Тендовагинит ахиллова сухожилия: симптомы, лечение, сроки реабилитации

---

Общие данные

Ахиллово сухожилие относится к сухожилиям, окутанным своеобразной мягкой муфтой, которая состоит из соединительной ткани. Если в сухожильных волокнах возникает воспалительный процесс, он достаточно быстро распространяется на сухожильное влагалище – и наоборот.

Мужчины и женщины заболевают практически с одинаковой частотой. Представители мужского пола чаще задействованы в профессиях, характеризующихся физической перегрузкой – в том числе это касается нижних конечностей и, в частности, голеностопного сустава, с функциональной нагрузкой которого связана нагрузка на ахиллово сухожилие. А женщины нередко злоупотребляют ношением обуви на высоком неудобном каблуке, что также ведет к перегрузке сухожилия.

Поражается чаще всего активный возраст – от 23 до 47 лет. У детей тендовагинит ахиллова сухожилия развивается значительно реже – в основном поражаются подростки, которые начинают активно заниматься каким-либо видом спорта.

Причины

Тендовагинит ахиллова сухожилия может быть:

• асептический;
• септический (или инфекционный).

В первом случае воспалительный процесс протекает без присутствия патогенной микрофлоры. Септический тендовагинит ахиллова сухожилия развивается на фоне инфицирования сухожилия и его влагалища разными возбудителями.

Непосредственными причиной асептического тендовагинита ахиллова сухожилия могут быть:

• физические перегрузки;
• травматизация;
• влияние каких-либо токсических веществ на соединительную ткань сухожилия и окружающей его «муфты».

К физическим перегрузкам, которые могут привести к развитию описываемой патологии, склонны представители определенных профессий:

• грузчики;
• носильщики;
• работники сельского хозяйства – конюхи, пастухи;
• некоторые категории спортсменов – конькобежцы, лыжники, легкоатлеты.

К тендовагиниту ахиллова сухожилия может привести травматизация:

• выраженная одномоментная;
• регулярная (даже на уровне микротравм).

В первом случае повреждение ахиллова сухожилия и его влагалища наблюдается при травматизации, которая может быть случайной (в результате несчастных случаев) или преднамеренной (во время драки). В ряде случаев тендовагинит развивается вследствие травмы связочного аппарата (растяжения, ушиба или разрыва).

Несущественная, но регулярная травматизация, которая способна привести в конечном результате к развитию тендовагинита ахиллова сухожилия, может наблюдаться у все тех же категорий людей, которые подвергаются физическим перегрузкам. Среди спортсменов травматизация ахиллова сухожилия чаще всего наблюдается у представителей командных и силовых видов спорта – футболистов, хоккеистов, волейболистов, баскетболистов, борцов и так далее. Практически в любом виде спорта (кроме шашек и шахмат) может возникнуть ситуация, чреватая повреждением ахиллова сухожилия и его влагалища с последующим развитием описываемой патологии.

Влияние каких-либо токсических веществ на соединительную ткань ахиллова сухожилия и окружающей его муфты может наблюдаться в таких случаях, как:

• ряд заболеваний, сопровождающихся токсическим влиянием на ткани организма;
• попадание в организм токсических веществ, которые с током крови переносятся к ахиллову сухожилию и его влагалищу и разрушают их ткани.

Обратите внимание

Асептический тендовагинит иногда развивается при ревматических заболеваниях – его непосредственной причиной в этом случае является токсическое реактивное воспаление.

Септический тендовагинит ахиллова сухожилия может развиться при:

• проникающих травмах области голеностопного сустава;
• любых болезнях с инфекционным компонентом, при которых кровь наводняют токсины микроорганизмов, продукты их жизнедеятельности и распада погибших бактериальных тел.

В свою очередь, септический тендовагинит может быть:

• неспецифический;
• специфический.

Неспецифический процесс возникает при попадании в ткани ахиллова сухожилия и его влагалища неспецифических возбудителей – тех, которые могут спровоцировать развитие многих инфекционных (в том числе гнойных) патологий.

Специфический тендовагинит ахиллова сухожилия развивается при таких патологиях, как:

• туберкулез – вызывается микобактериями туберкулеза (палочкой Коха);
• сифилис – его возникновение причиняет бледная трепонема;
• бруцеллез – вызывается бруцеллами;
• гонорея – патология, спровоцированная гонококками.

