Высокий процент пациентов с болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника и тазобедренных суставах обусловил выделение отдельной нозологической группы — Hip-spine синдром.
Такие пациенты нуждаются в индивидуальном комбинированном подходе со стороны травматолога-ортопеда и невролога для определения приоритета зоны оперативного вмешательства, последующего динамического наблюдения в катамнезе, коррекции этапов реабилитации.
Боль в спине — одна из самых распространенных жалоб пациентов, часто она сочетается с неспецифичными жалобами в области позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, ягодичной области, в проекции тазобедренного сустава или бедре.
Индуцировать боль может дегенеративно измененный позвоночник, от 32 до 68% пациентов старше 65 лет имеют деформацию позвоночника с изменением сагитального баланса. Кроме того, дискомфорт может быть вызван патологией одного или двух тазобедренных суставов в результате коксартроза.
Так, различные варианты артроза тазобедренного сустава имеют одну из ключевых причин снижения двигательной активности у людей старше 65 лет. У лиц старше 35 лет заболеваемость коксартрозом достигает 10,8% и увеличивается до 35,4% в возрасте старше 85 лет.
Мобильность головок бедренных костей играет одну из ключевых ролей в позвоночно-тазовом выравнивании.
Пояснично-крестцовый отдел
Пояснично-крестцовый отдел — сложная биомеханическая система: тазобедренные суставы реагируют на изменение в любой ее части.
По данным литературы, пациенты с сочетаююй патологией одно- или двусторонним коксартрозом и хронической люмбалгией составляют от 2,9 до 95%.
Возникновение одно- или двусторонних сгибательных контрактур в тазобедренных суставах сказывает негативное влияние на сагиттальный баланс и может быть причиной болей в спине. Такая тесная взаимосвязь патологических изменений позвоночно-тазовой области усложняет диагностику на амбулаторном этапе.
Непросто решить вопрос и приоритета оказания хирургической помощи.
Количество авторов, пытающихся дать ответ, что выполнить первым этапом — эндопротезирование тазобедренного сустава или прооперировать позвоночник, — увеличивается год от года.
Высокий процент пациентов с сохранением болевого синдрома после оперативного лечения на пояснично-крестцовом отделе позвоночника (14-50%) и/или после эндопротезирования тазобедрен ньк суставов (17-20%) обусповил выделение отдельной нозологической группы — Hip-spine синдром.
Биомеханические аспекты Hip-spine (коксо-вертебрапьного) синдрома
Биомеханические аспекты Hip-spine (коксо-вертебрапьного) синдрома — сгибательная контрактура тазобедренного сустава, приводящая к антеверсии таза: перераспределение нагрузки на поясничный отдел позвоночника с формированием гиперлордоза, фораминального стеноза и возникновение, вследствие этого, боли в спине.
Если пациент обращается с позвоночно-тазовой болью после ранее выполненной операции на позвоночнике, необходимо исключить невральную компрессию в зоне вмешательства, оценить стояние металлоконструкции, убедиться в отсутствии значимого коксартроза или асептического некраза головки бедренной кости.
Важно правильно принять решение: продолжить реабилитацию, необходимо выполнить эндопротезирование тазобедренного сустава, рекомендовать консервативное лечение патологии тазобедренного сустава или ревизионное вертебрологическое вмешательство.
Модель пациента с коксо-вертебральным синдромом
Модель пациента с коксо-вертебральным синдромом после эндопротезирования тазобедренного сустава требует несколько другого подхода.
Как и в вышеизложенных ситуациях, необходимо разобраться в причине боли, для этого обязательно:
- оценить длину конечностей,
- мышечный тонус,
- походку, обращая внимание на паттерн шага, убедиться, что реабилитация проведена правильно и в полном объеме.
- исключить нестабильность компонентов эндопротеза, невральную компрессию на уровне поясничного отдела.
