ОСМОТР ВРАЧА ОРТОПЕДА-ТРАВМАТОЛОГА
Жалобы: На боли в области левого коленного сустава.
Анамнез заболевания: Со слов пациента, считает себя больной на протяжении 2 лет, когда после травмы коленного сустава появились боли в области коленного сустава. 2 недели назад боли в области коленного сустава усилились. За медицинской помощью обращалась, получила курс лечения УВТ, с отрицательным эффектом. Обратилась в связи с сохранением болевого синдрома.
Анамнез жизни: ВИЧ, ТВС, тифы, вен. заболевания, гепатиты, малярию, педикулез, чесотку отрицает Наследственный и аллергический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии за последние 5 лет отрицает.
Объективный статус
Общее состояние: Удовлетворительное
Локальный статус
Место болезни: В области коленного сустава отеков, гиперемии, гипертермии нет.
Пальпация:
- Симптом баллотации надколенника - положительный.
- Положение надколенника - норма.
- Собственная связка надколенника - интактна
- Медиальный мыщелок бедренной кости - безболезнен.
- Медиальная поверхность большеберцовой кости - безболезненна
- Наружный мыщелок бедренной кости -безболезненна
- Латёральная суставная поверхность большеберцовой кости - безболезненна, малоберцовой кости - безболезненна.
- При пальпации задней поверхности коленного сустава патологических образований не выявлено.
- Пальпация сухожилий полуперепончатой и полусухожильной мышц - безболезненны.
- Пальпация сухожилия двуглавой мышцы бедра - безболезненна.
- Объем активных и пассивных движений в коленном суставе: справа:сгибание - 60, разгибание - 175
Специфические тесты:
- Вальгус тест умеренно болезнен в проекции медиального мениска, варус тесты безболезненны, патологической подвижности не определяется.
- Симптомы «ящиков» безболезненны, патологическая подвижность не определяется.
- Тест Lachman - отрицательная.
- Обратная тест Lachman - отрицательная.
- Тест Slocum - отрицательная.
- Тест МсМurеу - болезнен в проекции медиального менисков
- Тест Apleys с компрессией - болезнен в проекции медиального мениска, с дистракцией- безболезнен.
- Тест Thessaley - безболезнен
- Тест на блокировку коленного сустава - отрицательный.
- Симптом Кларка - безболезнен.
- Тест имитирующий вытирание - отмечается вздутие ниже и медиальнее надколенника.
- Тест на складки - отрицательный.
- Тактильная и болевая чувствительность нижних конечностей сохранена. Пульсация на дистальных артериях стопы сохранена. Трофических нарушений пальцев стопы нет.
Уровень боли по ВАШ: 4
Инструментальная диагностика: МРТ левого коленного сустава: МРпризнаки повреждения заднего рога медиального мениска (Stoller llla). Умеренный синовиитсупрапателлярной сумки. Признаки гонартроза 1 ст.
Диагноз по МКБ
Диагноз по МКБ: М17.0 Первичный гонартроз двусторонний, М23.3 Другие поражения мениска
Клинический диагноз
Клинический диагноз: Левосторонний гонартроз 1 стадии. Дегенеративное повреждение медиального мeниcкa левого коленного сустава, синовиит, болевой синдром.
