Крестцово-подвздошные суставы: диагностика болевого синдрома

Количественная оценка начинается с оценки симметричности гребней подвздошных костей, передних верхних подвздошных остей, задних верхних подвздошных остей, седалищных бугров, яголичных складок, больших вертелов, крестиовых борозд, нижних боковых углов и лобковых бугорков. 

07-05-23

Стремясь найти простой, воспроизводимый и точный диагностический инструмент для дисфункции КПС, Фортин опубликовал исследование в 1997 г., описывающее «пальцевый» тест Fonin, в котором пациент указывает на КПС как на источник БНЧС (боль в нижней части спины). 

Тест считается положительным, если пациент указывает на область боли в пределах 1 см книзу и медиальнее от задней верхней подвздошной ости как минимум в двух последовательных исследованиях. 

В оригинальном исследовании согласованность заключений различных исследователей была равной 100%.

Хотя иногда «пальцевый» тест Fortin считается одним из самых достоверных клинических тестов при боли в КПС, не было предпринято никаких попыток подтвердить результаты его исследования. 

Если пациент идентифицировал основной участок локализации боли, другие области нижней части спины должны быть дополнительно осмотрены визуально.

Кожа, покрывающая КПС, может выявить дерматологическую этиологию люмбаго (инфекции мягких тканей, опоясывающий лишай, мягкотканные образования, изменения кожи, связанные с аутоиммунными артритическими состояниями). Обследование поясничного лордоза может помочь с диагностикой смещения крестца. 

Количественная оценка начинается с оценки симметричности гребней подвздошных костей, передних верхних подвздошных остей, задних верхних подвздошных остей, седалищных бугров, яголичных складок, больших вертелов, крестиовых борозд, нижних боковых углов и лобковых бугорков. 

Измерение длины конечностей необходимо при обследовании пациентов с подозрением на дисфункцию КПС. 

Разница длины ног может быть измерена исследователем с помощью рулетки с использованием любого из двух методов, причем первый связан с большей надежностью: 

• 1) кажущееся укорочение конечности — это различие в измерениях конечностей от пупка до медиальной лодьиски, которое может являться результатом сколиоза, аномалий тазобедренного сустава или тазового смещения;
• 2) истинное укорочение конечности — это различие в измерениях конечностей от передних верхних подвздошных остей или большого вертела до медиальной лодыжки, которое может возникнуть в результате травмы, ревматоидного артрита и церебрального паралича. 

Оба измерения ограничиваются ротацией, окружностью ног, конституциональными особенностями телосложения и сложностью пальпации костных ориентиров. 

Врач может направить пациента на рентгенологическое исследование, чтобы подтвердить и получить более точное измерение разницы дпины ног. Разница длины ног по крайней мере 20 мм (3/4) считается клинически значимой и потенциальной причиной боли в КПС. Поэтому разницу длины ног следует скорректировать и провести повторное диагностическое исследование до или одновременно с другими методами лечения. 

Пальпация 

Во время этой части обследования врач пытается определить место локализации боли пациента. Как только практикующий врач сможет определить локализацию боли пациента, он сможет сравнить эту схему с известными справочными картами распро страненной этнологии БНЧС. Оценка для любых новообразовании и имеющихся структурных аномалий или аномалий мягких тканей должна составлять часть скринингового обследования, но может оказаться трудным у пациентов с крупным телосложением. 

Если пациент указывает на крестцовую борозду (положительный «пальцевый» тест Fonin) и демонстрирует болезненность в области крестца при обследовании, диагноз дисфункции КПС считается вероятным, и врач должен выполнить специальные провокационные тесты и/или назначить диагностические инъекции. 

Объем движений 

Во время исследования ОД КПС врач изучает: 

1) ОД спины (сгибание, разгибание, боковые движения и ротация); 

2) ОД в тазобедренном суставе (сгибание, разгибание, наружная и внутренняя ротация); 

3) ОД в коленном суставе. 

