Дискогенная боль: люмбальная дискография

29-11-22; просмотров + 3761

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:

Межпозвонковый диск состоит из желеобразной внутренней части - пульпозного ядра (nucleus pulposus) и наружного слоя - фиброзного кольца (anulus fibrosus). 

Врачи всегда предполагали, что диски могут являться источником боли в спине, и в 1947 г. был обнаружен нерв, иннервирующий диск. Однако нервные окончания найдены только в наружной трети фиброзного кольца. 

В здоровом диске содержится много воды, что обеспечивает его амортизирующие свойства. Со временем диск теряет воду и в фиброзном кольце возникают трещины. 

Полагают, что эти трещины (радиальные разрывы) в наружной трети фиброзного кольца являются источником болевых ощущений.

И действительно, у 39% лиц, страдающих хронической болью в спине, обнаруживают дегенерацию дисков. 

Однако многие люди, у которых дегенеративные изменения в дисках обнаружены с помощью методов нейровизуализации, не испытывают боли. Т.е. обнаружения дегенерации диска на МР-томограммах недостаточно для постановки диагноза «дискогенная боль».

Этот диагноз устанавливается, когда с помощью нейровизуализации обнаружены дегенеративные изменения в диске (дисках), а в клинической картине присутствует локальная боль в спине, которую нельзя объяснить другими причинами.

Провокационная дискография - это диагностический метод, который помогает определить, какой именно из дегенеративно-изменениых дисков является источником боли в нижней части спины. В пульпозное ядро вводится игла, через которую медленно поступает KB, оказывающее давление на диск. 

Обычно боль не возникает, если это давление не превышает 50 psi, что соответствует 350 кПа (3,5 бар). Во время дискографии пациент бодрствует и сообщает врачу о своих ощущениях. Процедура аналогична пальпации, с помощью которой врач определяет, в каком месте пациент чувствует болезненность. 

Это функциональный диагностический тест. Если на снимках видны, например, три дегенеративных диска, то при дискографии можно обнаружить, что только один из них является источником боли. 

В исследовании, выполненном Vanharanta и соавт., было установлено, что конкордантная боль (т.е. боль в спине, которую пациент обычно испытывает), воспроизведенная при дискографии, коррелирует со степенью разрыва фиброзного кольца. 

Это означает, что диск, который дает наиболее выраженную симптоматику, будет интенсивнее реагировать на дискографию. 

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 

При дискогенной боли пациентам, у которых отсутствует выраженный неврологический дефицит, назначают покой и физиотерапевтическое лечение на несколько недель. 

Если боль не проходит, а визуализационные методы исследования подтверждают наличие дегенеративно-измененных дисков, рассматривают различные варианты инвазивного или хирургического лечения. 

Подходящим методом лечения будет серия инъекций кортикостероидов в эпидуральное пространство. 

Если они оказываются неэффективными, проводят дискографию, которая является инвазивным диагностическим, но не лечебным методом. При положительном результате дискографии следующим шагом будет хирургическая операция. 

Пациентам, которые не планируют в дальнейшем соглашаться на проведение хирургического вмешательства (спондилодез или операцию по замещению дегенеративно-измененного диска искусственным), дискографию не выполняют. 

Провокационную дискографию часто выполняют нейрохирурги, чтобы решить, какой вид операции больше подходит данному пациенту - спондилодез или установка искусственного межпозвонкового диска. 

В 2004 г. метод протезирования межпозвонкового диска при дискогенной боли был одобрен FDA, однако в настоящее время эта операция проводится не так часто, как эндопротезирование коленного или тазобедренного суставов. 

Теоретическим обоснованием спондилодеза является то, что удаление дегенеративно-измененного диска (источника боли) может облегчить боль и уменьшить нестабильность позвоночника. 

Авторы сравнивали две группы пациентов, перенесших спондилодез поясничного отдела позвоночника. Те пациенты, у которых дискография провоцировала боль в дегенеративно-измененном диске, сообщали о значительном уменьшении боли после операции в 89% случаев, а те, у которых результаты дискографии были отрицательными, сообщали об улучшении только в 52% случаев. 

