Диагностическая или лечебно-диагностическая инъекция?
Диагностическая инъекция позволяет подтвердить или опровергнуть, действительно ли источником боли служит фасеточный сустав.
Для этого используют местный анестетик.
В академических центрах проводят две инъекции. Во время первой вводят местный анестетик, и, если пациент чувствует облегчение, делают вторую, тоже с местным анестетиком.
В некоторых академических центрах и в большинстве частных клиник пациенты часто просят сделать такую инъекцию, которая была бы и диагностической, и лечебной.
Введение в фасеточный сустав или область медиальной ветви корешка спинномозгового нерва смеси местного анестетика и кортикостероида является диагностической процедурой, но в то же время уменьшает воспаление, оказывая терапевтическое действие.
У молодых пациентов с незначительной травмой фасеточных сочленений или растяжением боль может исчезнуть навсегда. Пожилые люди с остеоартритом фасеточных суставов чувствуют облегчение боли в течение нескольких месяцев.
Инъекция в фасеточный сустав или блокада медиальных ветвей?
В клинической практике проводятся обе процедуры, а выбор в большей степени обусловлен предпочтениями врача.
Преимуществом суставной инъекции является ее лечебно-диагностический характер.
Введение кортикостероида в любой сустав надолго облегчает боль, следовательно, такая инъекция показана, если источником боли служит фасеточный сустав. Если внутрисуставную инъекцию проводят в качестве диагностической, после нее потребуются дополнительные лечебные инъекции.
При положительном ответе на диагностическую инъекцию или блокаду следующим шагом будет РЧ-аблация медиальной ветви корешка соответствующего спинномозгового нерва.
Если блокаду медиальной ветви проводят в качестве лечебной процедуры с использованием смеси местного анестетика и кортикостероида, то кортикостероид, попадая не в сам сустав, а в околосуставную область, может не обеспечить длительного облегчения боли.
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ
Перед проведением манипуляции необходимо объяснить пациенту ее преимущества, ответить на все интересующие его вопросы и получить информированное согласие. Для обеспечения точности и безопасности процедуры она проводится под флюороскопическим контролем.
Пациент ложится на стол лицом вниз. Под живот ему помещают подушку, чтобы легче было определить положение фасеточных суставов.
Перед началом процедуры еще раз убеждаются в готовности пациента к проведению процедуры, проверяют оборудование и устанавливают приборы для мониторинга гемодинамики и пульсоксиметрии.
Кожу поясничной области обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом.
Инъекции в фасеточные суставы поясничного отдела позвоночника
Флюороскоп (ЭОП) устанавливают так, чтобы получить изображение позвоночника в переднезадней проекции. Угол наклона подбирают, чтобы аппарат располагался перпендикулярно верхним и нижним поверхностям тел позвонков.
Если у пациента имеется выраженный лордоз, может потребоваться значительный наклон флюороскопа. Затем флюороскоп наклоняют вправо или влево (в зависимости от локализации боли) под углом 25-30°.
С помощью металлического маркера кожу над нижним краем нужного фасеточного сустава помечают значком «Х».
Проводят анестезию кожи и подкожной ткани 2% раствором лидокаина, используя иглу 25G длиной 38 мм. После этого через отметку «Х» вводят спинальную иглу 220 длиной 90 мм (для тучных пациентов - 130 мм), направляя ее перпендикулярно коже и параллельно флюороскопу.
Кончик иглы для удобства можно немного наклонить. Иглу под флюороскопическим контролем продвигают до тех пор, пока она не войдет в фасеточный сустав.
Мандрен удаляют.
Эти манипуляции повторяют для каждого сустава, где необходимо провести инъекции.
В шприц объемом 10 мл набирают смесь местного анестетика и кортикостероида и вводят в сустав.
Предпочитается использовать 1,5 мл 0,5% бупивакаина и 20 мг триамцинолона ацетонида на один фасеточный сустав.
Например, если инъекция проводится в три фасеточных сустава (L3/L4, L4/L5 и L5/S1)справа, в один шприц набирают 60 мг триамцинолона ацетонида и 4,5 мл 0,5% бупивакаина, распределяя раствор поровну на три сустава.
После введения раствора иглу удаляют и накладывают повязку.
Если требуются двусторонние инъекции фасеточных суставов L3/L4, L4fL5 и L5/S1 (всего 6 суставов), используется 120 мг триамцинолона ацетонида и 9 мл 0,5% бупивакаина в один шприц, при этом раствор необходимо поровну распределить на каждый сустав.