Любые области боли должны быть диагностированы и лечены. Эти базовые измерения могут помочь клиницисту повторно оценить в последующих исследованиях любой прогресс, достигнутый в результате назначенных вмешательств. 

Мышечные тесты

Если врач подозревает дисфункцию КПС, детальное мышечное исследование не требуется. Однако определение симметричного миотомного распределения силы должно быть приоритетом при исключении других спинальных этиологий БНЧС. Кроме того, врач должен оценить упругость подвздошнопоясничной, четырехглавой мышцы и задних мышц бедра, поскольку они могут способствовать смещению таза и КПС. 

Исследование нервно-сосудистого пучка 

Особое внимание следует уделить исключению корешковых симптомов, поскольку эти два диагноза являются пере крывающимися синдромами. Детальное неврологическое обследование, которое включает сенсорное тестирование, моторное тестирование и оценку глубоких сухожильных рефлексов, поможет врачу определить дисфункцию КПС в качестве вероятной этиологии БНЧС. 

Специальные тесты

Специальные тесты включают провокационные пробы и тесты, направленные на оценку симметрии и функциональной подвижности. Провокационные тесты включают дистракционный тест, компрессионный тест, тест Патрика или Фабера, тест упругости бедра, тест Ганслена, тест сопротивления отведению бедра, тест Иомана и тест Жиллета, или «аист, стоящий на одной ноге». Тесты, направленные на оценку симметрии и функциональной подвижности, включают флексионный тест стоя или тест Ворлауфа. Многочисленные исследования оценили прогностическую мощность провокационных тестов. 

Отдельные провокационные тесты обычно не обладают достаточной чувствительностью и/или специфичностью; тем не менее многочисленные исследования показали, что комбинация 3 или более положительных провокационных тестов даст чувствительность в диапазоне от 77 до 94% и специфичность в диапазоне от 57 до 100%. 

Систематическая ошибка, связанная с дизайном исследования, поставила под вопрос обоснованность некоторых из этих исследований; тем не менее чувствительность и специфичность приблизительно 80% обычно принимаются для комбинации из трех или более провокационных тестов. 

Изза снижения согласованности заключений различных исследователей и отсутствия исследований, демонстрирующих корреляцию между положительными тестами и ответом на инъекции, тесты на определение подвижности/симметричности не получили широкого применения. 

Специальные тесты для определения дисфункции КПС описаны, причем первые пять приводят лучшие научно обоснованные провокационные тесты.

Рис. Дистракционный тест: пациент лежит в положении лежа но спине, и врач кладет одну руку на левую переднюю верхнюю подвздошную ость, а другую — на правую переднюю верхнюю подвздошную ость. Затем врач применяет давление, пытаясь раздвинуть передние верхние подвздошные ости. При положительном тесте появится боль в области крестцово-подвздошного сочленения.

Рис. Компрессионный тест: пациент лежит на боку, и врач кладет обе руки на переднюю верхнюю подвздошную ость и сказывает давление в направлении сверху вниз. При положительном тесте появится боль в области крестцово-подвздошного сочленения.

Рис. Тест Патрика или Фабера (флексия, абдукция, наружная ротация): пациент находится в положении лежа врач сгибает ногу пациента в тазобедренном суставе, после чего выполняет отведение и наружную ротацию. При этом латеральная лодыжка пациента распопагается на надколеннике противоположной выпрямленной ноги. Одновременно врач прижимает согнутое клено к кушетке и фиксирует рукой переднюю верхнюю подвздошную ость с противоположной стороны. При положительном тесте появится боль а области крестцово-подвздошного сочленения.