Если у пациента несколько дегенеративно-измененных дисков, спондилодез можно осуществлять на нескольких уровнях. 

Дискография позволяет избежать операции в том случае, если при визуализационном исследовании выявляется изменение диска, но он не является источником боли.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ 

Важно объяснить пациенту суть процедуры, ответить на возникающие вопросы и получить его информированное согласие. 

Необходимо подчеркнуть, что процедура является диагностической, а не лечебной, и что во время нее боль может усилиться. 

Перед процедурой для профилактики дисцита внутривенно вводят антибиотик, например 2 г цефазолина натрия. 

Дискографию проводят под флюороскопическим контролем. Пациент располагается на рентгеновском столе в прон-позиции. 

Перед началом процедуры еще раз убеждаются, что пациент готов к проведению манипуляции, проверяют оборудование и устанавливают приборы для мониторинга гемодинамики и пульсоксиметрии. Кожу поясничной области обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом. 

Флюороскопический контроль осуществляется в переднезадней проекции. 

Аппарат устанавливают таким образом, чтобы лучше визуализировать концевые пластинки тел позвонков.

Визуализируют нужный диск и поворачивают объектив флюороскопа от оператора для получения изображения в задней косой проекции. При этом верхний суставной отросток должен разделить тело позвонка пополам. 

Такая позиция является оптимальной для осуществления доступа к диску. С помощью металлического маркера кожу латеральнее верхнего суставного отростка помечают значком «Х».

Проводят анестезию кожи и подкожной ткани 2% раствором лидокаина, используя иглу 25G длиной 38 мм. 

Для того чтобы обеспечить стерильный доступ к диску, обычно пользуются двумя иглами. Иглу 18G длиной 50 мм вводят в метку «X» перпендикулярно поверхности кожи и параллельно флюороскопу. 

Затем в просвет иглы вставляют иглу меньшего калибра (22G) длиной 130 мм и продвигают ее через фиброзное кольцо до тех пор, пока есть ощущение сопротивления. Ощущение прохождения иглы через фиброзное кольцо часто сравнивают с ее прохождением сквозь апельсин.

Затем флюороскоп устанавливают таким образом, чтобы получить изображение в боковой проекции. 

Это позволяет увидеть, на какую глубину вошла игла. Далее ее продвигают вперед и медиально к передней трети диска. 

После того как игла достигла цели, флюороскопический контроль продолжают осуществлять в переднезадней проекции, при этом игла должна находиться в центре диска. 

Если игла оказалась латеральнее срединной линии на той стороне, с которой осуществлялся доступ, значит, подход был неверным. 

Если игла расположена правильно, подобные манипуляции выполняют на других дисках, доступ к которым планировалось осуществить. 

Обычно иглу вводят в тот диск, который предположительно является источником боли, а также в диски выше и ниже него. Чаще всего манипуляции проводят на уровнях L3/L4, L4/L5 и L5/S1. 

Наиболее трудным является доступ к диску на уровне L5/S1, так как изображение затеняет подвздошный гребень. 

Из тонкой иглы удаляют мандрен, который был нужен для того, чтобы при продвижении иглы в ее просвет не попали фрагменты тканей. К одной из игл присоединяют монитор для определения внутридискового давления, с трубкой.

Трубка нужна для того, чтобы при введении KB рука оператора не заслоняла рентгеновское изображение и была защищена от облучения. KB вводят осторожно, наблюдая за показаниями внутридискового давления на мониторе.

При этом врач получает информацию о том, какое давление в данный момент испытывает диск. Давление открытия клапана регистрируется при первом появлении KB на экране флуороскопа. 

Затем пациента просят сообщать о том, в каком месте он чувствует боль и является ли она конкордантной (т.е. напоминает ли боль, которую он обычно испытывает). 

При здоровом диске медленное повышение давления (не более чем на 50 psi от давления открытия) не вызывает боли. 

После завершения тестирования всех дисков в болезненные диски для уменьшения дискомфорта вводят раствор местного анестетика.

Регистрируются следующие данные: испытывал ли пациент боль на том уровне, где проводилось тестирование; каков был уровень боли по ВАШ (от 0 до 10); при каком давлении появлялась боль; была ли боль конкордантной. 

