, дыхательная гимнастика, пассивные движения.
• Поздний период (2–8 недель): Восстановление двигательной активности, ЛФК для укрепления мышечного корсета.
• Отдаленный период: Пожизненное избегание значительных нагрузок на позвоночник (подъем тяжестей, контактные виды спорта, наклоны, скручивания). Рекомендованы плавание и лечебная гимнастика.
• Психологическая поддержка и консультации специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды.

Диспансерное наблюдение

• При консервативном лечении: Осмотр травматолога-ортопеда 1 раз в год.
• При корсетном лечении: Осмотр не реже 1 раза в 6 месяцев.
• После операции: Контроль через 6, 12, 24 и 36 месяцев (рентгенография, осмотр невролога, анкетирование SRS-22).

Сколиоз 2-й степени: Врачебные рекомендации пациенту

1. Основополагающий метод: Регулярная и специализированная ЛФК

Это основа лечения. Упражнения должны быть не общеукрепляющими, а специфичными для сколиоза, направленными на коррекцию дуги искривления и ротации (скручивания) позвонков.

• Методика: Наиболее эффективны методы, сочетающие специальные дыхательные упражнения с асимметричными корригирующими позами для «раскручивания» позвонков.
• Режим: Занятия должны быть регулярными и ежедневными. Выполняйте комплекс 1–2 раза в день.
• Важное правило: Упражнения на активное вытяжение (висы на перекладине) и упражнения, повышающие гибкость позвоночника, при сколиозе 2-й степени противопоказаны, так как могут усугубить нестабильность. Программа должна составляться врачом ЛФК индивидуально.

2. Корсетотерапия (по показаниям)

Если сколиоз прогрессирует (особенно у детей и подростков в период активного роста), обязательным становится ношение корригирующего корсета.

• Тип корсета: Индивидуально изготавливаемый корсет, который не просто фиксирует, а оказывает давление на выпуклость, создавая пространство для коррекции вогнутой стороны.
• Режим ношения: Корсет нужно носить от 16 до 23 часов в сутки, снимая только для гигиенических процедур и занятий ЛФК. Эффективность напрямую зависит от времени ношения.

3. Ортопедический режим и организация быта

Правильная организация пространства помогает закрепить результаты ЛФК и снизить нагрузку на позвоночник.

• Сон: Используйте жесткий матрас или специальный матрац, который позволяет позвоночнику сохранять физиологические изгибы и обеспечивает активное растяжение.
• Сидение: Стул и стол должны строго соответствовать росту. Сидя, старайтесь менять положение ног каждые 15–20 минут, не сидите неподвижно дольше 20 минут. Спина должна иметь опору.
• Нагрузка: Носите рюкзак с широкими лямками и жесткой спинкой. Вес рюкзака не должен превышать 10 % от массы тела.

4. Двигательная активность: разрешенные и запрещенные виды спорта

Сколиоз не означает полный отказ от спорта, но требует строгого выбора его видов.

• Рекомендованы: Плавание (особенно стиль «брасс»), лыжи, спортивная ходьба. Эти виды спорта симметрично укрепляют мышечный корсет.
• Категорически запрещены: Виды спорта с осевой нагрузкой на позвоночник и асимметричной нагрузкой — тяжелая атлетика, художественная гимнастика, прыжки.

5. Регулярное наблюдение у врача

Сколиоз 2-й степени требует динамического контроля для своевременной коррекции лечения.

• Частота осмотров: Не реже 2 раз в год посещайте ортопеда.
• Инструментальный контроль: Рентгенография позвоночника для измерения угла искривления проводится не реже 1 раза в год, а в период активного роста — каждые 6 месяцев.

6. Вспомогательные методы: массаж и физиотерапия

Эти методы играют поддерживающую роль и должны назначаться курсами.

• Массаж: Должен быть дифференцированным: на стороне вогнутости мышцы расслабляют, на стороне выпуклости — тонизируют и укрепляют.
• Физиотерапия: Электростимуляция мышц спины, магнитотерапия, УВЧ могут применяться для улучшения кровообращения и снятия мышечного спазма.

Важно: Данный план носит обобщающий характер и не заменяет индивидуальных назначений лечащего врача-ортопеда. Комплекс ЛФК, как и корсет, должен подбираться строго персонально, исходя из типа и формы вашего искривления.