Серонегативные спондилоартропатии (ССА): признаки, классификация и диагностические критерии, серонегативных спондилоартропатий

Первоначально в группу ССА были включены также болезнь Уиппла, синдром Бехчета и ювенильный хронический артрит (ЮХА). В настоящее время эти заболевания исключены из данной группы по разным причинам

2022-11-29 06:33:52

Признаки, классификация и диагностические критерии серонегативных спондилоартропатий

Серонегативные спондилоартропатии (ССА) составляют группу взаимосвязанных клинически пересекающихся хронических воспалительных ревматических заболеваний, которая включает:

• идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (наиболее тиличная форма), 
• реактивный артрит, 
• псориатический артрит (ПА); 
• энтеропатические артриты (ЭА), связанные с воспалительными заболеваниями кишечника. 

Клинический спектр заболеваний оказался значительно шире, чем первоначально осознавалось, поэтому некоторые менее определенно очерченные формы были отнесены в категорию недифференцированных спондилоартропатий. 

Дифференцирование среди этих форм особенно на ранних стадиях не всегда возможно в связи с неясной выраженностью клинических особенностей, однако это, как правило, не влияет на тактику их лечения. 

Группа ССА была сформирована в 1970-е годы, после детального изучения случаев серонегативного ревматоидного артрита (РА). 

• А. Анкилозирующий спондилоартрит 
• Б. Реактивный артрит, включая болезнь Рейтера 
• В. Псориатический артрит 
• Г. Энтеропатические артриты, связанные с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом 
• Д. Недифференцированные спондилоартриты

Оказалось, что у многих пациентов клиническая картина заболевания отличалась от таковой при серопозитивном варианте: часто наблюдается развитие спондилоартрита, поражение крестцовоподвздошных сочленений, артрит периферических суставов носит асимметричный характер, преобладает не синовит, а энтезиты, не выямяются подкожные узелки, имеется семейная предрасположенность к развитию болезни. 

Прогностически эти «формы» оценивались как более благоприятные, чем остальные случаи серонегативного и серопозитивного РА. Позднее бьша обнаружена тесная ассоциативная связь между спондилоартрш-ами и носительством антигена гистосовместимости HLA-B27, которая отсутствует при РА. 

Первоначально в группу ССА были включены также болезнь Уиппла, синдром Бехчета и ювенильный хронический артрит (ЮХА). В настоящее время эти заболевания исключены из данной группы по разным причинам. Так, при болезни Бехчета отсутствует поражение осевого скелета и ассоциация с HLA-B27. 

Болезнь Уиппла редко сопровождается сакроилеитом и спондилитом, данные о носительстве HLA-B27 при ней противоречивы (от 10 до 28%), а доказанная инфекционная природа отличает заболевание от других спондилоартропатий. 

ЮХА, по общему мнению, является группой разнородных заболеваний, многие из которых эволюционируют впоследствии в ревматоидный артрит, и лишь отдельные варианты могут рассматриваться как предшественники развития ССА взрослых. 

Остается нерешенным вопрос о принадлежности к ССА сравнительно недавно описанного SAPHO-синдрома, который проявляется синовитом, пустулезом ладоней и подошв, гиперостозом, частым поражением грудинно-ключичных сочленений, развитием асептического остеомиелита, сакроилеитом, осевым поражением позвоночника с наличием HLA-B27 у 30-40% больных. 

Таким образом, ССА имеют ряд признаков, отличающих их от РА, и сходные, общие для всех заболеваний составляющих группу, черты: 

• • отсутствие РФ; 
• • отсутствие подкожных узелков;
• • асимметричный артрит; 
• • рентгенологические признаки сакроилеита и/или анкилозирующего спондилоартрита; 
• • наличие клинических перекрестов; 
• • тенденция к накоплению этих заболеваний в семьях; 
• • ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA-B27. 

На ранней стадии заболевания сакроилеит и спондилоартрит не всегда могут быть верифицированы по данным рентгенографии, поэтому в последнее время рекомендуется прибегать ддя их выявления также к компьютерной или магнитно-резонансной томографии, учитывая, что корреляция с клиническими прояапениями недостаточна. 

В случаях, когда имеются трудности в дифференциальной диагностике между ССА и РА, может быть проведено определение антицитрулиновых антител, которые являются в настоящее время самым чувствительным и специфичным маркером РА и обнаруживаются у 90—98 % больных этим заболеванием. 