Рис. Тест упругости бедра: пациент лежит на спине и сгибает ногу в тазобедренном суставе до 90 градусов, а также в коленном суставе. Брач поворачивает пациента лицом к себе, кладет руку на контрпатеральное крестцово-подвздошное сочленение, а затем поворачивает пациента обратно в положение лежа на спине. Затем врач соединяет согнутое колено с центром груди и прикладывает непрерывную нисходящую силу к бедру пациента. Брач должен стараться сохранять нейтральное положение и избегать чрезмерного отведения или приведения. При положительном тесте появится боль в области крестцово-подвздошного сочленения.

Рис. Тест Ганслена. Пациент находится в положении лежа на спине и скользит к краю диагностического стопа, так что одна нога свободно свисает с края стопа. Другая нога сгибается в коленном суставе, при этом бедро привидится к животу. Затем врач сказывает давление вниз на оба коленных сустава. При положительном тесте появится боль в области крестцово-подвздошного сочленения.

Рис. Тест сопротивления отведению бедра. Этот тест идеален для пациентов, перенесших протезирование тазобедренного или коленного сустава. Врач заставпяет пациента лечь на здоровую сторону с полностью вытянутыми ногами. Затем пациент отводит ногу на 30 градусов. Врач прикладывает нисходящую силу к ноге пациента, в то время как пациент пытается полностью отвести ногу против сопротивления. Это эффективно воздействует на краниапьную часть крестцово-подвздошного сочленения. При положительном тесте появится боль в области крестцово-подвздошного сочлгнения.

Рис. Тест Йомана. Клиницист укпадывает пациента в положение лежа. Затем врач поднимает ипсилатеральное колено до максимально согнутого положения и вытягивает бедро, удерживая таз на месте с помощью противоположной руки над крестцово-подвздошным сочленением. Далее врач прикпадывает непрерывную нисходящую силу через крестцово-подвздошное сочленение. При положительном тесте появится боль в области крестцово-подвздошного сочленения.

Рис. Тест Жиллета, или «аист, стоящий на одной ноге». Пациент стоит спиной к исследователю, расстояние между стопами 12 дюймов. Затем исследователь пальпирует и кладет свои указательные пальцы на задний верхний крой полутаза. Далее исследователь пальпирует и кладет свои большие пальцы на задние верхние подвздошные ости. Исследователь просит пациента привести одно колено к груди. Обычно ипсилатеральная задняя верхняя подвздошная ость должна сместиться ниже. Исследователь наблюдает взаимосвязь в ориентации каждого большого пальца. Тест положительный, если большой палец, находящийся но задней верхней подвздошной ости, не двигается, либо смещается значительно больше по сравнению с противоположной стороной. Хотя долгое время считалось, что это указывает на смещение костей таза, последние данные свидетельствуют о том, что асимметрия укаэывает на боль в крестцово-подвздошном сочленении, а не на двигательную функцию.

Рис. Флексионный тест стоя или тест Ворлауфа. При пальпации таза оценивают симметричность правого полутаза и левого полутаза, в то время как пациент выполнйет флексионный тест стоя. Большие пальцы врача помещаются под задние верхние подвздошные ости, и пациента просят медленно нагнуться вперед как можно ниже. Большие пальцы врача должны оставаться на одном уровне в положении стоя и во время сгибания. При отсутствии подвижности в крестцово-подвздошном сочленении подвздошная ость на стороне поражения будет подниматься вверх, флекся за собой палец врача по мере наклона пациента («убегание» большого пальца).

Диагностические инъекции

Диагностические инъекции в КПС, как правило, считаются эталонным стандартом для определения КПС как источника боли пациента. КПС богато иннервируется и может являться источником БНЧС и отраженной боли в нижних конечностях. Для определения боли в КПС во время блокады ноцицептивных импульсов с помощью интра-, экстраартикулярных или комбинированных инъекций, как правило, используются местные анестетики с или без кортикостероидов. Облегчение боли, которое длится по крайней мере до тех пор, пока продолжается действие анестетика, считается положительным ответом.

