Инъекции при головной боли, блокада затылочного нерва (БЗН), инъекции ботулинического токсина типа А (ботулотоксина, БТ): методика

29-11-22; просмотров + 23557

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:

О лечении головной боли написано огромное количество медицинской литературы. 

В этой статье мы обсудим две основные малоинвазивные процедуры - блокаду затылочного нерва (БЗН) и инъекции ботулинического токсина типа А (ботулотоксина, БТ). 

Большой затылочный нерв образован чувствительными волокнами, которые выходят в основном из корешка спинномозгового нерва С2 и отчасти из корешка СЗ. 

Большой затылочный нерв прободает выйную фасцию у основания черепа. Он идет вверх и иннервирует медиальную порцию задней области скальпа. 

Малый затылочный нерв тоже формируется из ветви корешка спинномозгового нерва С2 или из корешков С2 и СЗ. 

Он иннервирует латеральную порцию задней области скальпа и ушную раковину. Головную боль при невралгии затылочного нерва описывают как глубокую или жгучую, сопровождающуюся прострелами в области его иннервации. 

Повреждения затылочного нерва могут возникнуть в любом месте, начиная от места его выхода из корешка спинномозгового нерва до нервных окончаний.

В тесной близости с задними рогами спинного мозга на уровне С1 и С2 находится каудальное ядро тройничного нерва. 

Эти анатомические образования носят название тригемино-цервикального комплекса. 

Считают, что тригемино-цервикальный комплекс получает импульсы от первой ветви тройничного нерва и ноцицептивные импульсы от большого затылочного нерва.

Благодаря наличию в тригемино-цервикальном ядре многочисленных синапсов, боль, источником которой является затылочный нерв, может передаваться в любую область, иннервируемую ветвями тройничного нерва, особенно в ретроорбитальную область. 

Такая боль является отраженной. 

Этим объясняется факт распространения боли за пределы области иннервации затылочного нерва. Считается, что стимуляция затылочного нерва может вызывать боль, напоминающую мигрень. 

Мигрень - это эпизодическое неврологическое расстройство, которым страдают 17% женщин и 6% мужчин. 

Полагают, что в генезе мигренозной боли играют роль афферентные волокна тройничного нерва, которые иннервируют лицо и такие внутричерепные структуры, как твердая мозговая оболочка и сосуды (не следует забывать, что вещество головного мозга не имеет болевых рецепторов). 

Хотя точная причина мигрени неизвестна, считается, что активация тройничного нерва запускает каскад таких изменений в твердой мозговой оболочке и сосудах мозга, которые служат причиной возникновения боли. 

Клинические исследования показали, что БЗН эффективны не только при боли в затылочной области, но и при боли, выходящей за пределы кожных областей, иннервируемых затылочным нервом. 

Кроме того, БЗН уменьшает количество афферентных ноцицептивных сигналов, идущих к тригемино-цервикальному ядру. Аномальная стимуляция структур, иннервируемых тройничным нервом, прекращается, прерывая болевой цикл. 

Предполагают, что БЗН также подавляет центральную сенситизацию, характерную для мигрени. 

БЗЦ также очень эффективна при изолированной невралгии затылочного нерва, когда пальпация нерва в области затылочной ямки вызывает болезненность. 

Открытые клинические исследования показали, что БЗН можно с успехом применять при мигрени, кластерной головной боли, невралгии затылочного нерва и посттравматической головной боли. 

Свидетельства возможности препаратов БТ предупреждать мигрень впервые были получены дерматологами и пластическими хирургами, которые используют эти препараты для уменьшения выраженности мимических морщин. Часто пациентки, которым делали инъекции БТ, сообщали, что их меньше беспокоят головные боли. 

Эти наблюдения стали причиной проведения открытого клинического исследования, которое подтвердило, что БТ является хорошим терапевтическим и профилактическим средством при мигрени. 

БТ блокирует высвобождение ацетилхолина в нервномышечных синапсах, что приводит к парезу или параличу соответствующих мышц. 

Вначале исследователи предположили, что БТ помогает при мигрени благодаря уменьшению спазма и напряжения мышц, которые, возможно, служат триггером мигренозной боли. 

Однако более поздние наблюдения привели к выводу, что мышечное напряжение не является пусковым механизмом боли, так как приступы мигрени у многих пациентов отсутствуют и после прекращения паралича мышц. 

Некоторые пациенты сообщали, что БТ эффективен, даже если инъекция проведена в область, где отсутствуют мышцы (например, в макушку). Кроме того, инъекции БТ при приступах мигрени снимают боль за 1-2 ч, тогда как паралич мышц наступает только через 3 дня. 

Однако БТ чаще применяют как профилактическое средство, эффект от которого наступает после серии инъекций. 

Механизм противомигренозного действия БТ до конца не ясен - теоретически он может напрямую блокировать болевые импульсы, которые проводятся тройничным нервом. 

Возможно, что эффект ВТ при мигрени связан с его сосудосуживающими и противовоспалительными свойствами. БТ ингибирует высвобождение медиаторов боли в периферических окончаниях чувствительных нервов. 

Таким образом, БТ блокирует нейрогенное воспаление, что, в свою очередь, прерывает трансмиссию болевых сигналов в ЦНС. 

В большом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании препарата БТ типа А была подтверждена его эффективность при мигрени. У 1384 пациентов с хронической мигренью значительно снизилась интенсивность головной боли, улучшилось самочувствие и повысилась трудоспособность.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 

Блокада затылочного нерва 

БЗН традиционно применяется для лечения невралгии затылочного нерва, которая бывает идиопатической или развивается в результате травмы. Невралгия бывает односторонней и двусторонней. 

Большой затылочный нерв лежит у основания черепа между слоями выйной фасции, следовательно, он может травмироваться при сгибательных и разгибательных движениях, а также ущемляться при спазме трапециевидной мышцы. 

Если голова во время удара повернута, страдает затылочный нерв только с одной стороны. БЗН можно с успехом применять и при других видах головной боли: мигрени, кластерной, посттравматической и головной боли напряжения. 

Ниже представлено описание каждого вида головной боли. 

Инъекции ботулинического токсина при головной боли 

В 2010 г. FDA было одобрено применение БТ типа А для профилактики головной боли у пациентов, страдающих мигренью более 15 дней в месяц, при продолжительности приступа более 4 ч. Инъекции БТ остаются средством выбора для профилактики мигрени у больных, резистентных к профилактической терапии или не желающих принимать таблетированные препараты. 

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ 

Блокада затылочного нерва 

БЗН является безопасной процедурой, которую можно проводить амбулаторно. 

Стандартного протокола процедуры не существует. Ниже описан протокол, которому следуют чаще всего. Пациент сидит, его голова наклонена вперед. 

Врач, стоя позади пациента, пальпирует верхнебоковую поверхиосгь затылочного бугра. Точка, в которую нужно вводить иглу, находится на расстоянии ширины двух пальцев латеральнее. 

Сразу за ней расположена затылочная артерия. Нужную точку помечают значком «Х» с помощью маркера. Кожу тщательно обрабатывают антисептиком. 

В шприц объемом 5 мл через иглу 18G набирают смесь местного анестетика и кортикостероида. Автор предпочитает использовать смесь, состоящую из 1 мл 0,25% бупивакаина, 1 мл 1% лидокаина и 20мг триамцинолона ацетонида. 

При проведении двусторонней процедуры в шприц набирают двойное количество ингредиентов и вводят смесь поровну с каждой стороны. Инъекцию проводят с помощью иглы 25G длиной 38 мм. 

Иглу вводят в точке, помеченной значком «Х», под очень острым углом и продвигают до тех пор, пока она не достигнет периоста затылочной кости. Игла проникает на очень небольшую глубину. 

Затем ее оттягивают на 1 мм и с помощью аспирационной пробы проверяют, не попала ли игла в сосуд. Если крови в шприце нет, вводят смесь лекарственных средств, меняя направление иглы веерообразно.

Угол, под которым вводится игла, должен быть очень острым и направленным латерально, чтобы смесь распределилась в области малого затылочкого нерва и поверхностных ветвей больитого затылочного нерва. 

Нужно соблюдать осторожность, чтобы избежать попадания иглы в большое затылочное отверстие, где проходит спинной мозг. Иглу извлекают, а на область инъекции слегка надавливают рукой. 