Нужно помнить, что боль может возникнуть и в здоровом диске, если давление превышает давление открытия на 50 psi (350 кПа). Поэтому нельзя подвергать диски давлению, превышающему этот уровень. 

Важно, чтобы тестирование проводилось на нескольких уровнях, так как без стимуляции здорового контрольного диска невозможно определить, является ли тест достоверным. 

Результат дискографии считают положительным, если он удовлетворяет следующим критериям, разработанным ISIS (International Spine Interventional Society)

Международное общество применения спинальных инъекций): 

• стимуляция диска вызывает конкордантную боль; 
• интенсивность боли соответствует по меньшей мере 7 баллам из 10 по ВАШ; 
• боль возникает при давлении, которое превышает давление открытия меньше чем на 50 psi; 
• стимуляция смежных дисков не вызывает боли. 

При провокационной дискографии существует вероятность получения ложноположительных результатов. 

Одной из причин является то, что игла в момент процедуры находится в фиброзном кольце, а не в пульпозном ядре. Известно, что инъекция в фиброзное кольцо здорового диска тоже вызывает боль. 

Другая причина - это проведение дискографии без монитора, определяющего внутридисковое давление. Иногда врачи просто вводят KB с помощью шприца,грубо определяя давление на диск по усилию пальца, давящего на поршень. 

Отсутствие монитора приводит к тому, что ua диск оказывают давление, превышающее давление открытия на 50 psi. При этом боль может возникнуть и в здоровом диске. 

Кроме того, на результат влияют и психологические факторы, что делает особенно важным отбор и подготовку пациентов для этой продедуры. После дискографии проводят КТ с целью визуализации диска, который еще содержит КВ. Это помогает выявить патологию фиброзного кольца. 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 

Отбор пациентов для дискографии производится так же, как и для большинства других инвазивных диагностических процедур. 

Пациент должен быть способен перенести процедуру физически и контактировать с врачом во время манипуляции. Он должен четко отличить боль, обусловленную введением иглы, от боли, вызванной давлением на диск. 

Если пациент не в состоянии давать адекватные ответы на вопросы во время проведения процедуры, процедура становится бесполезной. 

Противопоказаниями служат инфекция, коагулопатия и беременность. Дискографию редко проводят на шейном отделе позвоночника. 

Наиболее опасным осложнением является дисцит. Диск подвержен инфицированию из-за скудного кровоснабжения. Симптомы появляются через 2-4 нед. после процедуры. 

К таким симптомам относятся боль, ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника и лихорадка. Частоту этого осложнения можно уменьшить с помощью тщательного соблюдения правил асептики и профилактического назначения антибиотиков.

Из практики

Мужчина 61 года обратился с жалобами на боль в нижней части спины. 

Боль появилась 2 года назад, она постоянная, в ноги не иррадиирует. Мужчина только что закончил 6-недельный курс ЛФК, без эффекта. Он принимает НПВС и миорелаксанты, а когда боль становится сильнее - оксикодон/ацетаминофен 10/325 мг. 

МРТ выявила дегенеративные изменения дисков различной степени на уровне L3/L4, L4/L5 и L5/S1 и минимальные изменения фасеточных суставов. 

Грыжи дисков и компрессия корешков не обнаружены. Пациент был направлен к специалисту по лечению боли. 

После обсуждения с врачом вариантов лечения - среди которых рассматривались проведение еще одного курса ЛФК, замена лекарственных препаратов, малоинвазивные процедуры и, возможно, операция - пациент выбрал серию инъекций кортикостероидов в эпидуральное пространство. 

После 2 инъекций интенсивность боли практически не изменилась, и пациент заявил, что если источником боли является один из дисков, то он предпочитает удалить его с помощью операции. Он понимал, что на основании данных МРТ операцию предстоит выполнить на трех уровнях. 

Дискография могла бы показать, какие именно диски служат причиной боли. После обсуждения с врачом рисков, преимуществ и альтернатив дискографии пациент решился на проведение процедуры. 

Ее результаты представлены ниже.

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду :

Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: -

Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии