История болезни при повреждениях мениска коленного сустава - Пример МКБ-10: M23.2

План написания истории болезни при Повреждениях мениска коленного сустава согласно действующим клиническим рекомендациям

МКБ.

S83.2 Разрыв мениска свежий

M23.1 Дисковидный мениск (врожденный)

M23.2 Поражение мениска в результате старого разрыва или травмы

M23.3 Другие поражения мениска

M23.4 Свободное тело в коленном суставе

M23.8 Другие внутренние поражения колена

Жалобы на локальную болезненность в области внутреннего или наружного отдела коленного сустава в проекции суставной щели особенно при спуске с лестницы, ограничение движений в коленном суставе, наличие выпота. Боль сопровождается щелчками, хрустом иногда вызывает блокаду сустава. При глубоком приседании боль в коленном суставе усиливается.

Анамнез травмы:

1. Имела место травма коленного сустава, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска), кнутри (для наружного мениска).
2. Имело место резкое чрезмерное разгибание сустава из согнутого положения, отведении или приведении голени,
3. Имело место воздействие прямой травмы (удар коленным суставом или нанесение удара каким-либо движущимся предметом).
4. Имело место повторная травма
5. Имело место хроническая микротрава в условиях деформирующего артроза (для формирования дегенеративного повреждения мениска.

Локальный статус: При осмотре имеет место незначительная отечность области коленного сустава, пальпаторно - локальная болезненность в проекции суставной щели коленного сустава по ………….. поверхности. Движения в коленном суставе болезненные особенно при глубоком сгибании, положительный симптом Байкова (болевые ощущения при надавливании на суставную щель во время разгибания голени в коленном суставе, согнутого под прямым углом), положительный симптом Мак-Маррея (боль в ……………….. отделе коленного сустава при максимальном сгибании голени в положении крайней наружной, а затем внутренней ротации), положительный симптом Ланда (пациент не может полностью выпрямить больную ногу в коленном суставе). Имеется положительный симптом баллотирования надколенника.

Рентгенография коленного сустава в двух проекциях (прямой и боковой) является обязательным методом исследования, имеет высокую диагностическую ценность, позволяет оценить степень вовлеченности костных структур (исключить наличие перелома), косвенно оценить состояние хряща, определяющего прогноз лечения.

Магнитно-резонансная томография коленного сустава.

Классификация по Stoller.

Степень 0 — нормальный мениск

Степень I — появление в толще мениска очагового сигнала повышенной интенсивности (не достигающего поверхности мениска).

Степень II — появление в толще мениска линейного сигнала повышенной

интенсивности (не достигающего поверхности мениска).

Степень III — сигнал повышенной интенсивности, достигающий поверхности мениска (III a степени, разрыв распространяется до одного края суставной поверхности мениска, - III b степени, разрыв распространяется до обоих краев мениска.)

Обоснование диагноза:

на основании

1) жалоб (боль, ограничение движений в суставе, припухлость сустава)

2) анамнестических данных (прямая или непрямая травма коленного сустава)

3) физикального обследования (данные клинического осмотра и результаты тестов)

4) инструментального обследования (рентгенография, МРТ, УЗИ).

Диагноз:

· вертикальный продольный разрыв по типу «ручка лейки»;

· косой (лоскутный);

· дегенеративный;

· радиальный (поперечный);

· горизонтальный;

· другие повреждения (дискоидный мениск, киста мениска)

Консервативное лечение:

1. ограничение физических нагрузок,
2. прохождении курсов физиотерапевтического лечения,
3. применение нестероидных противовоспалительных препаратов.
4. лечебную физкультуру для укрепления четырехглавой мышцы бедра

Показания к оперативному лечению:

1. повторяющиеся блокады сустава, затрудняющей нормальное передвижение пациента.
2. появления клинико-рентгенологических признаков развивающегося гонартроза.
3. молодой возраст пациента, активно занимающегося спортом с целью устранения болевого синдрома.
4. постоянная боль в области коленного сустава в проекции суставной щели,
5. неэффективность консервативного лечения.

Показание к шву мениска:

1. повреждении мениска в «красной» зоне.
2. свежий характер повреждения,
3. молодой возраст пациента

Цель оперативного вмешательства.

1. устранение блокады,
2. восстановление целостности мениска
3. уменьшение травматизации внутрисуставного хряща

Протокол операции «Парциальная резекция мениска»:

Больной уложен на операционном столе в положении лежа на спине с согнутыми ногами в коленных суставах под углом 90 градусов. Бедро жестко фиксировано в специальной подставке, колено согнуто. Выполнены стандартные артроскопические доступы. Узким скальпелем (45 градусов к фронтальной плоскости колена) в треугольнике, ограниченном латеральным краем lig. patella (1 см от него), латеральным мыщелком бедра и плато большеберцовой кости (1 см над ним) выполнен латеральный доступ. Под визуальным контролем введенного в полость сустава с латеральной стороны артроскопа, в медиальном треугольнике в полость коленного сустава введена игла, по ходу иглы скальпелем выполнен медиальный доступ.

