О заболевании
Половые пути женщины и кишечник находятся очень близко, поэтому все патологии, объединяющие эти области, находятся на стыке гинекологии и проктологии. Так как стенки влагалища и прямой кишки граничат на всем протяжении, любое повреждение находящейся между ними ректовагинальной перегородки провоцирует выпадение кишечной слизистой оболочки в просвет вагины. Это связано с разницей давления в этих анатомических областях - в прямой кишке оно выше, чем во влагалище. Примерно за неделю выпавшая оболочка кишечника прирастает к стенкам вагины и между ними формируется постоянное аномальное сообщение – ректально-вагинальный свищ.
Обычно фистулы ректовагинальной перегородки имеют небольшие размеры (не более 1-2 мм в диаметре), но иногда они могут достигать нескольких сантиметров. Несмотря на то, что эта патология не несет прямой угрозы жизни, ее клинические признаки доставляют женщине значительный дискомфорт.
Виды влагалищно прямокишечных свищей
В основе классификации ректально-влагалищных свищей лежит их локализация, место положения по отношению к краю анального отверстия, и форма аномального соустья. Специалисты выделяют следующие виды фистул:
- низкие, расположенные не выше, чем в 30 мм над анусом;
- средние, локализованные в 30-60 мм от заднего прохода;
- высокие, располагающиеся выше 60 мм над краем анального отверстия.
Большая часть свищей такой локализации имеют губовидную форму, которая считается классической. Отверстия в прямой кишке и влагалище совпадают по высоте и размерам, а канал представляет собой прямую короткую трубку. Свищи, образовавшиеся на фоне проникающего ранения зоны анального отверстия, колита или острого парапроктита, приобретают трубчатую форму. Они имеют затеки, множественные каналы, и осумкованные, ограниченные спайками, полости в параректальной клетчатке, наполненные гноем.
Симптомы ректовагинальных свищей
В зависимости от локализации и размера аномальных отверстий между прямой кишкой и влагалищем, клинические признаки патологии бывают разными и варьируют от минимальных до ярко выраженных. В число самых частых симптомов, свидетельствующих о развитии свища, входят:
- болевой синдром, локализованный в промежности;
- частые или постоянные воспалительные процессы во влагалище, наружных половых органах, а также мочевыводящих путях;
- самопроизвольное выделение из влагалища каловых масс (если отверстие превышает 1 см), кишечных газов и гнойного экссудата.
При распространении воспалительного процесса на мочевыделительную систему появляются дизурические расстройства – боль и рези при мочеиспускании. Сопутствующим ректовагинальному свищу симптомом является и боль во время полового акта. Ее появления связано с развивающимся в этой зоне воспалением. Если болевой синдром становится интенсивным, женщина не может вступать в сексуальные отношения. На фоне запаха испражнений из влагалища, избавиться от которого невозможно даже при самом тщательном гигиеническом уходе, у пациенток появляются психоэмоциональные нарушения: плаксивость, раздражительность, подавленное настроение, депрессивное состояние.
Причины ректально-влагалищных свищей
Врожденная, генетически обусловленная, форма фистул такой локализации возникает редко и успешно излечивается вскоре после рождения девочки. К наиболее частым причинам приобретенных ректовагинальных свищей относятся:
- стремительные или, наоборот, затяжные роды;
- длительный безводный промежуток;
- неправильное проведение эпизиотомии;
- крупный плод при узком тазе женщины;
- допущение ошибок при ушивании разрывов промежности;
- неправильно оказанное акушерское пособие;
- использование вакуум-экстракции плода, щипцов и др.
На долю этих предпосылок, провоцирующих развитие свищей между влагалищем и прямой кишкой, приходится до 90%. Также аномальные отверстия в этой области могут появиться как осложнение воспалительных заболеваний кишечника – дивертикулеза, болезни Крона или язвенного колита.
К другим причинам развития аномального ректовагинального хода относятся:
- травматическое повреждение ректовагинальной перегородки;
- самопроизвольное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища;
- повреждение стенки прямой кишки при гинекологических или проктологических хирургических вмешательствах.
Диагностика
Врач предполагает наличие влагалищно-прямокишечного свища уже на этапе опроса пациентки. Он основывается на специфическом жалобах и анамнезе. Для подтверждения диагноза в первую очередь проводится гинекологический осмотр. При обследовании прилегающей к влагалищу стенки кишечника хорошо визуализируется окруженное рубцовой тканью отверстие. Больший объем информации гинекологу дает двуручное ректовагинальное обследование. Оно позволяет оценить сохранность структур ректовагинальной перегородки, а также целостность задней стенки влагалища и передней прямой кишки. В случае, если у врача есть сомнения в правильном установлении диагноза, пациентке назначают дополнительные обследования:
- ирригоскопия;
- фистулография;
- ректороманоскопия;
- хроморектороманоскопия;
- вагинальное и ректальное УЗИ и др.
При сложных ректально вагинальных свищах проводят МРТ малого таза с контрастированием.
При предположении существования других патологий, осложнившихся вагинально-прямокишечным, свищем, выполняется дифференциальная диагностика. К постановке диагноза помимо гинеколога привлекают проктолога.
Лечение ректовагинальных свищей
Избавиться от аномальных ходов между стенками влагалища и прямой кишки можно только хирургическим путем. Существуют десятки методик для устранения фистул такой локализации. Чаще всего применяются:
- накладка титановых клипс;
- установка коллагеновой пробки;
- закрытие аномального отверстия собственными тканями женщины.
Оперативное вмешательство по лечению ректовагинального свища выполняют в несколько этапов. За несколько месяцев до проведения операции делают временную колостому (в брюшную стенку выводят часть кишечника, через которую отходят кишечные газы и кал). За это время проводят лечение влагалища и нижних отделов кишечника от воспалений и инфекций. Если свищ имеет небольшие размеры, он может самостоятельно зарубцеваться за несколько месяцев покоя, однако если этого не произойдет, пациентке после устранения инфекционно-воспалительных процессов будет проведено ушивание аномального отверстия.
Профилактика влагалищно прямокишечных свищей
К профилактическим мероприятиям, позволяющим предупредить развитие этой патологии, относятся:
- правильные акушерские техники ведения беременных с крупным плодом и узким тазом;
- быстрое и качественное ушивание поврежденных родовых путей;
- бережное выполнение акушерских пособий и операций;
- исключение травмирующих видов секса.
Кроме того, женщины, перенесшие роды (особенно тяжелые), гинекологические или проктологические операции, травмы половых органов, должны регулярно наблюдаться у специалиста. Это поможет вовремя выявить проблему и устранить ее на начальных этапах.
Реабилитация
Первые 1-3 месяца после операции являются самыми важными в плане предупреждения развития рецидива развития ректовагинального свища. Прооперированной пациентке на время восстановительного периода рекомендуется:
- регулировать консистенцию и частоту стула;
- тщательно выполнять гигиенические мероприятия;
- соблюдать диету: рацион следует обогатить грубой растительной клетчаткой и отрубями;
- исключить поднятие тяжестей, активный спорт;
- не перегреваться.
Если не удается избавиться от запоров, нужно обратиться к врачу и под его контролем провести курс медикаментозной терапии слабительными препаратами.
