Сколиоз: клинические рекомендации - основное

Общие положения

• Заболевание: Идиопатический сколиоз (ИС) — полигенно наследуемая трехмерная деформация позвоночника.
• Целевая аудитория: Врачи-травматологи-ортопеды, нейрохирурги, педиатры, врачи ЛФК и реабилитологи.
• Ключевой принцип: Лечение индивидуально и зависит от возраста, степени деформации, костной зрелости и риска прогрессирования.

Диагностика

1. Сбор анамнеза:
   1. Оценка жалоб (косметический дефект, боль), история заболевания, динамика деформации, наличие сколиоза у родственников, менструальный цикл у девочек.
2. Физикальный осмотр:
   1. Осмотр ортопедического статуса (баланс туловища, мобильность позвоночника).
   2. Проба Адамса (выявление асимметрии при наклоне вперед).
   3. Оценка кожных покровов и неврологического статуса.
   4. Фотографирование пациента в динамике.
3. Инструментальная диагностика:
4. Основной метод: Рентгенография позвоночника в положении стоя (прямая и боковая проекции с захватом от Th1 до S1) для измерения угла по Cobb и оценки сагиттального профиля.
5. Функциональные пробы: Рентгенография с боковыми наклонами и тракционные снимки для оценки мобильности деформации.
6. Уточняющие методы:
   1. МРТ — для оценки состояния спинного мозга и мягких тканей (обязательно при ювенильном сколиозе, левосторонних дугах, неврологических симптомах).
   2. КТ — для детализации костных структур и планирования операции.
   3. Компьютерная оптическая топография (КОМОТ) — для скрининга и оценки результатов лечения без лучевой нагрузки.
7. Предоперационное обследование: Обязательны лабораторные анализы, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов, спирография.

Классификация деформаций

• По величине (по В.Д. Чаклину):
  • I ст.: 0–10°
  • II ст.: 11–25°
  • III ст.: 26–40°
  • IV ст.: > 40°
• По возрасту: Инфантильный (0–3 года), Ювенильный (3–10 лет), Подростковый (>10 лет).
• По типу деформации (Lenke et al.): 6 типов деформаций с модификаторами для поясничного отдела (A, B, C) и сагиттального грудного профиля (–, N, +). Используется для определения протяженности спондилосинтеза при операции.

Консервативное лечение

• Цели: Предотвратить прогрессирование, укрепить мышечный корсет, улучшить функцию дыхания.
• Методы (комплексный подход):
• Лечебная физкультура (ЛФК): Регулярные занятия (2–3 раза в день), включая упражнения по методике Шрот, пилатес, упражнения на стабилизацию.
• Корсетотерапия: Показана при прогрессирующей деформации >20° у детей с незавершенным костным ростом.
  • Режим ношения: не менее 20–21 часа в сутки.
  • Контроль: рентгенография в корсете через 6 недель, осмотры каждые 3–4 месяца.
  • Гидрокинезотерапия (плавание), массаж, электростимуляция мышц.

Хирургическое лечение

• Показания:
  • Угол Кобба > 40° у подростков.
  • Быстрое прогрессирование (>10° в год).
  • Выраженный косметический дефект и дисбаланс туловища.
  • Болевой синдром и нарушение функции легких у взрослых.
• Принципы: Хирургическая коррекция деформации всегда выполняется в сочетании с артродезом (спондилосинтезом) позвоночника. Используются задний, передний или комбинированный доступы. У детей с сохранным потенциалом роста применяются методики с системой «растущих стержней» (VEPTR, магнитные стержни).
• Противопоказания: Тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, острые инфекции, нарушения гемостаза, отсутствие резервов дыхания.

Профилактика и осложнения

1. Профилактика инфекций: Антибиотикопрофилактика (цефалоспорины) за 30–60 минут до разреза, продолжительностью не более 24 часов после операции.
2. Обезболивание: Мультимодальная анальгезия (НПВП, парацетамол, габапентиноиды) для снижения потребности в опиоидах.
3. Тромбопрофилактика: Оценка риска по шкале Каприни. При высоком риске — назначение низкомолекулярных гепаринов.
4. Кровесбережение: Применение транексамовой кислоты для снижения кровопотери и необходимости в переливании крови.
5. Осложнения (требуют ревизионных операций):
   1. Мальпозиция или миграция имплантов, переломы стержней.
   2. Эпидуральная гематома.
   3. Инфекционные процессы в области вмешательства.
   4. Повреждение твердой мозговой оболочки (ликворея).

Реабилитация

• Ранний период (7–14 дней): Активизация, дыхательная гимнастика, пассивные движения.
• Поздний период (2–8 недель): Восстановление двигательной активности, ЛФК для укрепления мышечного корсета.
• Отдаленный период: Пожизненное избегание значительных нагрузок на позвоночник (подъем тяжестей, контактные виды спорта, наклоны, скручивания). Рекомендованы плавание и лечебная гимнастика.
• Психологическая поддержка и консультации специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды.

Диспансерное наблюдение

• При консервативном лечении: Осмотр травматолога-ортопеда 1 раз в год.
• При корсетном лечении: Осмотр не реже 1 раза в 6 месяцев.
• После операции: Контроль через 6, 12, 24 и 36 месяцев (рентгенография, осмотр невролога, анкетирование SRS-22).