Внутрисуставная инъекция гиалуроновой кислоты в коленный сустав: методика, техника, доступ, показания

29-11-22; просмотров + 3990

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:

Доступ в коленный сустав можно осуществить из четырех квадрантов: выше или ниже надколенника, а также с медиальной или латеральной стороны.

При правильном выполнении процедуры все типы доступа позволяют добиться хорошего эффекта.

Здесь будет описан нижний латеральный доступ как наиболее простой для выполнения. 

Одна и та же техника применяется для введения в сустав как смеси местного анестетика и кортикостероида, так и препаратов гиалуроновой кислоты. 

Единственным отличием является то, что из-за вязкости гиалуроновой кислоты используют более крупную иглу (22G, а не 25G). 

Инъекции кортикостероидов в коленный сустав при остеоартрите на длительное время купируют боль и улучшают функцию сустава. 

Такие инъекции наряду с физиотерапевтическим лечением и назначением НПВС являются основой лечения данного заболевания. 

Препараты гиалуроновой кислоты одобрены для лечения остеоартрита только коленного сустава. 

Эти инъекции подходят тем пациентам, у которых инъекции кортикостероидов были неэффективными, а также пациентам с недостаточно хорошим контролем сахарного диабета. 

Точный механизм действия гиалуроновой кислоты неизвестен. 

Вероятно, она оказывает амортизирующее и противовоспалительное действие, а также стимулирует продукцию эндогенного гиалуроната натрия. 

Гиалуронат натрия является основным компонентом суставной жидкости, который повышает ее вязкость, обеспечивая смазку сустава и выполняя функции амортизатора. 

При остеоартрите концентрация гиалуроната натрия снижается на 32%. 

Гиалуронат натрия также является одним из важных компонентов суставного хряща. 

Существует несколько препаратов гиалуроновой кислоты или гиалуроната натрия для инъекций. 

Все они, за исключением препарата Эуфлекса, производятся из петушиных гребней. Препарат Эуфлекса, который не является продуктом животного происхождения, назначают, если у пациента есть аллергия на яичный белок. 

Инъекции в коленный сустав

Пациент сидит. 

Нога находится в естественном положении. 

Стоя лицом к пациенту со стороны больного колена, пальпируют бороздку между малоберцовой и большеберцовой костью. 

С помощью маркера наносят метку «Х» выше и немного медиальное этой бороздки. Кожу обрабатывают антисептиком. 

В шприц объемом 5 мл через иглу 18G набирают смесь местного анестетика и кортикостероида. 

Затем эту иглу заменяют иглой 25G длиной 38 мм. Автор предпочитает использовать смесь, состоящую из 3 мл 0,25% бупивакаина и 40 мг триамцинолона ацетонида. 

Иглу вводят через метку «Х», направляя к центру коленного сустава (медиально и вверх), и продвигают до тех пор, пока втулка иглы не достигнет кожи. 

Если кончик иглы упирается в кость, его нужно направить немного выше и медиальнее. После введения раствора препарата иглу извлекают и накладывают повязку. 

Пациента просят совершить несколько движений в коленном суставе с возможно большей амплитудой, чтобы раствор равномерно распределился в суставе. 

Для введения гиалуроновой кислоты используют иглу 220 и проводят точно такие же манипуляции, как и при инъекции кортикостероидов. 

Так как размер иглы достаточно велик, кожу предварительно анестезируют 2-3 мл лидокаина, используя иглу 25G длиной 38 мм.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 

Противопоказаниями являются системные инфекции, инфекции кожи в месте планируемого введения иглы и особенно инфекционные поражения самого сустава. 

Кроме этого, инъекции в сустав противопоказаны при внутрисуставных переломах и тяжелой деструкции. 

Антикоагулянты отменяют при инъекциях в тазобедренный сустав, а при инъекциях в плечевой, локтевой и коленный суставы этого обычно не делают. 

Самым частым осложнением является постинъекционная боль, которая возникает в 2—10% случаев. Интервалы между внутрисуставными инъекциями должны быть не менее 3-4 нед. 

Действие кортикостероидов на сухожилия и связки недостаточно изучено. Иногда возникает транзиторная слабость в конечности. 

В стандартных дозах кортикостероиды не оказывают влияния на костную ткань и не вызывают ее деструкции. 

Введение кортикостероидов в подкожную клетчатку может вызвать ее атрофию и гиперпигментацию. Чтобы избежать этого, нужно вводить раствор препарата только тогда, когда игла уже пройдет сквозь подкожную клетчатку.

Из практики

Женщина 65 лет обратилась с жалобами на боль в колене, усиливающуюся при длительном стоянии или ходьбе. Боль локализуется в глубине, тупая, ноющая. 

За последние полтора года ее интенсивность увеличилась. Пациентка принимает ибупрофен. При обследовании слабости в мышцах ног не выявлено, сустав стабилен, рентгенологически определяется остеоартрит правого коленного сустава. 

После обсуждения с пациенткой вариантов лечения решено выполнить внутрисуставную инъекцию кортикостероида. В сустав была введена смесь 40 мг триамцинолона ацетонида и 3 мл 0,25% бупивакаина, назначено физиотерапевтическое лечение. 

В течение последующих 5 лет пациентка получала внутрисуставные инъекции каждые 6 месяцев. На пятый год она сообщила, что действие лекарства заканчивается раньше чем через 6 мес. 

После этого была проведена серия инъекций гиалуроновой кислоты. 

Был назначен препарат Эуфлекса, так как у пациентки имелась аллергия на яичный белок. Выполнены 3 инъекции с интервалом в 1 нед.

Боль значительно уменьшилась, и лечение кортикостероидами было продолжено по прежней схеме.

Заболевания на основании алфавитного указателя МКБ по коду :

Комментарии