Чрезмыщелковые и надмыщелковые (cупракондилярные) переломы плечевой кости, часто называемые просто супракондилярными переломами, - это классическая детская травма, которая требует бдительности, поскольку результаты визуализации могут быть малозаметными.
Эпидемиология
Простые надмыщелковые переломы обычно наблюдаются у детей младшего возраста и редко встречаются у взрослых; 90% случаев приходится на детей младше 10 лет, а пиковый возраст составляет 5-7 лет 4,6. Эти переломы чаще встречаются у мальчиков и являются наиболее распространенными переломами локтя у детей (55-80%).
Эти повреждения почти всегда являются следствием случайной травмы, например, падения с небольшой высоты (кровать/обезьянья перекладина).
Редко (<5%) встречаются надмыщелковые переломы в результате падения на согнутый локоть.
Нормальное расположение дистального отдела плечевой кости и надмыщелка
Линия, проведенная вдоль передней границы дистального отдела плечевой кости (зеленая), должна пересекать длинную ось (фиолетовая) в средней трети (область, затененная светло-зеленым).
Механизм травмы
Существует два типа надмыщелковых переломов: разгибательный (95-98%) и сгибательный (<5%).
Надкондилярные переломы разгибательного типа обычно возникают в результате падения на сильно разогнутый локоть. В этом случае плечевая кость выступает в роли точки опоры, попадая в плечевую ямку. Плечевая кость переламывается сначала в переднем, а затем в заднем направлении. При этом образуется внесуставная линия перелома и (при смещении) заднее смещение дистального компонента.
Классификация
Классификация надмыщелковых переломов по Гартланду (Gartland) относительно проста и основана на трех типах:
- тип I: несмещенный
- тип II: со смещением и неповрежденным задним кортикальным слоем
- тип IIa: без ротационной деформации
- тип IIb: ротационная деформация
- тип III: полное смещение
Диагностика
Рентгенограммы в боковой и прямой обычно достаточны и во многих случаях демонстрируют очевидный перелом. Однако часто линия перелома не определяется.
В таких случаях необходимо оценить косвенные признаки:
- признак передней жировой площадки (признак паруса): передняя жировая площадка приподнята суставным выпотом и на боковой проекции выглядит как светящийся треугольник
- признак задней жировой подушки
- передняя плечевая линия должна пересекать среднюю треть надмыщелка у большинства детей 2, хотя у детей младше 4 лет передняя плечевая линия может проходить через переднюю треть без травмы
Лечение и прогноз
Хотя во многих случаях перелом легко заметен, в некоторых случаях может наблюдаться лишь отек мягких тканей или признак передней жировой подушки. Даже при отсутствии явного перелома пациенту необходимо наложить гипс. Повторные рентгенограммы после стихания воспаления могут помочь выявить перелом; обычно это делается через 7-10 дней.
Лечение зависит от типа и степени ангуляции.
Тип I
Переломы типа I (без смещения) стабильны и могут лечиться гипсовой иммобилизацией в течение примерно 3 недель.
Тип II
Тип IIa обычно требует вправления (особенно при ангуляции более 20 градусов). Хотя традиционно эти переломы лечатся неоперативно с помощью гипсовой иммобилизации согнутой руки до 120 градусов, однако это резко повышает риск развития ишемической контрактуры (контрактура Фолькмана), поэтому большинство авторов рекомендуют чрескожное штифтование (CRIF) и гипсовую иммобилизацию при сгибании менее чем на 90 градусов.
Тип IIb всегда требует редукции +/- фиксации.
Тип III
Переломы типа III иногда можно лечить так же, как и тип II (закрытое вправление и чрескожное штифтование, CRIF), хотя часто перелом удерживается мягкими тканями, что требует открытого вправления.
При использовании K-фиксатора они обычно применяются либо при латеральном подходе (2 или 3 фиксатора), либо в виде перекрещенных штифтов (один фиксатор медиально, один фиксатор латерально).
