Одним из наиболее распространенных видов боли является корешковая боль (обусловленная повреждением или раздражением корешка нерва).
Когда в процесс вовлекается спинной мозг, говорят о миелопатии, если страдает только корешок нерва - это радикулопатия*.
(В англоязычной литературе для обозначения радикулопатии поясничного отдела позвоночника иногда используют термин «sciatica»**.)
Корешковая боль иррадиирует по ходу нерва. Пациенты описывают, что боль начинается в пояснице или ягодичной области и распространяется на одну или обе ноги.
При поражении шейных корешков боль начинается в области шеи и распространяется на одну или обе руки***.
Чаще всего причиной корешковой боли является грыжа межпозвонкового диска, которая раздражает корешок нерва.
Чтобы лучше понять, как это происходит, нужно ближе познакомиться с анатомией межпозвонковых дисков и других структур, вовлеченных в патологический процесс.
Межпозвонковый диск представляет собой упругую амортизирующую прокладку между позвонками, состоящую из фиброзного кольца (внешняя часть) и студенистой внутренней части - пульпозного ядра.
Внутреннее желеобразное пульпозное ядро межпозвонкового диска может вырабатывать провоспалительные факторы, например субстанцию Р и оксид азота. Если содержимое ядра высвобождается через фиброзное кольцо диска наружу, это вызывает воспалительную реакцию вокруг корешка нерва
Когда возникает грыжа диска и/или его содержимое выходит наружу, повреждается корешок соответствующего нерва.
Если это происходит только с одной стороны позвоночника, то страдает один корешок, а парный корешок на противоположной стороне остается интактным. Поэтому пациенты говорят об иррадиации боли только в одну конечность.
Для радикулопатии характерна не только боль по ходу корешка, но и изменение рефлекторной сферы, мышечная слабость, трофические нарушения.
- Прим. ред. ** Термин «sciatica» используется чаще для обозначения симптома, но не конкретного заболевания.
Речь идет о боли в нижней части спины, раофосграняющейся по ходу седалищного нерва. В типичном случае боль ощущается в ягодицах, по задней поверхности ноги и иногда в стопе.
- Прим. ред. *** распространение боли на обе ноги более характерно для поясничного стеноза, а на обе руки - для шейной миелопатии, но не радикулочатии, - Прим. ред.
Считается, что корешковая боль обусловлена как механической компрессией корешка, так и воздействием на него провоспалительных факторов, локально образовавшихся вследствие компрессии, и результате воспаления и протрузии диска может возникнуть также сдавление эпидурального венозного сплетения, ведущее к венозной обструкции.
Если венозный отток затруднен, это может привести к уменьшению поступления в корешок артериальной крови. Продолжительная ирритация и нарушение циркуляции крови делают такие корешки гиперчувствительными, что усугубляет радикулопатию.
В 90% случаев грыжи дисков в поясничном отделе возникают между четвертым и пятым поясничными позвонками (L4-L5) и между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками (L5-S1).
Для этих уровней позвоночника (L4-L5 и L5-S1) характерна наибольшая амплитуда движений, что делает диски наиболее подверженными образованию грыж.
В результате ирритации спинномозговых корешков в головной мозг поступает сигнал, который интерпретируется как боль вдоль всего нерва. Так, раздражение спинномозгового корешка L5 ощущается как поражение всего нерва, а не только отдельного корешка.
Анамнез и физикальное обследование
Пациенты описывают корешковую боль как острую, резкую, стреляющую, по типу удаpa электрическим током. Симптомы могут быть постоянными или появляться периодически. Боль усиливается при наклонах вперед, так как в этом положении грыжа диска увеличивается и оказывает большее давление на корешок нерва.
При обследовании область распространения боли помогает идентифицировать пораженный корешок.
Считается, что длина распространения боли по ходу нерва пропорциональна давлению, которое испытывает корешок этого нерва, т.е. чем дальше вниз распространяется боль, тем в большей степени поражен корешок.
Исследование моторной сферы также помогает идентифицировать источник проблемы.
Если обнаруживается слабость четырехглавой мышцы бедра, это указывает на поражение корешка на уровне L4, слабость при тыльном сгибании стопы свидетельствует о поражении на уровне L5, при подошвенном сгибании - на уровне S1.
