Одним из наиболее распространенных видов боли является корешковая боль (обусловленная повреждением или раздражением корешка нерва).
Когда в процесс вовлекается спинной мозг, говорят о миелопатии, если страдает только корешок нерва - это радикулопатия*.
(В англоязычной литературе для обозначения радикулопатии поясничного отдела позвоночника иногда используют термин «sciatica»**.)
Корешковая боль иррадиирует по ходу нерва. Пациенты описывают, что боль начинается в пояснице или ягодичной области и распространяется на одну или обе ноги.
При поражении шейных корешков боль начинается в области шеи и распространяется на одну или обе руки***.
Чаще всего причиной корешковой боли является грыжа межпозвонкового диска, которая раздражает корешок нерва.
Чтобы лучше понять, как это происходит, нужно ближе познакомиться с анатомией межпозвонковых дисков и других структур, вовлеченных в патологический процесс.
Межпозвонковый диск представляет собой упругую амортизирующую прокладку между позвонками, состоящую из фиброзного кольца (внешняя часть) и студенистой внутренней части - пульпозного ядра.
Внутреннее желеобразное пульпозное ядро межпозвонкового диска может вырабатывать провоспалительные факторы, например субстанцию Р и оксид азота. Если содержимое ядра высвобождается через фиброзное кольцо диска наружу, это вызывает воспалительную реакцию вокруг корешка нерва
Когда возникает грыжа диска и/или его содержимое выходит наружу, повреждается корешок соответствующего нерва.
Если это происходит только с одной стороны позвоночника, то страдает один корешок, а парный корешок на противоположной стороне остается интактным. Поэтому пациенты говорят об иррадиации боли только в одну конечность.
Для радикулопатии характерна не только боль по ходу корешка, но и изменение рефлекторной сферы, мышечная слабость, трофические нарушения.
- Прим. ред. ** Термин «sciatica» используется чаще для обозначения симптома, но не конкретного заболевания.
Речь идет о боли в нижней части спины, раофосграняющейся по ходу седалищного нерва. В типичном случае боль ощущается в ягодицах, по задней поверхности ноги и иногда в стопе.
- Прим. ред. *** распространение боли на обе ноги более характерно для поясничного стеноза, а на обе руки - для шейной миелопатии, но не радикулочатии, - Прим. ред.
Считается, что корешковая боль обусловлена как механической компрессией корешка, так и воздействием на него провоспалительных факторов, локально образовавшихся вследствие компрессии, и результате воспаления и протрузии диска может возникнуть также сдавление эпидурального венозного сплетения, ведущее к венозной обструкции.
Если венозный отток затруднен, это может привести к уменьшению поступления в корешок артериальной крови. Продолжительная ирритация и нарушение циркуляции крови делают такие корешки гиперчувствительными, что усугубляет радикулопатию.
В 90% случаев грыжи дисков в поясничном отделе возникают между четвертым и пятым поясничными позвонками (L4-L5) и между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками (L5-S1).
Для этих уровней позвоночника (L4-L5 и L5-S1) характерна наибольшая амплитуда движений, что делает диски наиболее подверженными образованию грыж.
В результате ирритации спинномозговых корешков в головной мозг поступает сигнал, который интерпретируется как боль вдоль всего нерва. Так, раздражение спинномозгового корешка L5 ощущается как поражение всего нерва, а не только отдельного корешка.
Анамнез и физикальное обследование
Пациенты описывают корешковую боль как острую, резкую, стреляющую, по типу удаpa электрическим током. Симптомы могут быть постоянными или появляться периодически. Боль усиливается при наклонах вперед, так как в этом положении грыжа диска увеличивается и оказывает большее давление на корешок нерва.
При обследовании область распространения боли помогает идентифицировать пораженный корешок.
Считается, что длина распространения боли по ходу нерва пропорциональна давлению, которое испытывает корешок этого нерва, т.е. чем дальше вниз распространяется боль, тем в большей степени поражен корешок.
Исследование моторной сферы также помогает идентифицировать источник проблемы.
Если обнаруживается слабость четырехглавой мышцы бедра, это указывает на поражение корешка на уровне L4, слабость при тыльном сгибании стопы свидетельствует о поражении на уровне L5, при подошвенном сгибании - на уровне S1.
Хороший способ это запомнить выглядит следующим образом. Quadriceps femoris (четырехглавая мышца бедра, quad означает «четыре») - тест на L4.