Пациента переводят в палату и сравнивают оценки интенсивности боли до и после процедуры, чтобы установить, действительно ли источником боли является фасеточный сустав.
Внутрисуставные инъекции обычно проводят в поясничном отделе позвоночника и не делают на уровне шейного отдела.
Фасеточные суставы шейного отдела настолько малы, что невозможно ввести достаточное количество раствора препарата в межсуставную щель.
Блокада медиальных ветвей
Поясничный отдел.
Каждый фасеточный сустав иннервируется медиальными веточками из двух последовательных корешков спинномозговых нервов.
Каждая медиальная веточка идет от фасеточного сустава, огибает верхний суставной отросток, проходит под связкой, соединяющей сосцевидный и добавочный отростки поясничных позвонков (lig. mamillo-accessory), и направляется к межпозвонковому отверстию, где входит в задний корешок соответствующего спинномозгового нерва.
Для проведения процедуры флюороскоп устанавливают так, чтобы получить изображение позвоночника в переднезадней проекции. Угол наклона подбирают так, чтобы аппарат располагался перпендикулярно верхним и нижним поверхностям тел позвонков.
Если у пациента имеется если инъекция проводится в три фасеточных сустава (L3/L4, L4/L5 и L5/S1) справа, в один шприц набирают 60 мг триамцинолона ацетонида и 4,5 мл 0,5% бупивакаина, распределяя раствор поровну на три сустава.
После введения раствора иглу удаляют и накладывают повязку.
Если требуются двусторонние инъекции фасеточных суставов L3/L4, L4fL5 и L5/S1 (всего 6 суставов), используется 120 мг триамцинолона ацетонида и 9 мл 0,5% бупивакаина в один шприц, при этом раствор необходимо поровну распределить на каждый сустав.
Пациента переводят в палату и сравнивают оценки интенсивности боли до и после процедуры, чтобы установить, действительно ли источником боли является фасеточный сустав.
Внутрисуставные инъекции обычно проводят в поясничном отделе позвоночника и не делают на уровне шейного отдела.
Фасеточные суставы шейного отдела настолько малы, что невозможно ввести достаточное количество раствора препарата в межсуставную щель.
Если у пациента имеется выраженный лордоз, может потребоваться значительный наклон флюороскопа. Затем флюороскоп наклоняют вправо или влево (в зависимости от локализации боли) под углом 25-30°.
С помощью металлического маркера кожу на уровне нужного фасеточного сустава помечают значком «Х» над областью, где сходятся верхний суставной и поперечный отростки.
Если представить ножку дуги позвонка как циферблат часов, то цель будет находиться на отметке 10 часов слева и на отметке 2 часа справа.
В рентгенологии описан признак «глаза скотч-терьера»: на снимке в боковой проекции этой области вырисовывается контур шотландского терьера, причем ножка дуги позвонка напоминает глаз - это область, где проходит медиальная ветвь.
Путь медиальной ветви, которая иннервирует суставной отросток S1, немного отличается от описанного выше, так как она пересекает крестцовое крыло.
«Золотым правилом» является проведение блокады двух медиальных ветвей, иннервирующих один фасеточный сустав (например, для фасеточною сустава L3/L4 необходимо провести манипуляцию на двух медиальных ветвях, иннервирующих этот сустав).
Если требуется сделать блокаду трех фасеточных суставов, следует провести процедуру на четырех медиальных ветвях.
В клинической практике делают блокады смежных суставов.
Например, нужно сделать блокаду фасеточного сустава L3/L4, L4/L5 и L5/S1 справа.
В этом случае манипуляции проводят на следующих нервах:
• медиальной ветви, которая иннервирует порцию L3 фасеточного сустава L3/L4;
• медиальной ветви, которая иннервирует порцию L4 фасеточного сустава L3/L4 и порцию L4 фасеточного сочленения L4/L5;
• медиальной ветви, которая иннервирует порцию L5 фасеточного сустава L4/L5 и порцию L5 фасеточного сочленения L5/S1;
• медиальной ветви, которая иннервирует порцию S1 фасеточного сустава L5/S1.
Во всех нужных точках ставят метку «Х» и проводят анестезию кожи и подкожных тканей 2% лидокаином, используя иглу 25G длиной 38 мм.
После этого через отметку «Х» вводят спинальную иглу 22G длиной 90 мм (для тучных пациентов - 130 мм), направляя ее перпендикулярно коже и параллельно флюороскопу. Иглу продвигают до тех пор, пока она не достигнет кости, вдоль которой проходит медиальная ветвь.
Шейный отдел.
