Клинические случаи
Врачебные рекомендации



Блокада фасеточных суставов и блокада медиальных ветвей спиномозговых корешков: порядок и методика проведения процедуры

29-11-22; просмотров + 3853

Код МКБ-10: -

Код МКБ-11:


Диагностическая или лечебно-диагностическая инъекция?

Диагностическая инъекция позволяет подтвердить или опровергнуть, действительно ли источником боли служит фасеточный сустав.

Для этого используют местный анестетик.

В академических центрах проводят две инъекции. Во время первой вводят местный анестетик, и, если пациент чувствует облегчение, делают вторую, тоже с местным анестетиком. 

В некоторых академических центрах и в большинстве частных клиник пациенты часто просят сделать такую инъекцию, которая была бы и диагностической, и лечебной. 

Введение в фасеточный сустав или область медиальной ветви корешка спинномозгового нерва смеси местного анестетика и кортикостероида является диагностической процедурой, но в то же время уменьшает воспаление, оказывая терапевтическое действие. 

У молодых пациентов с незначительной травмой фасеточных сочленений или растяжением боль может исчезнуть навсегда. Пожилые люди с остеоартритом фасеточных суставов чувствуют облегчение боли в течение нескольких месяцев. 

Инъекция в фасеточный сустав или блокада медиальных ветвей? 

В клинической практике проводятся обе процедуры, а выбор в большей степени обусловлен предпочтениями врача. 

Преимуществом суставной инъекции является ее лечебно-диагностический характер. 

Введение кортикостероида в любой сустав надолго облегчает боль, следовательно, такая инъекция показана, если источником боли служит фасеточный сустав. Если внутрисуставную инъекцию проводят в качестве диагностической, после нее потребуются дополнительные лечебные инъекции. 

При положительном ответе на диагностическую инъекцию или блокаду следующим шагом будет РЧ-аблация медиальной ветви корешка соответствующего спинномозгового нерва. 

Если блокаду медиальной ветви проводят в качестве лечебной процедуры с использованием смеси местного анестетика и кортикостероида, то кортикостероид, попадая не в сам сустав, а в околосуставную область, может не обеспечить длительного облегчения боли. 

Блокада фасеточных суставов

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ 

Перед проведением манипуляции необходимо объяснить пациенту ее преимущества, ответить на все интересующие его вопросы и получить информированное согласие. Для обеспечения точности и безопасности процедуры она проводится под флюороскопическим контролем

Пациент ложится на стол лицом вниз. Под живот ему помещают подушку, чтобы легче было определить положение фасеточных суставов. 

Перед началом процедуры еще раз убеждаются в готовности пациента к проведению процедуры, проверяют оборудование и устанавливают приборы для мониторинга гемодинамики и пульсоксиметрии.

Кожу поясничной области обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом. 

Инъекции в фасеточные суставы поясничного отдела позвоночника 

Флюороскоп (ЭОП) устанавливают так, чтобы получить изображение позвоночника в переднезадней проекции. Угол наклона подбирают, чтобы аппарат располагался перпендикулярно верхним и нижним поверхностям тел позвонков.

Введение иглы в фасеточный сустав

Если у пациента имеется выраженный лордоз, может потребоваться значительный наклон флюороскопа. Затем флюороскоп наклоняют вправо или влево (в зависимости от локализации боли) под углом 25-30°. 

С помощью металлического маркера кожу над нижним краем нужного фасеточного сустава помечают значком «Х».

Проводят анестезию кожи и подкожной ткани 2% раствором лидокаина, используя иглу 25G длиной 38 мм. После этого через отметку «Х» вводят спинальную иглу 220 длиной 90 мм (для тучных пациентов - 130 мм), направляя ее перпендикулярно коже и параллельно флюороскопу. 

Кончик иглы для удобства можно немного наклонить. Иглу под флюороскопическим контролем продвигают до тех пор, пока она не войдет в фасеточный сустав.

Медиальные ветви спиномозговых корешков

Мандрен удаляют. 

Эти манипуляции повторяют для каждого сустава, где необходимо провести инъекции. 

В шприц объемом 10 мл набирают смесь местного анестетика и кортикостероида и вводят в сустав. 