Принять решение: продолжить реабилитацию, рекомендовать консервативное или хирургическое лечение патологии позвоночника, направить пациента на ревизионное эндопротезирование.
Диагностика
Врач должен выполнить:
- тщательный сбор жалоб и анамнеза,
- осмотреть пациента в нижнем белье стоя и лежа,
- оценить походку,
- функцию позвоночника и суставов,
- измерить длину нижних конечностей,
- проверить симптомы натяжения,
- выявить мышечный дефицит, парез стоп.
Врач-невролог дополнительно определяет сухожильные рефлексы, чувствительность, мышечную силу конечностей.
При необходимости выполняются дополнительные методы исследования:
- полноформатная рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях (с оценкой сагиггального и фронтального баланса),
- рентгенография тазобедренных суставов в прямой проекции,
- МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника,
- МРТ тазобедренных суставов (при нарушении функции сустава и коксартрозе 1-2,2 ст. по данным рентгенографии),
- МСКТ,
- лабораторная диатостика по показаниям.
В классификаторе болезней МКБ-10 нет нозологической единицы «Hip-spine Syndrome», или «коксо-вертебральный синдром».
Врач может пользоваться кодами:
- М54.4 Люмбаго с ишиасом,
- М54.5 Боль внизу спины,
- М54.8 Другая дорзалгия,
- М54.9 Дорзалгия неуточненная,
- М95.8 Другие уточненные приобретенные деформации костно-мышечной системы,
- М95.9 Приобретенные деформации костно-мышечной системы неуточненные,
- М16 Коксартроз (артроз тазобедренного сустава).
Чаще пациентам с коксовертебральным синдромом ставится два диагноза: с указанием ведущей патологии тазобедренных суставов (Hip-spine) или позвоночника (Spine-hip) — в качестве основного.
Также нет клинических рекомендаций по сочетанной по звоночно-тазовой патологии.
Согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2021 года № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6-9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», будут применяться с 1 января 2023 года.
Дополнительным инструментом врача для пациента с коксартрозом становятся модифицированные шкалы Харриса и Лекена, для пациента с дегенеративным заболеванием позвоночника — шкала ВАШ, опросник Освестри, опросник по здоровью EQ-5D, шкапа оценки неврологического статуса Frankel.
Таким образом, пациенту с коксо-вертебральным синдромом на этапе диагностики требуется заполнить самостоятельно или с врачом 6 шкал и опросников. Это достаточно сложно успеть за 30 минут приема.
Многими авторами доказано увеличение риска вывихов эндопротеза у больных с первично проведенным декомпрессивно-стабилизирующим вмешательством на позвоночнике.
При наличии сочетанной, диагностически подтвержденной патологии с выявленными показаниями к оперативному лечению, целесообразно первым этапом выполнять тотальную артропластику тазобедренного сустава, кроме случаев клинической картины неврального дефицита (радикулопатии), связанного со сдавлением корешков спинного мозга.
Если после эндопротезирования сохраняются (или усиливаются) боли в поясничном отделе позвоночника, необходимо добиваться восстановления позвоночно-тазового баланса, используя в полном объеме весь имеющийся комплекс реабилитационных мероприятий, медикаментозной терапии, добиваться приверженности пациентов к ЛФК, нормализации веса. Важно компенсировать разницу в длине нижних конечностей подпяточниками или ортопедической обувью.
Оперативное лечение патологии позвоночника пациентам с выполценным эндопротезированием тазобедренного сустава желательно рекомендовать в сроки 12-18 месяцев после операции при наличии стойкого болевого синдрома, не связанного с тотальной артропластикой.
Пациенты с коксо-вертебральным синдромом нуждаются в индивидуальном комбинированном подходе со стороны травматолога-ортопеда и невролога для определения приоритета зоны оперативного вмешательства, последующего динамического наблюдения в катамнезе, коррекции этапов реабилитации двумя специалистами.
Дополнительно:
Коксо-вертебральный синдром - критерии: https://travmakab.ru/news/512