При этом возбудители, как правило, попадают в ткани сухожилия и влагалища с током крови.

Развитие патологии

Чтобы понять, как развивается этот патологический процесс, следует знать анатомические и физиологические особенности сухожилия.

Ахиллово сухожилие – плотный неэластичный тяж, который начинается в месте слияния головок икроножной и камбаловидной мышц голени и присоединяется к пяточному бугру. Это самое крепкое сухожилие человеческого организма – оно может выдержать тягу на разрыв до 350 кг, но, тем не менее, относится к сухожилиям, которые чаще всего травмируются и подвергаются воспалительным процессам. Вверху сухожилие широкое и относительно тонкое, книзу меняет свое строение – суживается и становится более толстым, а на расстоянии около 4 см выше пяточной кости снова расширяется. Во время движений мышцы сокращаются, и сухожилие сдвигается относительно окружающих тканей.

Ахиллово сухожилие покрыто специфическим соединительнотканным футляром, который изнутри выстлан синовиальной оболочкой, вырабатывающей маслянистую жидкость. Благодаря наличию этой жидкости во время движений сухожилие скользит легко и беспрепятственно. При явлениях воспаления со стороны сухожилия и его сухожильного влагалища такое скольжение становится затруднительным – развивается клиника тендовагинита.

С учетом этиологического фактора выделяют такие формы описываемой патологии, как:

• профессиональная;
• реактивная;
• посттравматическая.

В зависимости от характера воспалительного процесса тендовагинит ахиллова сухожилия бывает:

• серозный – с образованием серозного выделяемого (бесцветного выпота, который формируется из внеклеточной жидкости);
• серозно-фибринозный – с образованием в серозной жидкости фибринозных волокон;
• гнойный – с образованием гнойного содержимого.

По течению эта патология можеь быть:

• острая;
• хроническая.

Острый асептический тендовагинит

Данная разновидность тендовагинита ахиллова сухожилия в основном развивается на фоне физической перегрузки – при:

• усиленных тренировках перед спортивными состязаниями;
• прохождении большой дистанции

и так далее.

Клиническая картина развивается остро. Основные симптомы следующие:

• боли;
• хруст;
• отечность мягких тканей.

Характеристики болей:

• по локализации – в области сухожилия;
• по распространению – могут отдавать в стопу;
• по характеру – резкие, острые;
• по интенсивности – выраженные;
• по возникновению – появляются при движениях с момента возникновения патологии, далее нарастают.

Хруст возникает в области пораженного сухожилия и сопровождает движения, по своим характеристикам он мягкий и тихий.

Отечность – локальная, в области ахиллова сухожилия, может нарастать.

Если назначено своевременное адекватное лечение, то описанные признаки исчезают в течение буквально нескольких дней, если воспаление выраженное – недель. Но при повторном процессе, возникшем из-за регулярных чрезмерных нагрузок на данное сухожилие, которое уже подвергалось воспалению, острый тендовагинит ахиллова сухожилия может перейти в хроническую форму.

В основе лечения – следующие назначения:

• ограничение нагрузки на голеностопный сустав;
• применение холода местно;
• использование ортеза – специального приспособления, которое зафиксирует голеностопный сустав в положении покоя, способствуя этим восстановлению ахиллова сухожилия;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• обезболивающие препараты – при выраженном болевом синдроме;
• физиопроцедуры – ударно-волновая терапия и другие;
• лечебные блокады с глюкокортикостероидами – при выраженном болевом синдроме, который не купируется обезболивающими;
• ЛФК – после купирования воспаления.

Острый посттравматический тендовагинит

Данная форма описываемой патологии развивается зачастую при травмах голеностопного сустава – зачастую это:

• растяжения;
• ушибы.

Клиническую картину составляют симптомы:

• боли;
• отек.

Характеристики болей:

• по локализации – в области сухожилия, а также голеностопного сустава;
• по распространению – иррадиация не характерна;
• по характеру – резкие, острые
• по интенсивности – выраженные;
• по возникновению – возникают очень скоро после травмирования, далее могут несколько уменьшаться.

Отек может возникать как реактивный процесс (чаще), так и вследствие скопления крови при кровоизлиянии в сухожильное влагалище (реже).