Предпочитается использовать 1,5 мл 0,5% бупивакаина и 20 мг триамцинолона ацетонида на один фасеточный сустав. 

Например, если инъекция проводится в три фасеточных сустава (L3/L4, L4/L5 и L5/S1)справа, в один шприц набирают 60 мг триамцинолона ацетонида и 4,5 мл 0,5% бупивакаина, распределяя раствор поровну на три сустава. 

После введения раствора иглу удаляют и накладывают повязку. 

Если требуются двусторонние инъекции фасеточных суставов L3/L4, L4fL5 и L5/S1 (всего 6 суставов), используется 120 мг триамцинолона ацетонида и 9 мл 0,5% бупивакаина в один шприц, при этом раствор необходимо поровну распределить на каждый сустав. 

Пациента переводят в палату и сравнивают оценки интенсивности боли до и после процедуры, чтобы установить, действительно ли источником боли является фасеточный сустав. 

Внутрисуставные инъекции обычно проводят в поясничном отделе позвоночника и не делают на уровне шейного отдела. 

Фасеточные суставы шейного отдела настолько малы, что невозможно ввести достаточное количество раствора препарата в межсуставную щель. 

Блокада медиальной ветви

Блокада медиальных ветвей 

Поясничный отдел. 

Каждый фасеточный сустав иннервируется медиальными веточками из двух последовательных корешков спинномозговых нервов. 

Каждая медиальная веточка идет от фасеточного сустава, огибает верхний суставной отросток, проходит под связкой, соединяющей сосцевидный и добавочный отростки поясничных позвонков (lig. mamillo-accessory), и направляется к межпозвонковому отверстию, где входит в задний корешок соответствующего спинномозгового нерва.

Для проведения процедуры флюороскоп устанавливают так, чтобы получить изображение позвоночника в переднезадней проекции. Угол наклона подбирают так, чтобы аппарат располагался перпендикулярно верхним и нижним поверхностям тел позвонков. 

Если у пациента имеется если инъекция проводится в три фасеточных сустава (L3/L4, L4/L5 и L5/S1) справа, в один шприц набирают 60 мг триамцинолона ацетонида и 4,5 мл 0,5% бупивакаина, распределяя раствор поровну на три сустава. 

После введения раствора иглу удаляют и накладывают повязку. 

Если требуются двусторонние инъекции фасеточных суставов L3/L4, L4fL5 и L5/S1 (всего 6 суставов), используется 120 мг триамцинолона ацетонида и 9 мл 0,5% бупивакаина в один шприц, при этом раствор необходимо поровну распределить на каждый сустав. 

Пациента переводят в палату и сравнивают оценки интенсивности боли до и после процедуры, чтобы установить, действительно ли источником боли является фасеточный сустав. 

Медиальная ветвь порции S1

Внутрисуставные инъекции обычно проводят в поясничном отделе позвоночника и не делают на уровне шейного отдела. 

Фасеточные суставы шейного отдела настолько малы, что невозможно ввести достаточное количество раствора препарата в межсуставную щель. 

Если у пациента имеется выраженный лордоз, может потребоваться значительный наклон флюороскопа. Затем флюороскоп наклоняют вправо или влево (в зависимости от локализации боли) под углом 25-30°. 

С помощью металлического маркера кожу на уровне нужного фасеточного сустава помечают значком «Х» над областью, где сходятся верхний суставной и поперечный отростки. 

Если представить ножку дуги позвонка как циферблат часов, то цель будет находиться на отметке 10 часов слева и на отметке 2 часа справа. 

Блокада медиальной ветви L4

В рентгенологии описан признак «глаза скотч-терьера»: на снимке в боковой проекции этой области вырисовывается контур шотландского терьера, причем ножка дуги позвонка напоминает глаз - это область, где проходит медиальная ветвь. 

Путь медиальной ветви, которая иннервирует суставной отросток S1, немного отличается от описанного выше, так как она пересекает крестцовое крыло.

«Золотым правилом» является проведение блокады двух медиальных ветвей, иннервирующих один фасеточный сустав (например, для фасеточною сустава L3/L4 необходимо провести манипуляцию на двух медиальных ветвях, иннервирующих этот сустав). 

Если требуется сделать блокаду трех фасеточных суставов, следует провести процедуру на четырех медиальных ветвях. 