Хороший способ это запомнить выглядит следующим образом. Quadriceps femoris (четырехглавая мышца бедра, quad означает «четыре») - тест на L4.
Тыльное сгибание пяти пальцев (дорсифлексия) тест на L5.
Подошвенное сгибание - жмем на газ автомобиля - тест на S1.
Пациент испытывает боль в спине, когда поднимает выпрямленную ногу в положении лежа. Здоровый человек может поднять ногу до угла в 60-90 .
Этот тест считается положительным, если пациент испытывает боль при подъеме ноги до угла 40°.
Радикулопатия может возникать и в шейном отделе позвоночника.
При грыжах дисков шейного отдела боль и парестезии наблюдаются в различных отделах верхних конечностей. Если парестезии возникают в большом пальце, поражен корешок на уровне С6; если в среднем - на уровне С7; если в мизинце на уровне С8. Однако паттерн распространения боли может отличаться от такового.
При парестезии
У пациента могут наблюдаться парестезии в мизинце, что указывает на радикулопатию на уровне С8, а генерализованная боль - в области плеча и трехглавой мышцы. Исследование двигательной функции при обследовании помогает выявить пораженный корешок.
Если наблюдается слабость бицепса, это указывает на уровень С5 и С6, если слабость трицепса - это уровень С7.
Когда у пациента имеются также симптомы поражения верхнего мотонейрона (повышение рефлексов и мышечного тонуса, подергивания, клонусы), возможно поражение не только спинномозговых корешков, но и спинного мозга.
В этом разделе мы рассмотрим наиболее распространенные причилы радикулопатии.
В 98% случаев ими являются грыжи дисков.
Для обследования назначают МРТ пораженного сегмента позвоночника. Если пациент перенес операцию, то для того, чтобы отличить вновь возникшую патологию от рубцовых изменений, необходимо назначить МРТ с контрастным усилением. Хотя радикулопатия чаще всего возникает в результате грыжи диска, существуют и другие причины.
При наличии в анамнезе онкологического заболевания следует исключить опухоль как причину радикулярной боли.
В случае лихорадки и ночной потливости следует заподозрить наличие инфекционного поражения. В случае выявления в анамнезе сеансов лучевой терапии необходимо исключить постлучевой плексит.
Лечение
Интенсивность боли при радикулопатии имеет тенденцию уменьшаться с течением времени.
Радикулопатию, обусловленную грыжей диска, можно лечить с помощью серии инъекций кортикостероидов в эпидуральное пространство, что обеспечивает локальный противовоспалительный эффект, а также улучшает качество жизни пациентов, пока продолжается естественный процесс восстановления.
К препаратам первой линии относятся антиконвульсанты и/или антидепрессапты.
Иногда к этим средствам добавляют препараты второй линии - опиоиды.
Физическое лечение помогает облегчить боль путем уменьшения нагрузки на позвоночник, укрепления постуральных мышц и увеличения его подвижности.
Хирургическое лечение заключается в удалении диска.
Из практики
Мужчина 61 года, страдающий сахарным диабетом, обратился с жалобами на жгучую боль в ягодичной области, иррадиирующую в обе ноги и достигающую стоп.
Данные симптомы появились примерно год назад и постепенно прогрессировали. В течение последних 6 месяцев больной принимал дулоксетин по 30 мг/сут. Лечение приводило к положительному эффекту, но полностью боль не купировалась. Пациент наблюдается семейным врачом и регулярно контролирует уровень сахара крови, но признает, что не всегда соблюдает диету.
Больной обратился с вопросом об увеличении дозы дулоксетина.
При обследовании: поверхностная чувствительность стоп нормальная, слабость в нижних конечностях отсутствует, ахилловы рефлексы живые, симметричные с обеих сторон, повреждений кожи нет, симптомы натяжения с обеих сторон положительны. Пациенту было разъяснено, что его боль, вероятнее всего, обусловлена грыжей межпозвонкового диска.
Когда диск сдавливает нерв, «включается» боль в стопах, подобно тому как электрический тумблер включает висящую вдалеке от него лампочку.
На МРТ выявлена грыжа диска на уровне L5-S1, которая сдавливает правый и левый спинномозговые корешки.
Были предложены следующие варианты лечения; физиотерапия с ЛФК, увеличение дозы дулоксетина, эпидуральные инъекции кортикостероидов и оперативное лечение.