У большинства пациентов с ССА антицитрулиновые антитела не обнаруживаются. Исключением является ПА, при котором, по данным разных авторов, они определяются у 7-15% пациентов. 

Наиболее характерная клиническая особенность семейства CCA — боль в спине, имеющая воспалительный характер. Другая отличительная черта — энтезит — воспаление в местах прикрепления связок, сухожилий или капсулы сустава к кости. 

Считается, что энтезит является патогенетически главным, первичным поражением при спондилоартропатиях, в то время как синовит — основное поражение при ревматоидном артрите. 

Наиболее частая локализация энтезитов при ССА

• Место прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости 
• Место прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости 
• Место прикрепления сухожилия надколенника к бугру большеберцовой кости 
• Верхняя и нижняя поверхности надколенника 
• Головки плюсневых костей 
• Основание пятой плюсневой кости 
• Места прикрепления длинных связок позвоночника к телам позвонков

Часто триггерами энтезитов являются травма энтезисов или перегрузки сухожилий. Энтезиты проявляются болью при движении, в котором участвует соответствующая мышца. 

Более отчетливо боль возникает при напряжении заинтересованной мышцы. Определяются отечность окружающих тканей и пальпаторная болезненность в области вовлеченного энтезиса. 

Исходом энтезопатии является, как правило, оссификация энтезиса с развитием энтезофитов. 

В типичных случаях, когда имеется хорошо очерченная клиническая симптоматика, отнести заболевание к группе ССА не является сложной проблемой. 

В 1991 г. Европейская группа по изучению спондилоартритов разработала первые клинические рекомендации по диагностике ССА. 

Эти критерии создавались как классификационные и не могут широко применяться в клинической практике, так как их чувствительность у пациентов с анамнезом болезни менее 1 года составляет менее 70%. Приведены чувствительность и специфичность отдельных классификационных признаков. 

Столь низкая чувствительность многих признаков является результатом разнородности группы ССА и существованием большого количества недифференцированных и лимитированных форм. 

Даже занимающим ведущее место в группе ССА заболеваниям присущи значительные вариации в частоте выявления одного и того же признака.

Разработанные в дальнейшем В. Amor и соавт. диагностические критерии показали в различных исследованиях большую чувствительность (79-87%) в какой-то мере за счет снижения их специфичности (87-90%). 

Эти критерии позволяют оценить в баллах степень достоверности диагноза и дают лучшие результаты в диагностике недифференцированных СА и ранних случаев заболевания.

• 1. Позитивный семейный анамнез (по АС, псориазу, острому переднему увеиту, хроническому воспалительному заболеванию кишечника) 
• 2. Псориаз 
• 3. Хроническое воспалительное заболевание кишечника 
• 4. Уретрит, цервицит, острая диарея за 1 месяц до артрита 
• 5. Перемежающаяся боль в ягодицах 
• 6. Энтезопатии 
• 7. Сакроилеит двусторонний II-IV стадии или односторонний III-IV стадии

• А. Клинические или анамнестические признаки: 
  • 1. Ночные боли в поясничной области и/или утренняя скованность в пояснице — 1 балл 
  • 2. Олигоартрит асимметричный — 2 балла 
  • 3. Периодические боли в ягодицах —1-2 балла 
  • 4. Сосискообразные пальцы на кистях и стопах — 2 балла 
  • 5. Талалгии или другие энтезопатии — 2 балла 
  • 6. Ирит—2балла 
  • 7. Негонококковый уретрит/цервицит менее чем за 1 мес до дебюта артрита — 1 балл 
  • 8. Диарея менее чем за 1 месяц до дебюта артрита — 1 балл 
  • 9. Наличие или предшествующие псориаз, баланит, хронический энтероколит— 2 балла 
• В. Рентгенологические признаки: 
  • 10. Сакроилеит (двусторонний II стадии или односторонний III-IV стадии) — 3 балла 
• С. Генетические особенности: 
  • 11. Наличие HLA-B27 и/или наличие у родственников в анамнезе спондилоартрита, реактивного артрита, псориаза, увеита, хронического энтероколита — 2 балла 
• D. Чувствительность к лечению: 
  • 12. Уменьшение в течение 48 ч болей на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и/или стабилизация при раннем рецидиве — 1 балл 

Заболевание считается достоверным спондилоартритом, если сумма баллов по 12 критериям больше или равна 6

Страдают спондилоартропатиями обычно лица от 15 до 45 лет. Среди заболевших в целом превалируют мужчины. Как оказалось, распространенность ССА в популяции близка к таковой РА.