В клинической практике делают блокады смежных суставов. 

Например, нужно сделать блокаду фасеточного сустава L3/L4, L4/L5 и L5/S1 справа. 

В этом случае манипуляции проводят на следующих нервах: 

  • • медиальной ветви, которая иннервирует порцию L3 фасеточного сустава L3/L4; 
  • • медиальной ветви, которая иннервирует порцию L4 фасеточного сустава L3/L4 и порцию L4 фасеточного сочленения L4/L5; 
  • • медиальной ветви, которая иннервирует порцию L5 фасеточного сустава L4/L5 и порцию L5 фасеточного сочленения L5/S1; 
  • • медиальной ветви, которая иннервирует порцию S1 фасеточного сустава L5/S1.

Во всех нужных точках ставят метку «Х» и проводят анестезию кожи и подкожных тканей 2% лидокаином, используя иглу 25G длиной 38 мм. 

После этого через отметку «Х» вводят спинальную иглу 22G длиной 90 мм (для тучных пациентов - 130 мм), направляя ее перпендикулярно коже и параллельно флюороскопу. Иглу продвигают до тех пор, пока она не достигнет кости, вдоль которой проходит медиальная ветвь. 

Шейный отдел. 

Медиальные ветви в шейном отделе

Анатомия шейного отдела позвоночника отличается от анатомии поясничного отдела. Здесь медиальные ветви огибают «талию» суставного отростка (articular pillar) позвонка. 

Именно в этом месте к ним осуществляется доступ. Медиальные ветви удерживаются здесь связкой (lig. mamillo-accessory). Шейные фасеточные суставы расположены на уровнях начиная с С2/СЗ и заканчивая С7/Т1. 

Перед процедурой проводится такая же подготовка, как и при манипуляциях на фасеточных суставах поясничного отдела. 

Флуороскоп устанавливают таким образом, чтобы получить изображение во фронтальной плоскости. Иглу продвигают до тех пор, пока она не достигнет кости суставного отростка, затем направление меняют так, чтобы кончик иглы достиг его латерального края. 

Затем камеру поворачивают таким образом, чтобы получить изображение в боковой проекции и убедиться в правильном положении иглы.

Блокада медиальной ветви шейного отдела позвоночника

В шприц набирают местный анестетик. 

Предпочитается использовать 1,5 мл 0,5% бупивакаина на каждую медиальную ветвь. 

Например, если требуется выполнить блокаду трех фасеточных суставов (четырех медиальных ветвей), в шприц набирают 6 мл 0,5% бупивакаина и распределяют раствор поровну между четырьмя ветвями

После введения раствора препарата иглу удаляют и накладывают повязку. 

Пациента переводят в палату и сравнивают оценки интенсивности боли до и после процедуры, чтобы установить, действительно ли источником боли является фасеточный сустав*.





Комментарии

Блокада фасеточных суставов и блокада медиальных ветвей спиномозговых корешков: порядок и методика проведения процедуры

Введение в фасеточный сустав или область медиальной ветви корешка спинномозгового нерва смеси местного анестетика и кортикостероида является диагностической процедурой, но в то же время уменьшает воспаление, оказывая терапевтическое действие.

29-11-22

Радиочастотная абляция (РЧ) медиальных ветвей корешков спинномозговых нервов: методика, противопоказания, возможные осложнения

При РЧ-абляции возможно развитие нарушений чувствительности и мышечной слабости, однако при проведении процедуры опытным специалистом она совершенно безопасна

29-11-22

Инъекции при головной боли, блокада затылочного нерва (БЗН), инъекции ботулинического токсина типа А (ботулотоксина, БТ): методика

В этой статье мы обсудим две основные малоинвазивные процедуры - блокаду затылочного нерва(БЗН) и инъекции ботулинического токсина типа А (ботулотоксина, БТ).

29-11-22

Каудальные эпидуральные блокады: методика и техника выполнения

Каудальные эпидуральные инъекции кортикостероидов проводят при крестцовой невропатии, переломах крестца и кокцигодинии

29-11-22

Боль в области крестцово-подвздошных суставов (КПС): лечение, блокады, РЧ-абляция, методика

Крестцово-подвздошный сустав - это парное сочленение между крестцом, который находится в основании позвоночника, и подвздошной тазовой костью.

29-11-22

Блокада триггерных точек: методика, техника выполнения, препараты, противопоказания

Триггерная точка это болезненное, напряженное мышечное волокно. По мнению специалистов, такие точки образуются из-за аномалий нервно-мышечных синапсов.

29-11-22

Блокада плечевого сустава и акромиально-ключичного: точки доступа, методика и техника выполнения, препараты

Место введения иглы находится на 2 см латеральнее нижнего края клювовидного отростка. Нужную точку маркируют значком «Х». Кожу обрабатывают антисептиком.

29-11-22

Блокады локтевого сустава при эпикондилитах, бурситах: методика, техника, препараты

Это шарнирный сустав, в котором движения совершаются в одном направлении: только сгибание и разгибание.

29-11-22

Блокада тазобедренного сустава и бурсы большого вертела: техника, методика, противопоказания

Инъекции в тазобедренный сустав. Пациент располагается ча столе ликом вверх (на спине). Больная нога находится в положении «лягушачьей лапки».

29-11-22

Внутрисуставная инъекция гиалуроновой кислоты в коленный сустав: методика, техника, доступ, показания

Доступ в коленный сустав можно осуществить из четырех квадрантов: выше или ниже надколенника, а также с медиальной или латеральной стороны.

29-11-22

Блокада звездчатого ганглия: методика и техника проведения манипуляции

Звездчатый ганглий образован слиянием нижнего шейного и первого грудного узлов. Он локализуется на уровне позвонка С7, спереди от его поперечного отростка.

29-11-22

Симпатическая блокада чревного сплетения: методика, техника выполнения, показания

Для блокады чревного (солнечного) сплетения существует несколько эффективных способов

29-11-22

Поясничная симпатическая блокада (паравертебральная блокада): техника и методика выполнения

Поясничная симпатическая цепочка расположена в ретроперитонеапьной соединительной ткани по обеим сторонам тел по звонков L2, L3 или L4.

29-11-22

Блокада верхнего подчревного сплетения и блокада узла Вальтера: методика и техника выполнения

Верхнее подчревное сплетение расположено ретроперитонеально, простираясь от нижней трети тела позвонка L5 и заканчиваясь на уровне верхней трети тела позвонка S1.

29-11-22

Вертебропластика и кифопластика: что это, как проводиться, методика и техника

Вертебропластика первоначально была разработана для лечения агрессивных спинномозговых гемангиом. Ее впервые провели во Франции в 1984 г.

29-11-22

Блокада тройничного нерва: методика, техника, показания, препараты

Тройничный нерв (V черепной нерв) - это смешанный нерв, чувствительная часть которого обеспечивает чувствительность лица выше линии нижней челюсти

29-11-22

Блокада срединного нерва: методика, техника выполнения, показания

После блокады срединного нерва 25% пациентов избавляются от боли на длительный период.

29-11-22

Блокада надлопаточного нерва: методика и техника выполнения

Надлопаточный нерв выходит из корешков спинномозговых нервов С5 и С6. Нерв идет назад и вниз от плечевого сплетения к надлопаточной вырезке.

29-11-22

Блокада межреберного нерва: техника и методика выполнения, показания

Блокада межреберных нервов показана при постгерпетической невралгии, внутрирубцовых невромах, переломах ребер.

29-11-22

Блокада тазовых нервов: подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного и бедренно-полового: методика

Обычно выполняют блокаду обоих нервов, так как они расположены очень близко друг к другу, а их анатомическое положение варьирует у разных пациентов

29-11-22

Блокада латерального кожного нерва бедра (meralgia paraesthetica): методика, техника выполнения

Латеральный кожный нерв бедра - Является чувствительным нервом, который образуется из корешков спинномозговых нервов L2 и L3. Он идет медиальнее и ниже передней верхней ости подвздошной кости.

29-11-22

Блокада заднего большеберцового нерва при тарзальном болевом синдроме: методика

Тарзальный туннельный синдром возникает при ущемлении заднего большеберцового нерва в предплюсневом канале.

29-11-22

Стимуляция спинного мозга (ССМ): методика, техника выполнения, показания, противопоказания

Целью ССМ является активация миелинизированных волокон и полисинаптических интернсйронов на том уровне спинного мозга, который обеспечивает иннервацию области тела, являющейся источником боли

29-11-22

Интратекальная терапия с помощью программируемых помп: методика, порядок выполнения

При интратекалькой (спинальной, субарахноидальной) аналгезии препарат вводят непосредственно в интратекальное пространство, которое расположено между мозговыми оболочками и заполнено СМЖ

29-11-22

Чрескожная люмбальная декомпрессия диска (лечение грыжи диска): методика, техника выполнения

Межпозвонковый диск состоит из желеобразной внутренней части - пульпозного ядра (nucleus pulposus) и наружного слоя фиброзного кольца (anulus fibrosus) и представляет собой упругую амортизирующую прокладку между позвонками.

29-11-22

Лечебная физкультура и физиолечение в лечении боли в пояснице: лечебные эффекты, методика, техника упражнений

Целью данных методов терапии является устранение болевых ощущений и профилактика их появления в будущем. Специалист подбирает комплекс упражнений, основываясь на жалобах и индивидуальных особенностях каждою пациента.

29-11-22

Пункция сустава: показания и противопоказания, методика

Абсолютным противопоказанием для пункции сустава является наличие инфицированных тканей в области предполагаемой пункции

29-11-22

Коксартроз 1й ст: как лечить?

МР-картина двустороннего остеоартроза тазобедренных суставов 0-I стадии по Kellgren mod. Признаки двустороннего ишио-феморального импинджмент-синдрома (требуют согласования с клинической картиной).

29-11-22

Боль в области крестцово-подвздошных суставов: артроз 2 ст, протрузии

Мр-признаки деформирующего спондилеза в сегментах L1-S1, спондилоартроза в сегментах L3-S1, дистрофических изменений межпозвонковых дисков пояснично-кресц. отдела позвоночника.

29-11-22

Остеохондроз 1й ст: что делать когда все хрустит?

С 12 лет беспокоят боли в спине, повышенная подвижность суставов, постоянно всё хрустит.

29-11-22

Артралгия у ребенка: что делать когда у ребенка болят суставы

Дочке 12 лет, беспокоят боли в коленях. Занимается танцами 10 лет. Сделали рентген коленных суставов (признаки патологических изменений не выявлены). Подскажите рекомендации?

29-11-22

УЗИ тазобедренных суставов при дисплазии: классификация по Графу, что означает

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов — это основной скрининговый метод диагностики, позволяющий заподозрить диспластический процесс той или иной степени выраженности сразу после рождения ребенка.

29-11-22

Дисплазия тазобедренных суставов у ребенка: причины, классификация, какие симптомы

Порок развития распространяется на все элементы тазобедренного сустава: вертлужную впадину, головку бедренной кости с окружающими мышцами, связками, капсулой и заключается в недоразвитии этих структур.

29-11-22

Дисплазия тазобедренных суставов у ребенка: диагностика, УЗИ и рентгенография

Методы диагностики врожденной патологии тазобедренных суставов подразделяются на клинические и лучевые. Следует отметить, что диспластическая патология тазобедренных суставов у большинства пациентов может быть диагностирована и пролечена в амбулаторных условиях.

29-11-22

Лечение при дисплазии тазобедренных суставов у детей: когда нужно применять шину или гипс

Существуют различные способы фиксации тазобедренных суставов при лечении предвывиха — подушка Фрейка, стремена Павлика. Применяется у детей первых 6 мес. жизни с патологией тазобедренных суставов с 1959 г. атравматичный метод на постояннофиксирующей абдукционной шине-распорке.

29-11-22

УЗИ тазобедренных суставов ребёнка 3 мес по Графу 1b: что это значит и как лечить?

Делали УЗИ тазобедренных суставов, узист сказала сустав не сформирован. Заключение тип тб сустава IB. Что это значит и как лечить?

29-11-22

Вид родоразрешения при заболеваниях суставов: естественные роды или кесарево сечение, как определить?

Очень беспокоит вопрос, как необходимо рожать Кесарево сечение или Естественные роды, так как очень переживаю за ногу во время родов и после.

30-11-22

Будет ли с плоскостопием категория годности В или Д: плоскостопие и армия

Страдаю плоскостопием и плюс ещё подагра с постоянными приступами. Какая будет категория годности. Так же имею такие диагнозы: артрит левого плечевого и логтевого суставов, артроз правого лучезапястного сустава.

13-12-22

Ребенку 9 мес, дисплазия ТБС: что делать, как это лечить?

Ребенку 9 месяцев, ставят диагноз: дисплазия т/ суставов, предподвывих, задержка развития ядер окостенения бедер. Мнения ортопедов расходятся. Что делать?

15-12-22

Будет ли с плоскостопием категория годности В или Д: плоскостопие и армия

Страдаю плоскостопием и плюс ещё подагра с постоянными приступами. Какая будет категория годности. Так же имею такие диагнозы: артрит левого плечевого и логтевого суставов, артроз правого лучезапястного сустава.

2022-12-13 06:41:18

Страдаю плоскостопием и плюс ещё подагра с постоянными приступами. Какая будет категория годности. Так же имею такие диагнозы: артрит левого плечевого и логтевого суставов, артроз правого лучезапястного сустава.

Рентген описание:

Левая стопа: угол внутреннего продольного подошвенного свода 155 , высота свода 21 мм. Отмечается неравномерное сужение щели таранно-ладьевидного сустава до 0,2см, субхондральный остеосклероз и заострение суставной поверхности ладьевидной кости. 

Угол между I и II плюсневыми костями —12 . 

Правая стопа: угол внутреннего продольного подошвенного свода 162 , высота свода 11 мм. Отмечается неравномерное сужение щели таранно-ладьевидного сустава до 0,2см, субхондральный остеосклероз и заострение суставной поверхности ладьевидной кости. 

Угол между I и II плюсневыми костями —12°.

Заключение -правостороннее продольное плоскостопие III степени, левостороннее продольное плоскостопие II-III степени. Двустороннее поперечное плоскостопие I степени. Остеоартроз таранно-ладьеаидного сустава стоп II стадии. 

Ответ врача травматолога-ортопеда:

На основани - Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 N 565 (ред. от 16.03.2019) «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе».

Согласно статьи 68 - С продольным плоскостопием 3 ст присваивается категория «В».

Категория годности «В» означает, что человек освобождается от призыва в армию по состоянию здоровья в мирное время.

Что касается других артритов и артрозов, то нужны рентгены и заключение областного (краевого) травматолога о степени нарушения функции.

При выраженном нарушении функции других суставов дают категорию Д. Категория Д в военном билете означает негодность к военной службе по состоянию здоровья.

Подробно о пригодности к армии и призыву с плоскостопием написано здесь https://doclvs.ru/medpop3/priziv.php

Перелом наружной лодыжки без смещения: как лечить, рекомендации врача травматолога

Перелом лодыжки закрытый. Очень болит, какое лекарство можно пить? Как долго ходить в гипсе? После снятия гипса какая реабилитация нужна? как быстро срастается кость обратно? Через сколько времени делать повторный рентген?

2022-12-12 06:32:37

1мес 26д 5ч 22мин
7141
Незрелость тазобедренного сустава у ребенка 1 мес, по УЗИ тип 2а по Графу
2022-12-02 06:00:04
1мес 26д 23ч 36мин
3260
Os trigonum: что это, перелом таранной кости или нет?
2022-12-01 11:46:00
1мес 27д 3ч 15мин
6905
Сколиоз: какие методы лечения эффективны и при какой стадии сколиоза
2022-12-01 08:07:03
1мес 27д 17ч 20мин
9590
Сколиоз: клиническая картина, диагностика, рентген, КТ, МРТ, диагностические тесты
2022-11-30 18:02:37
1мес 27д 19ч 24мин
5569
Сколиоз: обзор, классификации
2022-11-30 15:58:08
1мес 27д 22ч 53мин
2833
Осанка: что такое правильна и неправильная осанка, виды нарушений осанки
2022-11-30 12:29:40
1мес 28д 1ч 42мин
3124
Genum vara у ребенка: что это, когда это норма, как исключить болезнь Блаунта
2022-11-30 09:40:22
1мес 28д 2ч 22мин
7400
Антеверсия шейки бедра: что это, какой угол в норме, диагностика, как лечить
2022-11-30 09:00:36

Меню Запись на прием онлайн


+ , у Вас

() уведомление

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!