После обсуждения с пациентом вариантов терапии было рекомендовано увеличение дозы дулоксетина до 60 мг/сут. и наэначены эпидуральные инъекции кортикостероидов. После двух инъекций пациент почувствовал значительное облегчение боли и смог посещать сеансы физиотерапии и ЛФК.
! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!
Массажировать спину нужно не только для того, чтобы снять боль: процедура также уменьшает напряжение в мышцах, помогает избавиться от стресса. Регулярно посещать массажиста полезно каждому: это хорошая альтернатива упражнениям для оздоровления спины и укрепления всего организма.
| 29-11-22
Боль в стопе при ходьбе после перелома
Боли присутствуют постоянные, но никак не влияют на ходьбу, запас хода. Три недели назад было очень много снега, потом каток. Много ходьбы, не знаю связано это или нет, но появилась боль в районе ахиллова сухожилия
| 29-11-22
Грыжи и протрузии межпозвонкового диска: как быть?
Периодически на протяжении последних двух лет болит спина в поясничном отделе. С лета стала болеть очень часто. В зависимости от положения тела боль может усиливаться. В положении сидя хуже всего.
M51.2 | 29-11-22
Боль в ступне и пальцах после перелома голени: что это, как лечить?
Боль довольно сильная, ноюще-стреляющая и жжение. Плюс ощущение «оголенных нервов», когда прикасаешься к коже.
S92.3 | 29-11-22
Болит пятка: что это, как лечить?
У меня большой вес, больше 100кг, начала худеть, но нужно больше ходить. Может нужно потерпеть и интенсивно походить пару недель и пройдет?
M77.3 | 29-11-22
Разрыв и повреждение связок лучезапястного сустава (МРТ)
После падения со стула возникла боль в правой кисти руки, отек. Был на приеме у травматолога, сделали рентген (трещин, переломов нет), наложили лонгетку на 3 недели
S63.6 | 29-11-22
Боль в пояснице, компресионный перелом + онкология
Попала в больницу с болью в пояснице (боль появилась внезапно, травм не было), сделали рентген и написали заключение(прилагаю фото)
S32.0 | 29-11-22
Боль в голеностопном суставе после травмы, сильный вывих и растяжение
4 недели назад был сильный вывих с растяжением сухожилий и связок голеностопа. Через неделю вышел на работу. Вроде бы боль проходила ходил с тростью
M65.8 | 29-11-22
Установлен аппарат Илизарова, сейчас беспокоит отек и боль: что делать, это нормально?
Сегодня выписали и из горизонтального положения много вертикально находится нога, плюс при хождении на костылях был не значительный упор на стопу
S82.7 | 29-11-22
Беспокоит боль в районе вертела левого бедра (трохантерит): что делать, как лечить?
Беспокоит боль в районе вертела левого бедра. Боль ноющая, сильнее, когда просыпаюсь. Расхожусь и вроде сходит на нет.
M76.0 | 29-11-22
Перелом шейки бедренной кости: на сколько все серьезно, нужна ли операция?
По снимку поставили диагноз перелом шейки бедра вколоченный. В районой больнице не знают что с ним делать. Сейчас он с понедельника лежит в больнице с гипсом ниже колена и поставили шину в районе пятки
S72.0 | 29-11-22
Болит в локте при разгибании с нагрузкой: что это может быть, как быть и как лечить?
Болит в локте при разгибании с нагрузкой (например, отжимания). Небольшие боли и при сгибании (подтягивания). Меньше болит после хорошей разминки.
| 29-11-22
Ужасная боль в пояснице и в ноге (ишиалгия): что это, как быть и как лечить?
Ужасная боль в ноге, по всей задней поверхности с трудом могу сидеть без обезболивающих, сделала МРТ, подскажите что дальше делать, плохой ли это результат?
M54.3 | 29-11-22
Современная терапия фасеточного болевого синдрома: как правильно лечить боль в спине, капельницы, таблетки и уколы
Боли в нижней части спины являются чрезвычайно частой жалобой, затрагивающей около 600 миллионов человек во всем мире, а у каждого четвертого из них патологическую симптоматику - фасеточный синдром, определяет остеоартрит (ОА) дугоотросчатых суставов (ДОС).
M46.9 | 29-11-22
Ушиб копчика: падение на копчик, боль, что это, как быть и как лечить?