Тыльное сгибание пяти пальцев (дорсифлексия) тест на L5.
Подошвенное сгибание - жмем на газ автомобиля - тест на S1.
Пациент испытывает боль в спине, когда поднимает выпрямленную ногу в положении лежа. Здоровый человек может поднять ногу до угла в 60-90 .
Этот тест считается положительным, если пациент испытывает боль при подъеме ноги до угла 40°.
Радикулопатия может возникать и в шейном отделе позвоночника.
При грыжах дисков шейного отдела боль и парестезии наблюдаются в различных отделах верхних конечностей. Если парестезии возникают в большом пальце, поражен корешок на уровне С6; если в среднем - на уровне С7; если в мизинце на уровне С8. Однако паттерн распространения боли может отличаться от такового.
При парестезии
У пациента могут наблюдаться парестезии в мизинце, что указывает на радикулопатию на уровне С8, а генерализованная боль - в области плеча и трехглавой мышцы. Исследование двигательной функции при обследовании помогает выявить пораженный корешок.
Если наблюдается слабость бицепса, это указывает на уровень С5 и С6, если слабость трицепса - это уровень С7.
Когда у пациента имеются также симптомы поражения верхнего мотонейрона (повышение рефлексов и мышечного тонуса, подергивания, клонусы), возможно поражение не только спинномозговых корешков, но и спинного мозга.
В этом разделе мы рассмотрим наиболее распространенные причилы радикулопатии.
В 98% случаев ими являются грыжи дисков.
Для обследования назначают МРТ пораженного сегмента позвоночника. Если пациент перенес операцию, то для того, чтобы отличить вновь возникшую патологию от рубцовых изменений, необходимо назначить МРТ с контрастным усилением. Хотя радикулопатия чаще всего возникает в результате грыжи диска, существуют и другие причины.
При наличии в анамнезе онкологического заболевания следует исключить опухоль как причину радикулярной боли.
В случае лихорадки и ночной потливости следует заподозрить наличие инфекционного поражения. В случае выявления в анамнезе сеансов лучевой терапии необходимо исключить постлучевой плексит.
Лечение
Интенсивность боли при радикулопатии имеет тенденцию уменьшаться с течением времени.
Радикулопатию, обусловленную грыжей диска, можно лечить с помощью серии инъекций кортикостероидов в эпидуральное пространство, что обеспечивает локальный противовоспалительный эффект, а также улучшает качество жизни пациентов, пока продолжается естественный процесс восстановления.
К препаратам первой линии относятся антиконвульсанты и/или антидепрессапты.
Иногда к этим средствам добавляют препараты второй линии - опиоиды.
Физическое лечение помогает облегчить боль путем уменьшения нагрузки на позвоночник, укрепления постуральных мышц и увеличения его подвижности.
Хирургическое лечение заключается в удалении диска.
Из практики
Мужчина 61 года, страдающий сахарным диабетом, обратился с жалобами на жгучую боль в ягодичной области, иррадиирующую в обе ноги и достигающую стоп.
Данные симптомы появились примерно год назад и постепенно прогрессировали. В течение последних 6 месяцев больной принимал дулоксетин по 30 мг/сут. Лечение приводило к положительному эффекту, но полностью боль не купировалась. Пациент наблюдается семейным врачом и регулярно контролирует уровень сахара крови, но признает, что не всегда соблюдает диету.
Больной обратился с вопросом об увеличении дозы дулоксетина.
При обследовании: поверхностная чувствительность стоп нормальная, слабость в нижних конечностях отсутствует, ахилловы рефлексы живые, симметричные с обеих сторон, повреждений кожи нет, симптомы натяжения с обеих сторон положительны. Пациенту было разъяснено, что его боль, вероятнее всего, обусловлена грыжей межпозвонкового диска.
Когда диск сдавливает нерв, «включается» боль в стопах, подобно тому как электрический тумблер включает висящую вдалеке от него лампочку.
На МРТ выявлена грыжа диска на уровне L5-S1, которая сдавливает правый и левый спинномозговые корешки.
Были предложены следующие варианты лечения; физиотерапия с ЛФК, увеличение дозы дулоксетина, эпидуральные инъекции кортикостероидов и оперативное лечение.
После обсуждения с пациентом вариантов терапии было рекомендовано увеличение дозы дулоксетина до 60 мг/сут. и наэначены эпидуральные инъекции кортикостероидов. После двух инъекций пациент почувствовал значительное облегчение боли и смог посещать сеансы физиотерапии и ЛФК.
! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!
Массажировать спину нужно не только для того, чтобы снять боль: процедура также уменьшает напряжение в мышцах, помогает избавиться от стресса. Регулярно посещать массажиста полезно каждому: это хорошая альтернатива упражнениям для оздоровления спины и укрепления всего организма.
| 29-11-22
Боль в стопе при ходьбе после перелома
Боли присутствуют постоянные, но никак не влияют на ходьбу, запас хода. Три недели назад было очень много снега, потом каток. Много ходьбы, не знаю связано это или нет, но появилась боль в районе ахиллова сухожилия
| 29-11-22
Грыжи и протрузии межпозвонкового диска: как быть?
Периодически на протяжении последних двух лет болит спина в поясничном отделе. С лета стала болеть очень часто. В зависимости от положения тела боль может усиливаться. В положении сидя хуже всего.
M51.2 | 29-11-22
Боль в ступне и пальцах после перелома голени: что это, как лечить?
Боль довольно сильная, ноюще-стреляющая и жжение. Плюс ощущение «оголенных нервов», когда прикасаешься к коже.
S92.3 | 29-11-22
Болит пятка: как лечить пяточную шпору?
У меня большой вес, больше 100кг, начала худеть, но нужно больше ходить. Может нужно потерпеть и интенсивно походить пару недель и пройдет?
M77.3 | 29-11-22
Разрыв и повреждение связок лучезапястного сустава (МРТ)
После падения со стула возникла боль в правой кисти руки, отек. Был на приеме у травматолога, сделали рентген (трещин, переломов нет), наложили лонгетку на 3 недели
S63.6 | 29-11-22
Боль в пояснице, компресионный перелом + онкология
Попала в больницу с болью в пояснице (боль появилась внезапно, травм не было), сделали рентген и написали заключение(прилагаю фото)
S32.0 | 29-11-22
Боль в голеностопном суставе после травмы, сильный вывих и растяжение
4 недели назад был сильный вывих с растяжением сухожилий и связок голеностопа. Через неделю вышел на работу. Вроде бы боль проходила ходил с тростью
M65.8 | 29-11-22
Установлен аппарат Илизарова, сейчас беспокоит отек и боль: что делать, это нормально?
Сегодня выписали и из горизонтального положения много вертикально находится нога, плюс при хождении на костылях был не значительный упор на стопу
S82.7 | 29-11-22
Беспокоит боль в районе вертела левого бедра (трохантерит): что делать, как лечить?
Беспокоит боль в районе вертела левого бедра. Боль ноющая, сильнее, когда просыпаюсь. Расхожусь и вроде сходит на нет.
M76.0 | 29-11-22
Перелом шейки бедренной кости: на сколько все серьезно, нужна ли операция?
По снимку поставили диагноз перелом шейки бедра вколоченный. В районой больнице не знают что с ним делать. Сейчас он с понедельника лежит в больнице с гипсом ниже колена и поставили шину в районе пятки
S72.0 | 29-11-22
Болит в локте при разгибании с нагрузкой: что это может быть, как быть и как лечить?
Болит в локте при разгибании с нагрузкой (например, отжимания). Небольшие боли и при сгибании (подтягивания). Меньше болит после хорошей разминки.
| 29-11-22
Ужасная боль в пояснице и в ноге (ишиалгия): что это, как быть и как лечить?
Ужасная боль в ноге, по всей задней поверхности с трудом могу сидеть без обезболивающих, сделала МРТ, подскажите что дальше делать, плохой ли это результат?
M54.3 | 29-11-22
Современная терапия фасеточного болевого синдрома: как правильно лечить боль в спине, капельницы, таблетки и уколы
Боли в нижней части спины являются чрезвычайно частой жалобой, затрагивающей около 600 миллионов человек во всем мире, а у каждого четвертого из них патологическую симптоматику - фасеточный синдром, определяет остеоартрит (ОА) дугоотросчатых суставов (ДОС).
M46.9 | 29-11-22
Ушиб копчика: падение на копчик, боль, что это, как быть и как лечить?
Упала на копчик. Возникла тянущая боль, тяжело было сидеть, на спине лежать было больно. Отека, синяка не было и нет.
Боль в области спины или шеи, иррадиирующая в ногу или руку: корешковая боль 
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
Вход через Яндекс
Вход через Вконтакте
Вход по e-mail