Хордома: причины, классификация, симптомы, диагностика, лечение

Хордома — это редкая злокачественная опухоль, обладающая медленным агрессивным ростом возникающая из остатков примитивной нотохорды.

07-02-23

Хордома — это редкая злокачественная опухоль, обладающая медленным агрессивным ростом возникающая из остатков примитивной нотохорды. 

Хорда (спинная струна)— первичная скелетная ось, покрытая снаружи обильно вакуолизированной соединительной тканью.

Ко 2-му месяцу эмбрионального развития хорда преобразуется в студенистые ядра межпозвонковых дисков. Клетки хорды сохраняются в толще студенистого ядра у детей в возрасте до 3-7 лет.

Несмотря на свою редкость, хордома является самой частой (40%) первичной опухолью крестца и наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью, поражающей крестец (20-34%).

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в классификации опухолей мягких тканей и костей 2013 года выделились классический, хорадроидный и дедифференцированный типы хордомы. 

Хордома — относительно редкая (3–4% всех первичных злокачественных опухолей скелета) медленно растущая, локально агрессивная злокачественная опухоль, развивающаяся из остатков спинной струны. Локализуется: в крестцово-копчиковой области (50%), в базально-затылочной области (35%), в подвижном позвоночнике, особенно, шейном отделе (15%). В крестцово-копчиковой области поражение в 2 раза чаще встречается у мужчин, в базально-затылочной — различия по половому признаку не выявлено. Наблюдается в любом возрасте, но обычно после 35 лет; при поражении крестцово-копчиковой области средний возраст – 50 лет. Отдельно выделена хондроидная хордома, которая располагается в базально-затылочной области, её гистологическое строение схоже с хондросаркомой; имеет более благоприятный прогноз по сравнению с обычной хордомой.

Последнее издание данной классификации 2020 года выделяет три типа: 

• классическая, 
• дедифференцированная,
• низкодифференцированная.

При этом хондроидная хордома в настоящий момент рассматривается как подтип классической. 

Новая нозологическая единица — низкодифференцированная хордома и дедифференцированная являются редкими вариантами хордомы, они отличаются высокой клеточностью, потерей характерных признаков классической хордомы, солидным характером роста. Данные варианты опухоли обладают агрессивным течением и плохим прогнозом.

Дедифференцированная хордома, доля которой среди всех типов хордам не превышает 9%, представлена на примере клинического случая с описанием методов лучевой диагностики, а также данными патоморфологического исследования удаленной опухоли. Последующий обзор литературы посвящен классификации, эпидемиалогии, клинической картине и лучевой диагностике хордам и отдельно ее дедифференцированного типа.

Статистика 

Хордома — редкая опухоль, по данным статистики, составляет 2-4% от всех первичных злокачественных опухолей скелета и 1-3% от всех первичных опухопей костей и менее 1% всех интракраниальных опухолей.

Дедифференцированный тип - самый редкий из нотохордальных опухолей, составляет 5-9% от всех типов хордам. Дедифференцировка может возникнуть как в случае первичной классической хордомы не подвергавшейся лечению, так и в рецидивных опухолях. При этом, по данным литературы, средний промежуток времени от установления диагноза хордомы до возникновения дедифференцировки составляет 5 лет. 

Тем не менее в большинстве случаев дедифференцированная хордома встречается при рецидиве классической хордомы, в особенности после неэффективного хирургического лечения или лучевой терапии. При этом проведение лучевой терапии увеличивает риск дедифференцировки, что отмечено в 65% опубликованных случаев.

Хордома может возникать в любом возрасте, однако наиболее часто в интервале 30-70 лет. В отличие от интракраниальных хордом, при которых отмечается одинаковое поражение представителей обоих полов, при вертебральной локализации заболевание чаще поражает мужчин в соотношении 2-3:1.

Опухоль может появиться на любом участке расположения редуцированной хорды, поражает крестцово-копчиковый отдел до 50%, основание черепа в 30-35% и в 15% остальные сегменты позвоночника, чаще всего — шейный, затем поясничный и наиболее редко грудной отделы. 

В большинстве случаев аналогично классической хордоме дедифференцированный ее тип также в основном поражает крестцово-копчиковый отдел позвоночника. 

Опухоль имеет преимущественно центральное расположение. 

Клиническая картина

Клинические симптомы зависят от локализации хордомы и темпов ее роста. Хордома растет и увеличивается медленно, но обладает местно инфильтрирующим характером роста и может прорастать в окружающие ткани, в частности в кости, в мягкие ткани и близлежащие органы, реже может метастазировать. 

При этом для дедифференцированного типа хордомы характерны более быстрые темпы роста опухоли и прагрессирования опухолевого процесса.

Краниальная локализация 

Клиническая картина зависит от локализации опухоли и ее близости к различным структурам. Нужно отметить, что при краниальной локализации хордома не достигает больших размеров, т. к. уже в начале своего развития обуславливает мозговую симптоматику. 

Тем не менее продолжительность периода от появления первых симптомов до обращения пациента к врачу может варьировать от недель до 14 лет.

Вертебральная локализация и локализация в области кростцово-копчикавого отдела позвоночника

Клиническая симптоматика может быть стертой, малое имптомной и зависит от направления роста опухоли. При ее росте в сторону позвоночного канала появляются симптомы сдавления спинного мозга, хвоста, корешков нервов, что проявляется болевым синдромом, утратой чувствительности, парезами, расстройствами тазовых органов. 

При росте опухоли в полость таза хордома длительное время может протекать - бессимптомно, достигая больших размеров, не вызывая клиническую симптоматику. При таком направлении роста опухоли возможно смещение и прорастание ее в стенку прямой кишки и органов малого таза. При росте опухоли кзади она может пальпироваться в виде подкожного болезненного образования.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ 

Макроскопическая картина 

Хордома представлена мягкой студенистой, желеобразной массой, которая часто имеет дольчатое строение и окружена псевдокапсулой. Псевдокапсула выражена не резко, что объясняет ее частые рецидивы после хирургического удаления. На разрезе опухоль белесоватого цвета. 

Часто видны участки некроза желтого цвета и очаги кровоизлияний, кальцинаты, фрагменты секвестрированной костной ткани. Отличием дедифференцированного типа хордомы является ее бифазное строение. При этом дедифференцированный компонент имеет солидное строение, характерное для высокоэлокачественной саркомы.

Микроскопическое строение 

Аналогично макроскопической картине в структуре дедифференцированной хордомы наряду с компонентом, имеющим строение классической хордомы, имеется компонент, представленный веретеновидными или плеоморфными клетками злокачественных опухолей мезенхимального происхождения (преимущественно остеосаркоматозной и рабдомиосаркоматозной дифференцировки).

При этом участки классической хордомы состоят из крупных четко очерченных клеток с небольшим, часто пикнотическим ядром и с хорошо вьфаженной цитоплазмой, содержащей вакуоли, которые нередко бывают множественными и часта сливаются между собой. 

Группы опухолевьк клеток, тесно прилежащих друг к другу, разделяются соединительнотканными прослойками, в результате чего формируются дольки. 

Между дольками могут быть щелевидные пространства, заполненные миксоидным содержимым. Фигуры митоза обычно малочисленны или отсутствуют.

В отношении всех типов хардом, за исключением дедифференцированного компонента в дедифференцированной хордоме, отмечается положительное гистохимическое окрашивание на кератины, брахиурий, S100 и эпителиальный мембранный антиген (ЕМА). В дедифференцированном компоненте может отмечаться фокальная экспрессия цитокератинов, но не определяется зкспрессия брахиурия.

Методы лучевой диагностики

Рентгенография и рентгеновская компьютерная томография 

По данным рентгенологических исследований, нет признаков, позволяющих провести дифференциальный диагноз между различными типами хордом. Ведущий и общий рентгенологический симптом хордомы — зона деструкция, локализующаяся центрально, по срединной линии. Наиболее часто деструкция отмечается в задней половине тела позвонка.

Межпозвонковые диски обычно интактны и сохраняют свою высоту, но в 11-14% случаев вовлекаются в процесс, что приводит к поражению двух смежных позвонков и требует дифференциальной диагностики с инфекционным поражением. При локализации в крестца во-ко пчиковом отделе позвоночника хордома может распространяться на область крестцово-подвздошного сочленения с деструкцией смежных отделов крыла подвздошной кости. 

В крестцово-копчиковом отделе хордома может проявляться некоторьт своеобразием: деструкция приобретает крупноячеистый характер из-за наличия костньис перегородок. 

Корковый слой часто разрушен с формированием внекостного компонента, который наиболее выражен при локализации в крестцовокопчиковом отделе позвоночника. В структуре зоны деструкции возможно наличие кальцинатов (выявляются в 50-70% случаев при рентгенографии и в 90% на компыотерныхтомограммах). Кальцинаты обычно аморфны и зачастую преобладают по периферии. Иногда очаг деструкции отграничен четким ободком остеосклероз.

КТ-исследование по сравнению с рентгенографией более четко демонстрирует внутрикостный и внекостный компоненты опухоли, а также вовлеченные в процесс окружающие структуры. 

Магнитно-резонансная топография МРТ

Магнитно-резонансная топография МРТ - исследование благодаря своей высокой степени контрастного разрешения позволяет четко определить протяженность опухолевого поражения кости, выявить внекостный компонент, определить их взаимоотношение с окружающими тканями, а также поражение межпозвонкового диска, крестцово-подвздошного сочленения и нейроваскулярных структур. Хордома расположена по срединной линии и обычно имеет бугристые контуры. 

Ткань опухоли, представленная классической хордомой, имеет изо-, гипоинтенсивный сигнал на T1 ВИ; на Т2 ВИ, Т2 FS ВИ и в режиме STIR хордома отличается неоднородной структурой, имеет преимущественно гиперинтенсивный сигнал, сопоставимый с сигналом от здорового пульпозного ядра. 

Наряду с этим в структуре дедифференцированной хордомы встречаются дедифференцированные участки, имеющие солидное строение, представленные тканью с изоинтенсивным сигналом во всех режимах исследования. В опухоли могут определяться участки кровоизлияний, а также зоны некроза. Внутриопухолевые кальцинаты и костные перегородки имеют низкий сигнал как на T1, так и на Т2. 

Большинство хордам демонстрируют умеренное или явное неоднародное контрастное усиление, изредка усиление незначительно или отсутствует.

Дифференциальная диагностика

При развитии хордомы в черепе ее необходимо дифференцировать прежде всего с менингиомой, хондросаркомой, синоназальной/ назофарингеальной карциномой, аденомой гипофиза и др. 

При локализации хордомы в области крестцово-копчикового отдела позвоночника дифференциальная диагностика приобретает сложный характер, т. к. однотипная деструкция крестца может возникать при многих доброкачественных и злокачественных процессах: гигантоклеточной опухоли, хондросаркоме, опухолях из оболочек периферических нервов, плазмоцитоме/множественной миеломе, лимфоме и др. 

Лечение и прогноз 

Для течения хордомы характерны рецидивы болезни, которые могут возникать и через 10 лет после лечения. При расположении в крестцово-копчиковом отделе позвоночника хордома в 10% случаев даст гематогенные метастазы в легкие, печень, головной мозг, кости, кожу, брюшину и реже метастазирует лимфогенно в регионарные лимфатические узлы.

Благоприятность прогноза определяет возраст (менее 40 лет), а также локализация и размеры опухоли, которые, в свою очередь, подразумевают возможность выполнения радикального хирургического лечения. При локализации опухоли в крестцово-копчиковом отделе продолжительность жизни пациентов составляет 8-10 лет. Причиной летального исхода чаще всего становится местный рецидив, либо локальная опухолевая инвазия. 

Прогноз дедифференцированной, как и низкодифференцированной хордомы, самый неблагоприятный, с наиболее высокими показателями метастатического поражения и смертности. Для классического и дедифференцированного типов хордам резекция en bloc в пределах здоровых тканей в настоящий момент является предпочтительным методом лечения.

Для низкодифференцированного типа рядом авторов показана эффективность таргетнойтерапии и химиолучевого лечения