Упала на копчик. Возникла тянущая боль, тяжело было сидеть, на спине лежать было больно. Отека, синяка не было и нет.
Транзиторная ишемическая атака - это клинический синдром, характеризующийся преходящим неврологическим нарушением, обусловленным очаговым снижением кровоснабжения определенной области мозга, что нельзя объяснить другими причинами и полностью исчезающим в течение 24 часов.
23-06-23
Транзиторная ишемическая атака - это клинический синдром, характеризующийся преходящим неврологическим нарушением, обусловленным очаговым снижением кровоснабжения определенной области мозга, что нельзя объяснить другими причинами и полностью исчезающим в течение 24 часов.
Причины ТИА - это ишемия, и различие между ТИА и инсультом несколько условно. Действительно, у некоторых пациентов с ТИА есть неопровержимые доказательства стойкого повреждения головного мозга при магнитно-резонансной томографии (МРТ), тогда как у некоторых пациентов с инсультом визуализация головного мозга полностью нормальна.
Прогноз рецидива для малого инсульта немного выше, чем для ТИА, но с патофизиологической точки зрения эти диагнозы представляют собой разную степень тяжести одного и того же процесса, а не независимые процессы.
В центре внимания исследования должно быть исключение альтернативных диагнозов и определение наличия у него особого риска рецидива.
Стандартный химический анализ покажет функцию почек, печени и формальный уровень сахара в крови, также следует проверить уровень и соотношение липидов. Общий анализ крови покажет, снижается ли количество тромбоцитов , а скорость оседания эритроцитов является полезным скрининговым тестом на повышение внутрисосудистых медиаторов воспаления, которое может наблюдаться при васкулитах, таких как гигантоклеточный артериит или бактериальном эндокардите.
Каротидная допплерография покажет, есть ли у пациента значительный стеноз левой внутренней сонной артерии, и в этом случае каротидная эндартерэктомия может снизить риск повторного инсульта. Обязательно выполнение ЭКГ, а если кардиологическое обследование выявляет нарушения, ему также следует назначить эхокардиограмму.
Если есть какие-либо подозрения на пароксизмальные симптомы, у него должен быть 24-часовой монитор ЭКГ, чтобы отслеживать любые эпизоды пароксизмальной фибрилляции предсердий.
Необходимо провести визуализацию мозга, чтобы исключить другие диагнозы.
МРТ, вероятно, предпочтительнее КТ, особенно, если пациенты обращаются поздно, а визуализация откладывается более чем на неделю или около того, МРТ однозначно подходит больше, поскольку она способна обнаружить наличие кровотечения после того, как признаки проявятся на КТ.
Пациенты, перенесшие одну ТИА, подвергаются значительному и непосредственному риску повторной ТИА или, что более важно, инсульта. Этот риск можно оценить с помощью простых клинических показателей, таких как показатель ADCD2 - шкала показывает риски инсульта в течение ближайших 90 дней. Быстрое начало целенаправленных (например, эндартерэктомия сонных артерий) или общих (например, антиагрегантная терапия) вторичных профилактических мер может существенно снизить риск инсульта, приводящего к инвалидности.
Что рекомендовать пациенту с ТИА: 1. Образ жизни: пациенты с ТИА могут получить пользу от изменения образа жизни, чтобы снизить риск дальнейших приступов.
К таким модификациям относятся:
Регулярные упражнения
Снижение веса
Отказ от курения
Здоровое питание
2. Общая вторичная профилактика: некоторые меры показаны всем пациентам, если нет конкретных противопоказаний.
• Антиагрегантное лечение: следует немедленно начать прием аспирина. Терапевтическая доза может варьировать, наиболее часто используемая схема: 300 мг нагрузочной дозы и поддерживающая доза 75-100 мг.
• Дипиридамол. Комбинация аспирина с дипиридамолом более эффективна чем один аспирин (ESPS-2, ESPRIT).
Многие эксперты рекомендуют применять поэтапный подход, добавляя дипиридамол пациентам с высоким риском рецидива или у которых уже случился рецидив, несмотря на прием аспирина.
• Для пациентов с аллергией на аспирин, клопидогрел может использоваться как альтернатива.