Инъекции ботулинического токсина при головной боли 

Ботулотоксин типа А с коммерческим названием Ботокс выпускается во флаконах по 200 и 100 ЕД. Рекомендуемая доза для лечения мигрени составляет 155 ЕД, но на практике доза составляет от 100 до 200 ЕД. 

Препарат представляет собой белый порошок в стерильном вакуумном флаконе. 

Содержимое флакона разводят 0,9% раствором хлорида натрия (физиологическим раствором), не содержащим консервантов. 

В шприц объемом 5 мл через иглу 18G набирают 4 мл физиологического раствора и вводят его во флакон с порошком. При этом физиологический раствор всасывается во флакон за счет вакуума. 

Аккуратно перемешивают жидкость и порошок, пока он полностью не растворится. 

Полученный раствор должен быть прозрачным, бесцветным и не содержать частиц. Этот раствор набирают обратно в шприц. Иглу 18G снимают и присоединяют к шприцу другую, размером 300 и длиной 25 мм. Во время одной инъекции вводят 0,1 мл раствора,который содержит 5 ЕД Ботокса. Всего выполняют 31 инъекцию, общая доза составляет 55 ЕД. 

На практике очень трудно ввести точно 0,1 мл раствора,поэтому некоторые врачи пользуются шприцами объемом 0,5 мл, которые содержат по 25 ЕД Ботокса. 

Действие БТ типа А на мышцы зависит от введенного объема препарата, размера мышцы и индивидуальных особенностей пациента. 

Обычно 5 ЕД используют для устранения мимических морщин, 2550 ЕД - для мелких мышц, 50-100 ЕД-для крупных мышц. Например, пациенту с цервикальной дистонией для развития пареза может потребоваться 200 ЕД. 

Объем БТ типа А, который используют для лечения мигрени, значительно меньше, чем тот, который вызвал бы паралич трапециевидной мышцы. По протоколу в каждую мышцу вводят только 15 ЕД. 

Иглу вводят в мышцу фаской вверх под углом примерно 5°. 

Ниже перечислены точки, в которые проводят инъекции. 

Лобные мышцы (область надпереносья). Четыре точки по ходу горизонтальной лобной морщины. Всего 20 ЕД. Иглу вводят параллельно морщине и распределяют препарат поровну. 

Мышца, сморщивающая бровь (m. corrugator). Маленькая пирамидальная мышцa, тянущая бровь медиально и вниз и образующая вертикальные морщины. В каждую мышцу вводят по 5 ЕД. Всего 10 ЕД.

Мышца гордецов (m. procerus). Maленькая пирамидальная мышца над переносицей. Вводят 5 ЕД.

Височная мышца (m. temporalis). Две точки на линии роста волос и две точки на 2,5 см выше ушной раковины. В каждую точку вводят по 5 ЕД (20 ЕД с каждой стороны; всего 40 БД). Чтобы лучше увидеть мышцу, пациента просят сделать несколько жевательных движений. 

Затылочная мышца (m. occipitalis). Две точки - латеральнее затылочной ямки, на расстоянии 1 см друг от друга, третья точка - под ними. Они образуют треугольник с вершиной, обращенной вниз. В каждую точку вводят по 5 ЕД (15 ЕД на каждую сторону; всего 30 ЕД). 

Параспинальные мышцы шейного отдела. По две инъекции справа и слева от позвоночника, всего 20 ЕД.

Трапециевидная мышца (m. trapezius). Три инъекции вдоль края трапециевидной мышцы, по 15 ЕД с каждой стороны; всего 30 ЕД. При инъекциях в область лба и переносицы можно достигнуть максимального терапевтического эффекта. 

Интервал между инъекциями составляет 3 мес. 

Многие врачи в течение первого года делают инъекции каждые 3 месяца, а затем увеличивают интервал в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 

Противопоказаниями для обеих процедур служат системные инфекции и инфекции кожи в местах планируемого введения иглы. После БЗН часто остаются экхимозы. 

Давление, оказываемое рукой на область инъекции сразу после окончания процедуры, уменьшает их. 

Болезненность кожи после инъекции - еще одна часто встречающаяся жалоба. Очень важно, чтобы игла находилась латеральнее затылочного бугра и располагалась над костью. 

