Асептический некроз— патологический процесс, сопровождающийся омертвением участка костной ткани, реже целой кости, обычно в результате нарушения ее питания вследствие травмы, тромбоза питающих кость сосудов, эндокринной патологии и др.
В настоящее время при асептическом некрозе используется еле дующая рентгенологическая классификация патологических изменений (Рейнберг С.А., 1964; Риц И.А. и др., 1981) (на примере асептического некроза головки бедренной кости):
I стадия — рентгенологическая картина нормальная;
II стадия — стадия импрессионного перелома — головка бедренной кости гомогенно затемнена и нет структурного рисунка, высота ее по сравнению со здоровой стороной снижена, поверхность местами имеет вид уплотненных фасеток, суставная щель расширена;
III стадия— стадия рассасывания или «секвестрации» — головка бедренной кости еще более уплощается и состоит из отдельньк бесструктурных изолированных фрагментов неправильной формы и величины, суставная щель еще более расширяется, шейка бедренной кости укорочена и утолщена;
IV стадия — стадия репарации — происходит восстановление губчатого костного вещества головки, рентгенологически секвестроподобные участки уже не видны, обрисовывается тень головки бедра, но структура кости еще не прослеживается, даительное время могут прослеживаться округлые кистовидные просветления;
V стадия — стадия вторичного ОА — костная структура головки прослеживается, но форма ее значительно изменена, она уплощена, расширена в диаметре, поэтому суставная впадина ее не прикрывает, конгруэнтность суставных поверхностей нарушена, видны краевые костные разрастания и вторичные дистрофические кисты.
Септический остеонекроз
При септическом остеонекрозе определяется миграционный вал разреженной костной структуры.
Проявлением септического остеонекроза является секвестр — омертвевший отбельный участок кости, размещенный в полости, вокруг которого формируется секвестральная коробка.
Рентгенологически определяется в виде интенсивной тени с зоной просветления вокруг, а затем полосой компактной кости.
Деструкция кости (остеолиз)
Деструкция кости бывает двух видов: остеолитическая и остеонекротическая.
Остеолитическая деструкция (остеолиз) — рассасывание кости с возможным формированием на ее месте соединительной ткани. Большое дифференциально-диагностическое значение имеет состояние суставных поверхностей эпифизов.
Для воспалительных заболеваний суставов характерны деструктивные изменения суставных поверхностей и прежде всего наличие краевых дефектов кости, так называемых узур.
Узуры располагаются чаще всего на боковых частях суставных поверхностей, откуда по суставномй хрящу и «наползает» паннус (грануляционная ткань).
При более тяжелых и длительно текущих формах артритов узурацяя распространяется на всю суставную поверхность, от чего последняя выглядит неровной, как бы «изъеденной».
При септических артритах могут наблюдаться не только очаговые узуры, но и большие костные дефекты с разрушением значительной части суставной поверхности (например, при туберкулезном артрите).
Остеолиз может быть 2х типов: Доброкачественным — за счет экспансивного роста, повышения давления, надкостница сохраняется (долгое время), доброкачественная персональная реакция. Злокачественным — инвазивный рост, плохая дифференцировка краев, мягкотканый компонент, злокачественная периостальная реакция, периостальная гиперплазия, рисунок «изъеденный молью»
Как правило остеолиз может быть следствием: дистрофического заболевания, диспластического заболевания, метаболического заболевания, травмы, воспалительного заболевания, неопластического заболевания.
В сомнительных случаях рентгенологического метода недостаточно для проведения дифференциальной диагностики, в связи с эти как правило целесообразно и оправданно применять мультимодальный подход, с использованием данных рентгенографии, КТ, МРТ, УЗ-диагностики. Необходимо учитывать данные лабораторных методов исследования и клиническую картину при выстраивании дифференциального ряда.
Как правило на период дообследования и постановки основного клинического диагноза, рекомендуется симптоматический прием нестероидных противовоспалительных средств, например Ибупрофена или Найз при боли. В ряде случаев может быть показана операция резекции пораженного участка кости с замещение костного дефекта аллотрансплантом или аутотрансплантом.
Остеонекроз (головки бедренной кости)
Это заболевание, которое характеризуется гибелью и разрушением структур кости. Могут поражаться как кости крупных суставов (головка бедренной, плечевой кости), так и мелкие суставы кисти и стопы. Заболевание может возникать на фоне травмы, приема лекарственных препаратов или других заболеваний, а также возникать без видимых причин. Симптомы могут отсутствовать или быть связаны с повреждением сустава (чаще всего боль, ограничение движения). При поражении головки бедренной кости (наиболее частый очаг остеонекроза) пациенты могут жаловаться на боль в паху или в передней поверхности бедра.
Заболевания обычно диагностируется на основании рентгенографии или данных магнитно-резонансной томографии в зависимости от предполагаемой стадии заболевания. Поражение сустава может быть от невыраженного до значимого повреждения.
Тактика лечения обычно зависит от пораженного сустава и степени поражения. На ранних стадиях могут быть использованы медикаментозные препараты (статины, бисфосфонаты, аналоги простациклина). Важным аспектом является также обезболивание (например, использование нестероидных противовоспалительных препаратов). Препарат подбирается индивидуально и чаще всего используется на ранних стадиях заболевания. На более поздних стадиях методом выбора является хирургическое лечение. Может быть выполнена декомпрессия сустава (сверление кости с целью снижения давления и улучшения кровообращения), костная пластика или эндопротезирование сустава (полная замена сустава на протез)
Лечение
Необходимо по максимуму снять восполение в суставе и улучшить его питание.
1. Прием нпвс можно целекоксиб, можно Нимесулид по 1 таб 2 раза в сутки
2. Улучщение микроциркуляции трентал или пентоксифилин по 100 мг (1 таб)2 раза в день до 1го месяца после еды
3. Внутривенное введение Золендроновой кислоты каждые 6 мес с приемом препарата кальция дляостановки прогресмирования некроза и укрепление костной ткани.
4. Прием хондропротекторов (терафлекс, артра, дона или кондранова) до 2ж месяцев с повтором через 6 мес для поддердки связочного аппарата и хрящевого компонентасуставов в общем.
5. После снятия восполения выполняются внутрисуставные инъекции или прп-терапия (собственная плазма крови) или препаратом гиалуроновой кислоты 1 раз в 6 мес.
6. Обязательное условие это разгрузка сустава, исключение приседаний, подъем тяжести, бег.
Курс консервативного поддерживающего лечения:
- медикаментозная терапия:
нестероидные противовоспалительные препараты 7 - 10 дней (аркоксиа 60 мг, мовалис 15 мг, найз, нимесил - какие больше нравятся), одновременно омез 20,0 мг утром
алфлутоп 2,0 мл в/м еж №10 для улучшения трофики суставных хрящей,
кавинтон в/в капельно 5 -7 раз 5,0 мл на 200,0 физ. раствора. В конце капельницы в резинку 5,0 актовегина на 15,0 физ.раствора
мексидант (мексиприм) 2,0 мл в/м еж №10 для улучшения микроциркуляции
нейромультивит 2,0 в/м еж №10 для улучшения трофики нервных окончаний.
- физиотерапия: магнитотерапия по 15 мин 12 -15 сеансов, фонофорез гидрокортизона по 10 мин №10
- массаж мышц тазового пояса и нижних конечностей (если с венами все в порядке). Исключить область левого тазобедренного сутава.
- ЛФК в зале и обязательно в бассейне.
Помимо коксартроза у Вас имеются протрузии в поясничном отделе. Рекомендую на пояснично - крестцовый отдел физиотерапию - магнитотерапию, массаж мышц спины. Медикаментозные препараты будут те же.