• Лечение для снижения артериального давления: диуретики (например, индапамид) и ингибирование ангиотензинпревращающего фермента (например, периндоприл) снижают риск дальнейших сосудистых событий и могут снизить скорость когнитивного снижения у пациентов с сосудистыми заболеваниями мелких сосудов. 3. Специальные меры вторичной профилактики:
• У пациентов с фибрилляцией предсердий - антикоагулянтная терапия. • У пациентов со значительным сужением сонной артерии - рассмотреть вариант интервенционных методик. Каротидная эндартерэктомия снижает риск ипсилатерального инсульта, но существует процедурный риск. Операция наиболее эффективна у пожилых людей, у мужчин и при проведении в течение нескольких недель после индексной ТИА или инсульта.
По прошествии 12 недель баланс между риском и пользой становится гораздо менее очевидным.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
ТИА требует немедленного начала терапии из-за возможностей высокоэффективной вторичной профилактики • Ключ к успешному ведению - своевременная диагностика и обследование • Риск рецидива можно оценить с помощью простой клинической шкалы • Меры вторичной профилактики могут быть общими или целевыми • Преимущества каротидной эндартерэктомии быстро уменьшаются со временемю.
Не снижать АД, на догоспитальном этапе и не использовать никакие препараты!!! Капотен, моксонидин - нет!!! Кардиомагнил - нет!!! СМП!
При госпитализации первый шаг - КТ без контраста (исключить геморрагический инсульт!) далее - МРТ (режим DWI);
Отличие ТИА (транзиторная ишемическая атака) от инсульта это полный регресс неврологических симптомов в течение 24 часов;
Если точно установлено время начала симптомов (это бывает редко!), то в период 4,5 часа с момента появления симптомов - можно попробовать провести тромболизис (введение тканевой альтеплазы) или тромбэкстракцию;
Причины ишемического инсульта: атеросклероз - эмбол или тромб, лакунарный (очаг до 20 мм) из за диабета, тромб из левого предсердия на фоне фибрилляции, из левого желудочка при инфаркте или инфекционном эндокардите, инсульт по неустановленной причине (до 50% инсультов у молодых). Оральные контрацептивы повышают риск ОНМК;
Причина геморрагического инсульта: гипертоническая болезнь, артерио-венозная мальформация, аневризма, ЧМТ;
После инсульта - антиагреганты, статины пожизненно, контроль АД (целевые цифры - 120\80 мм рт ст), отказ от курения, DASH диета, физ. активность не менее 150 минут в неделю, снижение веса, лечение депрессии; антикоагулянты при ФП.
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) МКБ 10: G45
Критерии диагноза
Преходящий эпизод неврологической дисфункции, вызванный очагами головного и спинного мозга или ишемия сетчатки без острого инфаркта. Ранее был критерий о продолжительности менее 24х часов, сейчас на нём нет акцента в диагнозе (существует риск необратимого повреждения тканей, даже если очаговые преходящие неврологические симптомы длятся менее одного часа).
Этиология
Характеризуются временным снижением или прекращением церебрального кровотока в определенном нервно-сосудистом распределении в результате частичной или полной окклюзии - обычно в результате острого тромбоэмболического события - или стеноза небольшого проникающего сосуда. Клинические проявления будут различаться в зависимости от пораженного сосуда и территории головного мозга.
Обследования, для подтверждения
Визуализация в течение 24х часов: КТ ГМ (без контраста) - выполняется ввиду большей доступности, если нет данных, то МРТ ГМ, при доступности - МРА
Другие тесты в зависимости от сопутствующих проблем
Терапия
Госпитализация в течение 72х часов предпочтительна ввиду необходимости срочной оценки и стратификации риска (оценка по шкале ABCD)
Снижение АД только если оно выше 220/120 мм.рт.ст.
В качестве начальной терапии рекомендуются антиагреганты. Аспирин 50–325 мг / день, комбинация аспирина и дипиридамола с пролонгированным высвобождением, а также клопидогрель - все это разумные варианты терапии первой линии (рекомендация класса I)
Антикоагулянты для ФП
Хирургические опции при рецидивах - закрытие овального окна
Мифы и вмешательства которые не продемонстрировали эффекта
Ноотропы и нейропротекторы
Витамины
Сосудистые препараты
Важные комментарии
Важна оценка сопутствующих заболеваний: гипертония, атеросклероз и диабет. Подозрение ТИА у молодых пациентов без ФР может быть неоправданным.
Боль в области спины или шеи, иррадиирующая в ногу или руку: корешковая боль 
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