Выполняется диагностическая артроскопия:

- Осмотрены верхние отделы сустава и пателло-феморальное сочленение при разогнутом колене …………………;

- Проведено обследование надколенника его экскурсия в области пателофеморального сустава, проведено его смещение в латеральную и медиальную сторону. …………………….;

- Выполнена ревизия медиального отдела при разогнутом и согнутом колене с вальгусным отклонением голени и расширением медиальной суставной щели…………………………..;

- Проведен обзор медиального, а затем межмыщелкового пространства при постепенном сгибании сустава до 90 градусов……………………..;

- Выполнен осмотр латерального отдела в положении сгибания коленного сустава с варусным отклонением голени…………………….…

Выполнено удаление (по частям, единым блоком) нестабильных поврежденных участков, а также областей дегенеративных рубцовых изменений ткани мениска.

Раны ушиты послойно наглухо. Наложена асептическая повязка.

Рекомендации после операции (Парциальная резекция мениска):

1. Возвышенное положение конечности,

2. Разрешить активные и пассивные движения в коленном суставе с выполнением изометрической гимнастики.

3. В течение первой недели запретить сгибание колена более 90 градусов.

4. Ходьба на костылях в течение 2-3 суток.

5. Дозированная нагрузка оперированной конечности массой тела разрешить с 4-5 суток,

6. Полную нагрузку разрешить через 10-12 дней после операции.

7. ФТЛ. НПВП с учетом выраженности болевого синдрома.

Протокол операции «Шов мениска»:

Больной уложен на операционном столе в положении лежа на спине с согнутыми ногами в коленных суставах под углом 90 градусов. Бедро жестко фиксировано в специальной подставке, колено согнуто. Выполнены стандартные артроскопические доступы. Узким скальпелем (45 градусов к фронтальной плоскости колена) в треугольнике, ограниченном латеральным краем lig. patella (1 см от него), латеральным мыщелком бедра и плато большеберцовой кости (1 см над ним) выполнен латеральный доступ. Под визуальным контролем введенного в полость сустава с латеральной стороны артроскопа, под визуальным контролем в медиальном треугольнике в полость коленного сустава введена игла, по ходу иглы скальпелем выполнен медиальный доступ.

Выполняется диагностическая артроскопия:

- Осмотрены верхние отделы сустава и пателло-феморальное сочленение при разогнутом колене …………………;

- Проведено обследование надколенника его экскурсия в области пателофеморального сустава, проведено его смещение в латеральную и медиальную сторону. ………………….;

- Выполнена ревизия медиального отдела при разогнутом и согнутом колене с вальгусным отклонением голени и расширением медиальной суставной щели…………………………..;

- Проведен обзор медиального, а затем межмыщелкового пространства при постепенном сгибании сустава до 90 градусов……………………..;

- Выполнен осмотр латерального отдела в положении сгибания коленного сустава с варусным отклонением голени…………………….…

Имеет место повреждение мениска в «Красной» зоне.

Края разрыва мениска обработаны, освежены.

Выполнен (горизонтальный шов, одиночный вертикальный шов, двойной вертикальный шов) ………………. мениска техникой (снаружи внутрь, изнутри наружу, все изнутри) с использованием …………….. материала.

Раны ушиты послойно наглухо. Наложена асептическая повязка.

Проведена иммобилизация конечности …………………… повязкой.

Пациент переведен в палату, конечности придано возвышенное положение конечности.

Рекомендации после операции (Шов мениска):

1. Возвышенное положение конечности,
2. Иммобилизация в ортезе в течение 3-х недель.
3. Ходьба на костылях без нагрузки на оперируемую конечность.
4. ФТЛ. НПВП с учетом выраженности болевого синдрома.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1) завершение курса лечения;

2) отсутствие осложнений хирургического лечения;

Рекомендации при выписке при резекции мениска:

1. Возвышенное положение конечности,
2. В течение первой недели запретить сгибание колена более 90 градусов.
3. Ходьба на костылях в течение 2-3 суток после операции.
4. Дозированная нагрузка оперированной конечности с 4-5 суток после операции,
5. Полную нагрузку разрешить через 10-12 дней после операции.
6. ФТЛ. НПВП с учетом выраженности болевого синдрома.
7. К спортивным занятиям рекомендуется приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 3-4 недели после операции.

Рекомендации при выписке при шве мениска:

1. Возвышенное положение конечности,
2. Иммобилизация в ортезе в течение 3-х недель.
3. Ходьба на костылях без нагрузки на оперируемую конечность до 4-х недель после операции.
4. Дозированная нагрузка на оперируемую конечность с 4 по 5-ю неделю после операции.
5. Полная нагрузка на оперируемую конечность через 6 недель после операции.
6. ФТЛ. НПВП с учетом выраженности болевого синдрома.
7. К спортивным занятиям рекомендуется приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 7-8 недель после операции.

Источник: https://calcaneus.ru/article/46208