Лечение такого вида тендовагинита ахиллова сухожилия следующее:

• иммобилизация с помощью тугой повязки, гипсовой или пластиковой лонгеты;
• в первые сутки после травмы – местное воздействие холодом (прикладывание грелок с холодной водой или льдом);
• на вторые сутки и дальше – тепловые процедуры, физиотерапевтические процедуры (УВЧ);
• пункция с аспирацией крови – при кровотечении в сухожильное влагалище.

Клиническая картина полностью купируется, как правило, на протяжении нескольких недель с момента травмы.

Хронический асептический тендовагинит

Данная форма патологии может быть:

• первично хроническая – то есть, такая, которая приобретает хронический характер с момента возникновения;
• вторично хроническая – возникает после купирования признаков острого асептического или посттравматического тендовагинита. В этом случае толчком к возникновению патологического процесса становится хроническое микротравмирование.

Основным признаком является боль, которая усиливается при движении в области голеностопного сустава, а вот отек тканей отсутствует. Отмечаются следующие признаки при пальпации (прощупывании):

• боль по ходу сухожилия;
• крепитация (похрустывание) во время движений.

Обратите внимание

Как разновидность хронического асептического тендовагинита ахиллова сухожилия может возникать так называемый стенозирующий тендовагинит. Канал из мягких тканей, в котором проходит ахиллово сухожилие, сужается, и движения сухожилия частично блокируются, функция сгибания/разгибания в голеностопном суставе нарушается.

Лечение зависит от того, на какой стадии находится патология.

На момент обострения назначаются:

• иммобилизация конечности;
• физиотерапевтические процедуры – особенно хорошо себя зарекомендовали фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с йодидом калия или новокаином;
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• блокады с глюкокортикостероидами – при выраженном болевом синдроме.

В период восстановления назначаются:

• озокеритовые аппликации;
• ЛФК.

Если эффект от консервативной терапии отсутствует, то проводят рассечение сухожильного влагалища.

Реактивный тендовагинит

Такая форма тендовагинита может развиваться при патологиях ревматического характера – чаще всего это:

• синдром Рейтера – одновременное поражение суставов, урогенитального тракта и слизистой глаз;
• болезнь Бехтерева – хроническое системное поражение суставов (преимущественно – крестцово-подвздошных сочленений и суставов позвоночника);
• системная склеродермия – тяжелое поражение соединительной ткани с ее затвердением и уплотнением;
• ревматизм –  системное воспаление соединительной ткани с преимущественным поражением суставов и сердца;
• ревматоидный артрит – системное поражение соединительной ткани, при котором в основном страдают мелкие суставы.

Реактивный тендовагинит ахиллова сухожилия, как правило, проходит остро. Его симптомами являются:

• боли – по характеристикам похожи на боли при остром асептическом тендовагините;
• несущественный отек в области сухожилия.

Лечебными мероприятиями являются:

• функциональный покой;
• иммобилизация;
• нестероидные противовоспалительные средства;
• обезболивающие.

Острый неспецифический инфекционный тендовагинит

Такая форма тендовагинита может возникнуть при заносе гноеродной микрофлоры в ткани ахиллова сухожилия и его влагалища.

Чаще всего неспецифическая форма патологии, которая описывается, возникает при проникновении инфекционного агента из:

• гнойного очага, который находится рядом;
• внешней среды при травмировании.

В первом случае это смогут быть:

• панариций любого из пальцев стопы;
• гнойный артрит голеностопного сустава или мелких суставов стопы;
• остеомиелит – формирование гнойного очага в большеберцовой, малоберцовой, а также костях стопы с последующим образованием гнойного свищевого хода;
• флегмона голени или стопы

и так далее.

Во втором случае инфицирование возникает при проникающих ранениях – колотых, резаных, рубленых, рваных, огнестрельных или даже при глубоких повреждениях кожи в этой области.

Заболевание имеет классический характер – сперва развивается серозный процесс, затем он трансформируется в гнойный. Гной при этом скапливается в полости сухожильного влагалища. Из-за отека и сдавливания сухожилия гнойным экссудатом возникают следующие симптомы:

• боли;
• ухудшение функции сухожилия;
• ухудшение общего состояния организма.

При серозном процессе боли напоминают болевой синдром, как при остром асептическом тендовагините ахиллова сухожилия. При развитии гнойного процесса картина следующая:

• боли;
• выраженный отек;
• покраснение кожных покровов в области сухожилия;
• нарушение функций ахиллова сухожилия.

Характеристики болей:

• по локализации – в области сухожилия;
• по распространению – могут «простреливать» вверх в направлении голени;
• по характеру – острые дергающие или пульсирующие;
• по выраженности – сильные, усиливающиеся при попытке движений в голеностопном суставе. Из-за болей пациент ночью не может спать;
• по возникновению – беспокоят с момента формирования серозного содержимого, нарастают при нагноении.

Из-за наличия гноя появляются признаки интоксикации:

• гипертермия (повышение температуры тела) – нередко до 38,5-39,0 градусов по Цельсию;
• слабость;
• разбитость;
• ухудшение трудоспособности.

Выявляется регионарный лимфаденит – а именно воспаление подколенных лимфатических узлов.

Обратите внимание

Если гной «переходит» на синовиальную сумку, которая находится в области ахиллова сухожилия, то может развиться тендобурсит.

Если осмотр при других видах тендовагинита ахиллова сухожилия особенностями не отличается, то при остром неспецифическом инфекционном тендовагините на стадии нагноения наблюдается следующее:

• кожные покровы в области пораженного сухожилия – багрово-синюшные;
• выраженный отек;
• щадящее искусственное обездвиживание стопы.

Лечение зависит от того, на каком этапе находится данная патология.

Лечебные мероприятия до формирования гнойника заключаются в консервативных предписаниях – это:

• иммобилизация стопы гипсовой или пластиковой лонгетой;
• новокаиновые блокады при выраженном болевом синдроме;
• полу-спиртовые примочки;
• физиотерапевтические методы воздействия – УВЧ, лазеротерапия.

При трансформации патологического процесса из серозного в гнойный поводят оперативное лечение – сухожильное влагалище вскрывают, промывают антисептическими растворами, дренируют. Консервативная терапия также проводится – это, в первую очередь, применение антибактериальных препаратов.  

Диагностика

Диагноз тендовагинита ахиллова сухожилия ставят на основании жалоб пациента, анамнестических данных, результатов физикального обследования. Инструментальные и лабораторные методы могут привлекаться как вспомогательные, но, как правило, в диагностике описываемой патологии обходятся без них.

При физикальном исследовании проводятся:

• при осмотре – оценка двигательной активности голеностопного сустава, контуры ахиллова сухожилия, состояние кожных покровов над ним;
• при пальпации (прощупывании) – выявление болезненности и отечности.

Из инструментальных методов информативной может оказаться пункция при подозрении на развитие гнойного процесса. При этом аспирированное (отсосанное) содержимое отправляют на исследование в лабораторию.

Лабораторные методы исследования, которые привлекаются в диагностике описываемой патологии, следующие:

• общий анализ крови – повышенные количество лейкоцитов и СОЭ свидетельствуют про развитие воспалительного процесса, дальнейшее увеличение этих показателей может сигнализировать про нагноение;
• бактериоскопическое исследование – если имеется пунктат, его исследуют под микроскопом, в нем идентифицируют возбудителя, который привел к возникновению описываемой патологии;
• бактериологическое исследование – пунктат высевают на питательные среды, по появившимся колониям микроорганизмов определяют их видовую принадлежность, а также проводят определение чувствительности к антибиотикам.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику зачастую следует проводить между различными формами тендовагинита ахиллова сухожилия.

Осложнения

Данное заболевание могут сопровождать следующие осложнения:

• флегмона голени – разлитое гнойное поражение;
• флегмона голеностопного сустава;
• остеомиелит большеберцовой, малоберцовой и костей стопы;
• контрактура голеностопного сустава – ухудшение подвижности в нем.

Общие принципы лечения

Тендовагинит ахиллова сухожилия – это классическое воспалительное поражение, поэтому при разных формах и подходы к его лечению классические: покой, холод на ранних этапах, тепловые процедуры на поздних, противовоспалительная терапия, антибиотики при инфекционном поражении.

Профилактика

Основными методами профилактики этой патологи являются:

• избегание выраженных нагрузок на область ахиллова сухожилия;
• избегание его травматизации;
• купирование инфекционных процессов в соседних тканях.

Прогноз

Прогноз при тендовагините ахиллова сухожилия в целом благоприятный – описанное лечение болезни является эффективным.

Прогноз может ухудшаться при запущенных состояниях, а также при осложненном течении, на фоне которого нередко возникает рубцевание сухожилия с последующей его функциональной несостоятельностью.