Практика показала, что инъекции БТ эффективны, безопасны и хорошо переносятся. Основные побочные эффекты, о которых сообщают пациенты с мигренью, — это появление боли в шее. 

По данным одного исследования, у 1% пациентов с мигренью интенсивность головной боли после инъекций БТ резко усиливалась, при этом у пациентов, получавших плацебо, головная боль после инъекций усиливалась только в 0,3% случаев. 

Не рекомендуется вводить БТ лицам с повышенной чувствительностью к нему, а также беременным.

Из практики

Женщина 26 лет обратилась с жалобами на мигрень. Ее мать и сестры тоже страдают этим заболеванием. Пациентка испытывает головную боль с 14 лет. Приступы бывают более 15 раз 8 месяц. Боль двусторонняя, пульсирующая. 

Ее интенсивность варьирует от умеренной до сильной. Пациентка говорит, что перепробовала все средства. В настоящее время она каждый день принимает топирамат, а в момент приступа головной боли использует суматриптан. 

При очень интенсивной боли она принимает оксикодон/ацетаминофен 5/325 мг. Пациентке были рекомендованы инъекции БТ. 

В ответ на первый же ее вопрос: «Это тот препарат, который убирает морщины?» - было разъяснено, что БТ не только «убирает морщины», но и ослабляет интенсивность головной боли, а также что инъекции БТ для лечения мигрени одобрены FDA. 

После получения согласия пациентке был назначен пробный курс инъекций БТ. Через 3 мес. во время контрольного обследования пациентка сообщила, что приступы мигрени стали реже, а боль - менее интенсивной.

Случай 2

Женщина 37 лет обратилась с жалобами на головную боль. Она сказала, что впервые почувствовала боль год назад, но за последние 3 месяца боль стала гораздо сильнее. Пациентка считает, что у нее мигрень. 

Головная боль всегда начинается с правой стороны, ее сопровождают фотофобия (светобоязнь) и фонофобия (звукобоязнь). Тошноты и рвоты не бывает. С менструальным циклом боль не связана. 

У близких родственников подобных симптомов никогда не было. Чтобы облегчить боль, пациентка прикладывала к затылку лед или тепло. 

При обследовании выявлена болезненность по ходу большого затылочного нерва справа. Других нарушений в неврологическом статусе не отмечалось. 

Пациентке был поставлен диагноз «невралгия затылочного нерва». 

Предложено на выбор медикаментозное лечение прегабалином или дулоксетином либо БЗН. 

На ее вопрос, как долго придется принимать препараты в случае консервативного лечения, было разъяснено, что данное лечение необходимо проводить в течение не менее 3 мес., чтобы понять, насколько данные препараты будут эффективны. 

Пациентка предпочла выполнение БЗН.

Курс лечения при нейропатии затылочного нерва

*избегать переохлаждений
*стоит носить воротник Шанца по 2 часа в день(мягкий)
*Ограничить подъем тяжестей.
*Избегать длительных статических и динамических нагрузок.
*Спите на ортопедической подушке с эффектом памяти.
*Используйте активно аппликатор Кузнецова (ложитесь на него шейным и грудным отделами позвоночника) по 20 минут 2 раза в день.

Из препаратов:

*Для снятия мышечного спазма необходим прием мидокалма по 150 мг по 1 таб 2 раза в день-20 дней, После еды
*Для снятия болевого синдрома советую использовать нестероидный противовоспалительный препарат- мовалис по 7,5 мг 2 раза в сутки-7 дней, После еды.

При нейропатии затылочного нерва. По лечению можно пропить Габапентин 300 мг в первый день приема; 300 мг 2 рд во второй день приема; 300 мг 3 рд с третьего дня приема. Курс месяц, отменять постепенно по 1 т раз в 3 дня. Отменять в обратном порядке.

Дозировка 900 мг является минимально эффективной, можно увеличивать её на 300 мг каждый день до достижения эффективной. Максимальная дозировка - 3600 мг/сутки.

Видео: Блокада затылочного нерва как проводится...

! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!

На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду :

Заболевания в разделе МКБ-10:

Код медицинской услуги: -

Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии