Направленное излучение стало ценным инструментом как для лечения рака, так и для уменьшения боли, вызванной опухолями.
Примерно 50% онкологических больных получают лучевую терапию на той или иной стадии заболевания.
Лучевая терапия действует на ДНК раковых клеток двумя путями: прямым и непрямым.
Непрямое действие является результатом ионизации воды, содержащейся в тканях. При этом образуются свободные радикалы, повреждающие ДНК и раковых, и нормальных клеток.
В отличие от нормальных дифференцированных клеток, раковые клетки обладают меньшей способностью восстанавливаться после сублетального повреждения, что делает их более уязвимыми при облучении.
Крупные солидные опухоли, кровоснабжение которых нарушено из-за спазма мелких кровеносных сосудов, часто содержат меньше жидкости, в которой образуются свободные радикалы, поэтому они менее подвержены непрямому действию ионизирующей радиации. Прямое действие радиации осуществляется благодаря высокой линейной энергии, которая вызывает сублетальное повреждение ДНК.
Чаще всего облучение проводят с помощью внешнего линейного ускорителя.
Линейный ускоритель формирует пучок быстрых субатомных частиц, подвергая заряженные частицы воздействию серии переменных электрических потенциалов. Он за микросекунды разгоняет стационарные электроны почти до скорости света - 3- 10s м/с (186 000 миль в секунду).
Эти ускоренные электроны генерируют фотонный пучок, который может быть направлен на определенную часть тела. Пучок излучения можно регулировать таким образом, чтобы обеспечить желаемое проникновение в ткани.
Единицей измерения дозы облучения является грэй (Гр).
Общая доза зависит от типа опухоли и стадии заболевания. Сеанс лечения обычно безболезнен и продолжается не более 5 мин.
Каждый тип опухоли обладает разной чувствительностью к лучевой терапии. Существуют опухоли, особенно чувствительные к радиации. Это большинство лимфом и опухоли из зародышевых клеток, а также лейкозы.
К радиорезистентным опухолям относятся почечно-клеточный рак и меланома.
Имеют значение и размеры опухоли. Крупные опухоли менее чувствительны к лучевой терапии, чем небольшие.
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Боль при солидных опухолях
Солидные опухоли вызывают боль в результате инвазии, обструкции, растяжения или компрессии окружающих тканей или нервов, а также вследствие выделения воспалительных медиаторов.
Лучевую терапию применяют для лечения солидных опухолей головного мозга, молочных желез, шейки матки.
Одной из трудностей при лучевой терапии солидных опухолей является то, что они получают меньше кислорода по сравнению с окружающими здоровыми тканями.
Гипоксия снижает их радиочувствительность, а пониженная гидратация уменьшает эффективность непрямого действия лучевой терапии.
Боль при метастазах в кости
Самой частой причиной боли у онкологических больных являются метастазы в кости.
При наличии таких метастазов боль испытывают 70% пациентов. Боль обусловлена растяжением опухолью периоста (соединителыютканный слой, который покрывает кость снаружи), а также раздражением нервов эндоста (соединительнотканный слой, который выстилает полости костей).
Механизм боли, вызванной метастазами в кости, не совсем понятен, так как примерно 25% пациентов с такими метастазами боли не испытывают, а пациенты с множественными метастазами ощущают боль только в отдельных пораженных участках.
К опухолям, которые метастазируют в кости, относятся рак молочной, щитовидной, предстательной желез, легких и почек.
Метастазы в первую очередь формируются в ребрах, тазовых костях и позвоночнике.
Патологические переломы костей возникают чаще всего при метастазах рака молочной железы - в результате литического характера поражения.
Лучевая терапия облегчает боль, а также сохраняет функцию и целостность скелета.
Снижение нагрузки, вызываемой опухолью, уменьшает растяжение периоста и раздражение эндоста, что способствует уменьшению боли.
По данным исследования, в котором участвовали пациенты, получавшие лучевую терапию по поводу метастазов в кости при раке молочной или предстательной железы, через 3 мес. после облучения боль отсутствовала у 15% и значительно уменьшилась у 50% пациентов.
Лучевая терапия обладает еще одним преимуществом. При метастазах костный матрикс ослабевает из-за повреждения здоровых костных клеток и нарушения нормальной регенерации костной ткани. После лучевой терапии часть раковых клеток погибает, в результате чего здоровые костные клетки замещают дефект, что делает кость более прочной, менее болезненной и менее подверженной переломам.
Боль вследствие опухолевой компрессии спинного мозга
При компрессии спинного мозга (сдавлении опухолью) пациенты жалуются на острую боль в спине, а также на изменения чувствительности и слабость в нижних конечностях.
Иногда возникают тазовые расстройства. Особенно высок риск компрессии спинного мозга при метастазах в позвоночник рака молочной, предстательной железы, легких и кишечника.
Для лечения компрессии спинного мозга применяют высокие дозы кортикостероидов, облучение, а также хирургическую декомпрессию.
Лучевая терапия уменьшает объем опухоли и ее давление на спинной мозг, тем самым снижая интенсивность боли.
Для некоторых пациентов этот метод лечения является достаточным. В клинической практике применяется целый ряд режимов фракционирования облучения.
Чаще всего пользуются следующей схемой: 3 гр/сут. в течение 10 дней, общая доза облучения составляет 30 Гр. Для успешного лечения очень важно как можно раньше диагностировать компрессию спинного мозга, так как это состояние требует неотложной помощи.
Показано, как эффективность лечения зависит от сроков его начала.
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ
Фракционирование общей дозы облучения означает, что она распределяется во времени. При фракционировании дозы можно достигнуть лучших результатов по двум причинам.
Во-первых, раковые клетки после первой дозы облучения не могут восстановиться так же быстро, как нормальные клетки.
Во-вторых, в опухолевой ткани (она является более радиорезистентной, чем нормальные ткани, так как испытывает хроническую или острую гипоксию и содержит относительно меньше жидкости, в которой образуются свободные радикалы) между сеансами лучевой терапии происходит регидратация и реоксигенация, которая усиливаст непрямое воздействие облучения.
В специальной литературе описано более 40 различных схем фракционирования дозы, однако в США наиболее распространена схема 3 гр/сут. в течение 10 дней.
План лечения зависит от типа и распространенности опухоли, его составляет онколог-радиолог.
В некоторых случаях выполняют однократное паллиативное облучение.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Сама по себе процедура облучения безболезненна, однако сопровождается острыми и отсроченными побочными эффектами.
Острые (непосредственные) побочные эффекты:
повреждение эпителия в том участке, где фокусируется пучок;
изъязвление слизистой оболочки рта и глотки, если проводится облучение головы и шеи;
отек в облучаемой области;
бесплодие.
Отсроченные побочные эффекты:
фиброз облученных тканей;
лимфедема облученной области (чаще всего возникает при лучевой терапии рака молочной железы, так как подмышечная область наиболее чувствительна);
поражение плечевого или пояснично-крестцового сплетений, которое возникает при прямом воздействии радиации.
Последствия радиационного поражения плечевого сплетения могут сохраняться от 1 года до 30 лет после облучения. Пациенты обычно жалуются на ноющую боль в области плеча или руки. Кроме этого, может возникнуть парестезия в области латеральной поверхности пальцев или целой кисти.
При поражении пояснично-крестцового сплетения возникает слабость в ногах, сопровождающаяся изменениями чувствительности, парестезией и онемением. Слабость начинается с дистальных участков, иннервируемых волокнами, исходящими из сегментов L5-S1, и медленно прогрессирует.
Установить диагноз помогает МРТ или ЭМГ. При МРТ признаками, характерными для радиационной плексопатии, являются диффузный однородный симметричный отек и гиперинтенсивность сплетения в Т2-режиме.
Неравномерное асимметричное очаговое расширение и наличие объемного образования на изображениях, полученных при проведении МРТ с контрастным усилением, свидетельствуют о рецидиве опухоли. Методов восстановления неврологического дефицита такого рода не существует.
Хотя при лучевой терапии имеется риск возникновения вторичных злокачественных опухолей, преимущества метода обычно перевешивают. У взрослых пациентов риск развития рака, индуцированного облучением, составляет 1-5% в течение 30 лет.
Следовательно, если пациент 57 лет, получивший дозу облучения, доживает до 87 лет, вероятность развития у него вторичной злокачественной опухоли составляет 1:20.
Из практики
Женщина 57 лет, у которой 2 года назад был диагностирован рак молочной железы, поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в спине и умеренно выраженную слабость в ногах.
На МРТ обнаружено метастатическое поражение грудного отдела позвоночника и компрессия спинного мозга на уровне Т8. Интенсивность боли 10 баллов из 10. Назначен гидроморфон внутривенно по 2 мг каждые 2 часа и метилпреднизолон внутривенно.
Через 4 ч интенсивность боли снизилась до 8 баллов. Пациентка переведена в госпиталь, где начата неотложная лучевая терапия. К моменту окончания лучевой терапии пациентка не нуждалась во внутривенном введении опиоидных препаратов и принимала минимальную дозу гидрокодона перорально по мере необходимости.
Случай 2
Мужчина 78 лет с метастазами рака кишечника в позвоночник принимал оксикодон замедленного высвобождения по 20 мг каждые 8 часов и оксикодон/ацетаминофен 7,5/325 мг каждые 8 часов по мере необходимости, если возникала внезапная боль.
Пациент говорил, что больше всего его мучает боль в спине. На снимках выявлены патологические очаги на уровне L3 и L4.
Изменений со стороны спинного мозга не отмечалось (он заканчивается на уровне D). Для облегчения боли была рекомендована лучевая терапия.
Пациент беспокоился, не ухудшится ли его основное заболевание в результате облучения.
Было объяснено что облучение будет направлено прямо на патологические очаги в позвоночнике и что вероятность развития вторичного рака очень мала. Если пациент доживет до 93 лет, нэиболылая вероятность развития вторичной злокачественной опухоли составит 1:10. После обсуждения этой проблемы пациент согласился на проведение лучевой терапии.
! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): механизм и эффект действия, наиболее эффективные и безопасные, противопоказания
Несмотря на то что НПВС с полностью избирательным действием не существуют, были созданы препараты, которые в большей степени влияют на ЦОГ-2, не влияя на простагландины, регулирующие функции ЖКТ и почек.
Y45.3 | 29-11-22
Миорелаксанты: что такое центральные миорелаксанты, лечебные эффекты, применение, дозировки, противопоказания
Периферические миорелаксанты действуют непосредственно на нервно-мышечную передачу, снижая мышечный тонус вплоть до паралича мышц.
Y55.1 | 29-11-22
Антидепрессанты в лечении невропатической боли: препараты, дозировки, эффекты, противопоказания
Первыми антидепрессантами, у которых обнаружили способность подавлять невропатическую боль, были трициклические антидепрессанты (ТЦА) - препараты, блокирующие обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина
Y49.0 | 29-11-22
Антиконвульсанты в лечении невропатической боли: препараты, лечебный эффект, дозировка, противопоказания
Противосудорожные средства (антиконвульсанты) на протяжении длительного времени используются для подавления процессов возбуждения, возникающих в ЦНС.
| 29-11-22
Лучевая терапия: что это, суть метода, как применяется, показания и противопоказания
Направленное излучение стало ценным инструментом как для лечения рака, так и для уменьшения боли, вызванной опухолями.
Y84.2 | 29-11-22
Причины неэффективности эпидуральных инъекций кортикостероидов и способы коррекции: противопоказания
Пациенты, которым в прошлом проводились эпидуральные инъекции кортикостероидов без использования флуороскопа, нуждаются в повторном обследовании
При РЧ-абляции возможно развитие нарушений чувствительности и мышечной слабости, однако при проведении процедуры опытным специалистом она совершенно безопасна
| 29-11-22
Блокада триггерных точек: методика, техника выполнения, препараты, противопоказания
Триггерная точка это болезненное, напряженное мышечное волокно. По мнению специалистов, такие точки образуются из-за аномалий нервно-мышечных синапсов.
M79.1 | 29-11-22
Блокада тазобедренного сустава и бурсы большого вертела: техника, методика, противопоказания
Инъекции в тазобедренный сустав. Пациент располагается ча столе ликом вверх (на спине). Больная нога находится в положении «лягушачьей лапки».
| 29-11-22
Стимуляция спинного мозга (ССМ): методика, техника выполнения, показания, противопоказания
Целью ССМ является активация миелинизированных волокон и полисинаптических интернсйронов на том уровне спинного мозга, который обеспечивает иннервацию области тела, являющейся источником боли
| 29-11-22
Хиропрактика: что это, манипуляции, показания, противопоказания
Хиропрактика - одна из форм интегративной (холистической) медицины, занимающейся лечением механических нарушений скелетно-мышечной системы.
| 29-11-22
Прививка от столбняка: ревакцинация, противопоказания
Подскажите, является ли описанная реакция слишком сильной и может ли она быть во второй раз быть еще тяжелее? Может ли это быть противопоказанием к ревакцинации?
Посттравматический артроз голеностопного сустава (крузартроз) возникает как результат предшествующей травмы и развивается в популяции в среднем почти на 10 лет раньше, чем первичный артроз, причем для голеносгопного сустава после травм частота развития артроза составляет более 90% спучаев.
29-01-23
Посттравматический артроз голеностопного сустава (крузартроз) возникает как результат предшествующей травмы и развивается в популяции в среднем почти на 10 лет раньше, чем первичный артроз, причем для голеностопного сустава после травм частота развития артроза составляет более 90% спучаев.
Импинджмент-синдром, артрофиброз и посттравматический артроз — отдаленные последствия травм голеносгопного сустава, клинически проявляющиеся уже после консолидации перелома.
В литературе описано множество методик и оперативных техник по их лечению, которые могут быть разделены на сохраняющие сустав и реконструктивные операции по замещению сустава, в зависимости от характера и выраженности повреждений применяют более или менее радикальные тактики лечения.
Импинджмент-синдром характеризуется механическим конфликтом и, как следствие, болью из-за трения и соударения патологических костных и мягкотканных структур. На основании локализации возникновения соударения выделяют передний и задний импинджмент.
В обоих случаях оптимальный метод лечения — оперативное вмешательство, позволяющее достичь хороших результатов у большинства пациентов.
Артрофиброз голеностопного сустава
Распространенное, но часто упускаемое из виду заболевание, которое развивается вследствие травм и операций на стопе и лодыжке, — артрофиброз голеностопного сустава.
Такие типичные его проявления, как боль и скованность в суставе, ограничивающие активные движения, возникают из-за спаечных и рубцовых фиброзных разрастаний в суставе.
Большинство операций на голеностопном суставе провоцируют артрофиброз.
Так, например, открытая репозиция и синтез погружными конструкциями приводит к артрофиброзу в 73% случаев. Неоперативные методы его лечения включают физиопроцедуры, шинирование с длительным пассивным растяжением и инъекции глюкокортикостероидов, однако стоит отметить, что положительный эффект от консервативной терапии развивается медленно и, к сожалению, он не всегда стойкий.
По данным различных авторов, артроскопический релиз сустава с удалением патологической фиброзной ткани демонстрирует преимущественно положительные результаты. Релиз может быть выполнен как спереди, так и сзади, в зависимости от расположения рубцов и ограничений движений.
Посттравматический артроз голеностопного сустава (крузартроз) возникает как результат предшествующей травмы и развивается в популяции в среднем почти на 10 лет раньше, чем первичный артроз, причем для голеностопного сустава после травм частота развития артроза составляет более 90% спучаев.
Любой дефект суставной поверхности вследствие травмы может запустить каскад патологических процессов, ведущих к нестабильности сустава, дегенеративным изменениям и некорректной механической нагрузке на голеностопный сустав, что, в конечном итоге, приводит к дегенеративному ремоделированию.
При выраженном крузартрозе у лечащего врача не остается возможностей выполнения сустав-сохраняющих хирургических методик и операциями выбора становятся только артродез и артропластика (эндопротезирование) голеностопного сустава.
Единого, общепризнанного алгоритма лечения последствий травм голеносгопного сустава до настоящего времени нет, поэтому врачу необходимо выбирать ту или иную методику интуитивно, исходя из тяжести повреждения и предъявляемых пациентом функциональных требований.
Тактика и результаты лечения пациентов с посттравматическим крузартрозом, требующим артропластических операций, описана многими авторами.
Удаление металлоконструкций после остеосинтеза переломов лодыжек
Удаление металлоконструкций после остеосинтеза переломов лодыжек целесообразно в большинстве случаев. Общая частота механических осложнений, связанных с устройствами, фиксирующими кости, составляет 3-17% от числа всех оперативных вмешательств травматолога-ортопедического профиля. В связи с особенностью локализации металлоконструкций в области голеностопного сустава, наличие имплантов может вызывать дискомфорт в повседневной жизни.
Помимо прочего, вероятность развития нежелательных осложнений, таких как металлоз и поздняя нестабильность, диктует целесообразность удаления любых конструкций, если это не приведет к значительной травме в процессе вмешательства, что не исключено при удалении фиксаторов через длительное время после выполнения остеосинтеза.
Точная диагностика
При наличии у пациента жалоб на умеренные боли, на ограничение объема движений в голеносгопном суставе на фоне удовлетворительной рентгенологической картины с признаками сращения предшествующего перелома для определения корректной тактики лечения необходима максимально точная и исчерпывающая диагностика заболевания.
Хронические боли после перелома лодыжек зачастую связаны с:
импинджмент-синдромом (мягкотканным или возникающим за счет остеофитов),
синовитом,
металлозом вследствие остеосинтеза металлическими конструкциями,
Несмотря на значительные возможности рентгенологических и других инструментальных методав диагностки, при наличии металлофиксаторов возможности многих из них существенно ограничены.
Выполнение рентгенографии зачастую может быть неинформативно ввиду рентген-негативности мягкотканных структур в полости сустава, неинформативность МРТ — из-за наводок от металлических конструкций, а КТ не способна визуализировать мягкотканные структуры сустава.
Таким образом, в подобных случаях наиболее оптимален метод малоинвазивной диагностической артроскопии голеностопнопного сустава. Через малоинвазивные доступы при помощи артроскопической оптики возможна не только визуализация повреждений с целью установки корректного диагноза, но и выполнение важных лечебных манипуляций.
Диагностическая артроскопия
Диагностическая артроскопия — современный и безопасный метод, который обеспечивает быстрое выздоровление и снижение заболеваемости, позволяет не упустить повреждение связки, импинджмент-синдрам и артрофиброз голеностопного сустава.
Комплексное лечение
Хронический болевой синдром, как осложнение в лечении последствий перелома лодыжек, требует комплексного подхода. После верификации диагноза возможен артроскопический релиз голеностопного сустава с резекцией патологических тканей, дебридмент структур голеностопного сустава, артроскопический лаваж.
После механического устранения «препятствия» и источников боли, промывания сустава физиологическим раствором крайне важно назначить подходящую медикаментозную терапию, направленную на создание благоприятных условий для восстановления структур сустава.
Для достижения этого целесообразно восполнять потребность в гиалуроновой кислоте, которая участвует в гидратации молекул протеингликанов, которые влияют на упругость и эластичность хряща, а также хондропротекторы.
Высокая концентрация гиалуроновой кислоты с вязкоэластическими свойствами обеспечивает необходимые амортизирующие и смазывающие воздействия, что положительно влияет на регенераторные процессы в суставе.
Корректная реабилитация
Залог достижения оптимальных результатов — преемственность в работе травматолога-ортопеда и реабилитолога.
После установки правильного диагноза, проведения хирургического лечения и корректной медикаментозной терапии стационарный этап может быть завершен, однако лечение должно быть продолжено амбулаторно — всем пациентам рекомендуется назначение поэтапной реабилитации как в острой, так и в фазе восстановления движения и функциональной фазе.
Реабилитация направлена на сохранение и увеличение достигнутого объема движений в голеностопном суставе, а также необходима в качестве профилактики развития рецидивов заболевания.
В отсутствии алгоритма и единого протокола зачастую лечение зависит от выбора конкретного врача. Для достижения оптимальных результатов необходима точная верификация диагноза, малоинвазивное оперативное лечение в одну оперативную сессию с резекцией патологических тканей голеностопного сустава для устранения механических причин, ограничивающих движения, а также удаление металлофиксаторов.
В раннем послеоперационном периоде обязательно назначение:
корректной медикаментозной терапии, направленной на восстановление поврежденных структур сустава,
использование локальных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты — одного из важных компонентов в восстановлении объема движений в голеностопном суставе.
Только благодаря комплексному подходу возможно решение такой сложной задачи.
Лучевая терапия: что это, суть метода, как применяется, показания и противопоказания .jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