Анатомия шейного отдела позвоночника отличается от анатомии поясничного отдела. Здесь медиальные ветви огибают «талию» суставного отростка (articular pillar) позвонка.
Именно в этом месте к ним осуществляется доступ. Медиальные ветви удерживаются здесь связкой (lig. mamillo-accessory). Шейные фасеточные суставы расположены на уровнях начиная с С2/СЗ и заканчивая С7/Т1.
Перед процедурой проводится такая же подготовка, как и при манипуляциях на фасеточных суставах поясничного отдела.
Флуороскоп устанавливают таким образом, чтобы получить изображение во фронтальной плоскости. Иглу продвигают до тех пор, пока она не достигнет кости суставного отростка, затем направление меняют так, чтобы кончик иглы достиг его латерального края.
Затем камеру поворачивают таким образом, чтобы получить изображение в боковой проекции и убедиться в правильном положении иглы.
В шприц набирают местный анестетик.
Предпочитается использовать 1,5 мл 0,5% бупивакаина на каждую медиальную ветвь.
Например, если требуется выполнить блокаду трех фасеточных суставов (четырех медиальных ветвей), в шприц набирают 6 мл 0,5% бупивакаина и распределяют раствор поровну между четырьмя ветвями.
После введения раствора препарата иглу удаляют и накладывают повязку.
Пациента переводят в палату и сравнивают оценки интенсивности боли до и после процедуры, чтобы установить, действительно ли источником боли является фасеточный сустав*.
! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!
Блокада фасеточных суставов и блокада медиальных ветвей спиномозговых корешков: порядок и методика проведения процедуры
Введение в фасеточный сустав или область медиальной ветви корешка спинномозгового нерва смеси местного анестетика и кортикостероида является диагностической процедурой, но в то же время уменьшает воспаление, оказывая терапевтическое действие.
При РЧ-абляции возможно развитие нарушений чувствительности и мышечной слабости, однако при проведении процедуры опытным специалистом она совершенно безопасна
| 29-11-22
Инъекции при головной боли, блокада затылочного нерва (БЗН), инъекции ботулинического токсина типа А (ботулотоксина, БТ): методика
В этой статье мы обсудим две основные малоинвазивные процедуры - блокаду затылочного нерва(БЗН) и инъекции ботулинического токсина типа А (ботулотоксина, БТ).
| 29-11-22
Латеральный (наружный эпикондилит): почему болит локтевой сустав, как это лечить?
Хотела бы узнать, обязательно ли провести все ваше указанные процедуры, особенно Ударно волновую терапию и PRP? Т.к. стоимость данных процедур, мягко говоря, недешёвая. Снимки и рентген не делали.
M77.1 | 03-04-23
Контузия мыщелков большеберцовой кости, тендинопатия полусухожильной мышцы: что это, как лечить?
Подскажите, пожалуйста, какие дополнительные обследования, процедуры, терапию можно пройти, чтобы решить существующую проблему. Сын очень спортивный и страдает от того, что лишен возможности тренироваться. И еще вопрос. Считается ли катание на электросамокате вибрационной нагрузкой.
M76.8 | 31-05-23
Тораколгия
Торакалгия требуют тщательного сбора анамнеза и данных и проведения дифференциальной диагностики с висцеральными источниками боли.
| 29-06-23
Полимиозит (ПМ), дерматомиозит (ДМ)
Диагноз обычно подтверждается лабораторными показателями (повышением маркеров, характерных для поражения мышц), электромиографией (оценкой проведения электрического импульса через мышцу), а также биопсией пораженных мышц.
| 06-07-23
Блокада триггерных точек: методика, техника выполнения, препараты, противопоказания
Триггерная точка это болезненное, напряженное мышечное волокно. По мнению специалистов, такие точки образуются из-за аномалий нервно-мышечных синапсов.
M79.1 | 29-11-22
Блокада плечевого сустава и акромиально-ключичного: точки доступа, методика и техника выполнения, препараты
Место введения иглы находится на 2 см латеральнее нижнего края клювовидного отростка. Нужную точку маркируют значком «Х». Кожу обрабатывают антисептиком.
M75.0 | 29-11-22
Блокады локтевого сустава при эпикондилитах, бурситах: методика, техника, препараты
Это шарнирный сустав, в котором движения совершаются в одном направлении: только сгибание и разгибание.
| 29-11-22
Блокада тазобедренного сустава и бурсы большого вертела: техника, методика, противопоказания
Инъекции в тазобедренный сустав. Пациент располагается ча столе ликом вверх (на спине). Больная нога находится в положении «лягушачьей лапки».
Доступ в коленный сустав можно осуществить из четырех квадрантов: выше или ниже надколенника, а также с медиальной или латеральной стороны.
| 29-11-22
Блокада звездчатого ганглия: методика и техника проведения манипуляции
Звездчатый ганглий образован слиянием нижнего шейного и первого грудного узлов. Он локализуется на уровне позвонка С7, спереди от его поперечного отростка.
| 29-11-22
Симпатическая блокада чревного сплетения: методика, техника выполнения, показания
Для блокады чревного (солнечного) сплетения существует несколько эффективных способов
| 29-11-22
Поясничная симпатическая блокада (паравертебральная блокада): техника и методика выполнения
Поясничная симпатическая цепочка расположена в ретроперитонеапьной соединительной ткани по обеим сторонам тел по звонков L2, L3 или L4.
Эндопротезирование сустава может быть и самостоятельным единственно необходимым видом лечения, и составной частью комплексного лечения при системном поражении суставов (деформирующий остеоартроз, ревматоидный артрит…).
14-05-23
Вопрос об эндопротезировании сустава встает в тех случаях, когда изношенный или поврежденный сустав причиняет боль, которую невозможно снять лекарствами, когда все возможные приемы консервативной терапии уже исчерпаны и неэффективны, когда сформировалась уверенность пациента, его семьи и врачей в необходимости операции.
Эндопротезирование сустава может быть и самостоятельным единственно необходимым видом лечения, и составной частью комплексного лечения при системном поражении суставов (деформирующий остеоартроз, ревматоидный артрит…).
Цели эндопротезирования
Цели эндопротезирования - уменьшение болевого синдрома, устранение контрактур, восстановление оси конечности, обеспечение опороспособности, улучшение качества жизни
После операции болевые ощущения не исчезают полностью, так как после операции боли обусловлены операционной раной и сохраняются до 3-4 недель. Также в послеоперационном периоде боли могут быть связаны с возрастающей нагрузкой на отдельные группы мышц. В большинстве случаев через 1 месяц после операции устраняются сильные продолжительные боли.
Потребность в обезболивающих средствах может уйти уже в первые недели после операции. Пока не заживут глубокие ткани в бедре может ощущаться дискомфорт и некоторая тугоподвижность. В течение 1-2 месяцев происходит рассасывание шовного материала (нитей). В течение первого года после операции может возникать боль в суставе при вставании и начале ходьбы, после длительного сидения на одном месте; после десяти-двадцати шагов дискомфорт уходит.
Следует понимать, что эндопротезы не являются такими же прочными, надежными, долговечными, как естественные здоровые ткани и кости. Все подобные устройства подвержены износу, рассчитаны на определенное количество движений, со временем требуют замены, невозможно определить точный период службы искусственного сустава.
Осложнения и/или несостоятельность имплантатов чаще возникают у пациентов с нереалистическими функциональными ожиданиями, пациентов с лишним весом, или избыточной физической активностью, или не соблюдающих рекомендации по реабилитации. Чем больше физическая активность – тем быстрее изнашивается и расшатывается эндопротез. В благоприятных ситуациях эндопротез нормально прослужит 15 - 20 и более лет. По статистике ≥ 70 % эндопротезов служат не менее 10 лет, а 50% сохраняются более 15 лет. После износа эндопротеза пациенту предстоит повторная операция по его замене, если не будет инфекции области хирургического вмешательства.
Что такое эндопротез
Эндопротез тазобедренного сустава полностью заменяет верхнюю часть бедренной кости (эпифиз) и вертлужную впадину таза. Бедренный компонент эндопротеза тазобедренного сустава состоит из стержня (ножки), который закрепляется в бедренной кости и съемного подвижного шара (головки). Ацетабулярный компонент (имплантат вертлужной впадины таза) представляет собой полусферическую чашу с впадиной для сопряжения с головкой эндопротеза.
Металлическая или керамическая головка соответствует размеру ацетабулярного компонента, движется внутри сферического вкладыша тазового компонента. Вкладыш может быть выполнен из керамики или пластика (полиэтилена). Традиционно используются 2 вида крепления компонентов эндопротеза к кости цементный и бесцементный.
Выбор бедренного и тазового компонентов эндопротеза для каждого пациента индивидуален, зависит от возраста и анатомо-физиологических особенностей (формы проксимального отдела бедренной кости). Способ фиксации определяется хирургом по специальной методике; в основном врач ориентируется на данные денситометрии (выраженность остеопороза).
Заранее стоит обсудить с врачом насколько предлагаемый эндопротез и способ его крепления соответствуют привычному образу жизни, роду занятий, активности, темпераменту пациента.
Эндопротез коленного сустава полностью заменяет верхнюю часть большеберцовой кости и нижнюю часть бедренной кости. Используется цементный или бесцементный способ крепления эндопротеза. Выбор эндопротеза и способа крепления для каждого пациента индивидуален, зависит от возраста и анатомо-физиологических особенностей.
Эндопротезирование показано при:
- деформации суставных поверхностей (коксартроз или гонартроз III ст. различной этиологии – деформирующий остеоартроз , ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева …) с существенными ограничениями движения при наличии выраженного болевого синдрома,
- переломе или ложном суставе шейки бедренной кости;
- асептическом некрозе головки бедренной кости,
- врожденной патологии развития тазобедренного сустава.
В большинстве случаев эндопротезирование это плановое хирургическое вмешательство, поэтому его проведение согласовывается между пациентом, хирургом и возможностями медицинской организации.
Противопоказания к операции
Эндопротезирование сустава - тяжелое травматичное вмешательство, перед которым важно оценить состояние здоровья и те риски, которые могут осложнить лечение или даже сделать его невозможным.
При определении показаний к операции должна быть достаточная уверенность пациента в необходимости операции (выраженные боли и ограничение движений).
Противопоказаниями к операции могут стать:
- острые, в т.ч. инфекционные заболевания;
- активное воспаление или нарушение целостности кожных покровов в области хирургического вмешательства;
- некомпенсированные хронические заболевания внутренних органов;
- некомпенсированный или впервые выявленный (еще не леченный) сахарный диабет;
- выраженные нарушения свертываемости крови;
- наличие очагов хронической инфекции, гнойничковых заболеваний кожи, пролежней или перенесенный ранее сепсис;
- расстройства психики, в т.ч. хронический алкоголизм, наркомания, деменция;
- невозможность самостоятельного передвижения при помощи костылей или ходунков либо гемипарез на стороне планируемой операции;
- поливалентная аллергия (особенно при непереносимости украшений, бижутерии и пр.);
- острые и некомпенсированные заболевания сосудов нижних конечностей;
- значительное разрушение костной ткани, выраженный остеопороз в области оперируемого сустава, при которых фиксация протеза становится невозможной (это требует проведение специального предварительного лечения).
Некоторые факторы и заболевания, негативно влияющие на результат эндопротезирования в сравнении исходов операции у разных групп пациентов:
- повторные хирургические вмешательства в данной области;
- скомпенсированные хронические заболевания, в т.ч. сахарный диабет;
- варикозная болезнь нижних конечностей и геморрой;
- эрозии и язвы желудка и кишечника;
- остеопороз;
- иммунодефицитные состояния (гепатиты, ВИЧ-инфекция, прием цитостатиков и др.);
- психические расстройства;
- курение, употребление алкоголя, наркомания;
- несоблюдение гигиены кожных покровов;
- индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов (антибиотиков, противовоспалительных и др.), металлов и других материалов.
Риски и последствия эндопротезирования
Во время операции и после нее не исключены последствия и осложнения, например:
- косметический дефект в месте разреза кожи;
- онемение кожи в области операционной раны;
- изменение длины прооперированной конечности, перекос таза;
- боли в поясничном отделе позвоночника, связанные с изменением стереотипа ходьбы либо сохранение дооперационного патологического стереотипа ходьбы;
- вывих эндопротеза, устранением которого может стать повторная операция;
- перелом кости в области эндопротеза, устраняемый во время операции с использованием дополнительных металлоконструкций;
- развитие инфекции в области операционной раны может привести к удалению эндопротеза, длительному лечению с антибиотиками, замыканию сустава;
- остеомиелит с последующим удалением протеза и невозможностью его повторной установки;
- некроз краев раны;
- массивная кровопотеря;
- тромбоэмболические осложнения;
- «невриты» - повреждение седалищного нерва с нарушением чувствительности и движений в стопе, повреждение бедренного нерва с нарушением разгибания в коленном суставе; повреждение кожного нерва с нарушением чувствительности кожи;
- износ полиэтиленового вкладыша, разрушение, смещение и переломы компонентов эндопротеза;
- асептическая нестабильность эндопротеза;
- патологические костные разрастания (оссификаты) могут привести к операции по их удалению;
- сохранение боли в области сустава;
- развитие артрофиброза, если пациент «не работает над собой»;
- обострение хронических заболеваний, в том числе и ранее не диагностированных.
Блокада фасеточных суставов и блокада медиальных ветвей спиномозговых корешков: порядок и методика проведения процедуры .jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