Диагностические инъекции, включая однократные инъекции, плацебо-контролируемые инъекции и сравнительные инъекции, обычно проводятся под флюороскопическим контролем. Сравнительные инъекции, также известные как «двойные блокады», включают рандомное применение 2 местных анестетиков с различной продолжительностью действия. 

Положительным ответом считается, когда пациент испытывает выраженное облегчение боли во время обоих блокад, но более ддительное облегчение боли во время блокады местным анестетиком с более длительным действием, в соответствии с фармакодинамикой лекарственных средств. 

Этот подход был призван уменьшить количество ложноположительных результатов, связанных с однократными инъекциями, но не был утвержден.

Многие авторы, однако, отмечали множество искажающих факторов, которые могут усложнить интерпретацию этих процедур. Прилежащие анатомические структуры, ответ пациента на плацебо, достоверность выбранного метода визуализации и мануальные навыки врача могут влиять на чувствительность и специфичность этих блокад.

В одном исследовании сравнивались провокационные тесты и блокады КПС, и был сделан вывод, что ни одно исследование не было надежным для диагностики боли в КПС. Несмотря на эти недостатки, эталонным диагностическим стандартом остаются блокады с минимальным объемом местных анестетиков. 

Диагностическая визуализация

Многочисленные опубликованные исследования проанализировали способность рааличных визуализационных методов диагностировать дисфункцию КПС. 

КТ, которая считается «золотым стандартом» для визуализации костной патологии, является быстрым и легкодоступным вариантом для большинства клинииистов. 

Одно исследование оценило чувствительность и специфичность КТ как 57,5 и 69% соответственно, используя диагностические блокады в качестве эталонного стандарта. 

Исследования радионуклидной сцинтиграфии костей скелета выявили низкую чувствительность в диапазоне от 13 до 46,1% с относительно высокой специфичностью (89,5-100%), что делает данный метод плохим инструментом ддя скрининга. МРТ имеет зарегистрированную чувствительность, превышающую 90% при ранней диагностике спондилоартропатий КПС, но она не имеет пользы при выявлении невоспалительных заболеваний. 

Обзор результатов исследований, свидетельствующих о дисфункции КПС у нашего пациента: 

• профессиональная деятельность, связанная с прыжками с парашютом с воздействием повторяющихся высоких осевых сил; 
• провоцирующий фактор в виде особо тяжелого приземления с парашютом; 
• правосторонняя БНЧС ниже линии талии в течение 3 мес; 
• обострение боли при поднимании тяжестей и вставании из положения сидя; 
• паттерны отражения боли в заднебоковую часть бедра; 
• результаты объективного обследования, свидетельствующие о дисфункции КПС: положительный «пальцевый» тест Fortin; 
• болезненность в области крестцовой борозды; 
• три положительных провокационных теста: 
  • тест Патрика-фабера; 
  • тест компрессии в КПС; 
  • дистракционный тест.

Отсутствие результатов МРТ КПС не должно препятствовать диагностике дисфункции КПС, поскольку МРТ лучше всего подходит для выявления острых воспалительных процессов, которые этот пациент может не иметь.

Исследование КПС

MPT  - Исследование выбора, режим STIR и контрастное усиление, 85% чувствительность к активному сакроилеиту. 

КТ  - Полезно для уже выявленных изменений кости, не обнаруживает воспаление. 58% чувствительность и 69% специфичность для выявления симптоматического сустава.

Сцинтиграфия  - Низкая чувствительность, высокая специфичность (>90%). 

Рентгенография  - Очень низкая чувствительность, высокая специфичность. 

УЗИ  - Может использоваться для выявления патологии задних связок крестца, может использоваться при беременности.

Ключевые результаты обследования в диагностике дисфункции крестцово-подвздошного сочленения 

• Положительный «пальцевый» тест Fortin 
• Три или более положительных провокационных теста при объективном обследовании. 
• Положительная диагностическая инъекция. 
• +/- результаты визуализации.