Лекарственный гепатит: причины, симптомы, лечение, профилактика, риски

Общие данные

Лекарственный гепатит вызывают или определенные лекарственные средства, или продукты их метаболизма.

Эта патология при лечении разных категорий болезней возникает в 1-28% клинических случаев. 12-25% случаев лекарственный гепатит, в свою очередь, провоцирует возникновение:

• цирроза печени разной степени выраженности;
• печеночной недостаточности.

Женщины болеют лекарственным гепатитом в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Заболеваемость медикаментозным гепатитом среди детей и стариков при лечении некоторых болезней превышает заболеваемость во взрослой возрастной группе (в первом случае – из-за деликатности гепатоцитов, во втором – из-за частичной возрастной изношенности печени).

Соотношение здоровых и болеющих лекарственным гепатитом людей практически одинаково во всем мире.

Причины и развитие заболевания

Печень сама по себе является органом, который «специализируется» на нейтрализации/обезвреживании и элиминации (выведении) синтетических и биологических ядовитых веществ, поступающих в этот орган со всего организма. Переработка и утилизация токсинов происходит благодаря действию ферментативной обезвреживающей системы печеночных клеток. Этот процесс – довольно сложный и происходит в несколько этапов: токсические вещества частично «перерабатываются» и только затем выводятся в виде метаболитов – промежуточных продуктов биотрансформации. Но соединения, которые образуются в процессе «переработки» поступающих в печень отходов жизнедеятельности организма, могут обладать еще более сильными свойствами биологических токсинов, чем их предшественники – в частности, токсическими для гепатоцитов (клеток печени). Своевременное выведение их из организма уберегает клетки и ткани от токсического действия метаболитов.

В налаженной системе возникает сбой, если обезвреживающие ферментативные системы истощаются. Причины, которые к этому приводят, следующие:

• затяжное употребление гепатотоксических лекарственных средств;
• их регулярно повторяющийся прием (если лечение того или иного заболевания назначено курсами с повтором);
• прием высоких доз лекарственных средств, если этого требует внештатная клиническая ситуация;
• неконтролируемое употребление таких лекарств (без проводимого скрининга крови и мочи);
• ранее перенесенные заболевания печени.

На фоне применения гепатоксических препаратов медикаментозный гепатит способен развиваться от нескольких суток до нескольких лет. Описаны случаи развития молниеносной формы медикаментозного гепатита – он развивался в первые несколько часов с момента приема одного или нескольких лекарств, являющихся токсичными для печени.

Также выделены заболевания и состояния, которые способствуют более быстрому возникновению лекарственного гепатита и его протеканию в более тяжелой клинической форме. Самые распространенные факторы это:

• хронический гепатит;
• вирусный гепатит;
• аутоиммунный гепатит;
• асцит (свободная жидкость в брюшной полости) любого происхождения;
• пагубные привычки (особенно наблюдающиеся на протяжении длительного периода времени) – курение, употребление спиртных напитков и наркотических средств;
• работа с токсическими растворителями, особенно с теми, что имеют повышенные летучие свойства;
• пребывание (даже кратковременное) в атмосфере ядовитых газов;
• недостаток питания (особенно дефицит белка в пищевом рационе);
• перманентные (постоянные) стрессовые ситуации;
• острая и хроническая почечная недостаточность;
• острая и хроническая сердечно-сосудистая недостаточность;
• болезни крови и кровеобразующей системы.

Также риск возникновения и усиления медикаментозного гепатита усиливается при таких состояниях, как:

• период реабилитации после длительных сложных полостных операций;
• период восстановления после тяжелых заболеваний (в том числе острых);
• поражение организма злокачественной опухолью, особенно осложненное метастазированием в печень;
• ранее проводимые химиотерапия и лучевая терапия;
• затяжные хронические болезни;
• комбинированные хронические болезни (например, одновременно протекающие ишемическая болезнь сердца и язвенная болезнь 12-перстной кишки);
• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка).

Наиболее распространенные препараты, вызывающие лекарственный гепатит

К препаратам, способным спровоцировать наиболее выраженный гепатотоксический эффект, относятся следующие группы медикаментозных средств:

• ы (изониазид, рифампицин);
• . Среди них практически все группы содержат высокотоксичные по отношению к печени медикаментозные средства: тетрациклины (диксициклин, хлортетрациклин, тетрациклин), пенициллины (бензилпенициллина натриевая соль, амоксициллин), макролиды (эритромицин);
• (сульфаметоксазол, особенно в сочетании с триметопримом, сульфадиметоксин);
• – в первую очередь стероидные гормоны (преднизолон) и оральные контрацептивы (эстрогено- и прогестиносодержащие);
• (диклофенак, напроксен, ибупрофен);
• препараты, обладающие (фенитоин, карбамазепин, карбалекс, клоназепам);
• или противогрибковые препараты (амфотерицин В, гризеофульвин, фторцитозин);
• или мочегонные (гидрохлоротиазид, гипотиазид, фуросемид);
• или препараты, тормозящие бесконтрольный рост и развитие клеток (метотрексат);
• (новокаинамид, дизопирамид);
• (глибенкламид, метформин);
• желудка и 12-перстной кишки (омепразол, рабепразол).

На данный момент выделено более тысячи названий медикаментозных препаратов, которые способны спровоцировать возникновение лекарственного гепатита. При сочетанном применении даже 2-3 таких препаратов их токсическое действие усиливается с возможностью трансформации в медикаментозный гепатит. А одновременное назначение 6 таких препаратов увеличивает вероятность повреждения печеночных клеток до 80%.

Симптомы лекарственного гепатита

Медикаментозный гепатит способен проходить в двух формах:

• – такая форма развивается внезапно, на фоне клинического благополучия, признаки токсического поражения печени нарастают в течении короткого времени и так же быстро способны привести к развитию осложнений;
• – сначала метаболиты (производные) лекарственных средств накапливаются в организме (особенно те, у которых длинный период полураспада), затем начинают действовать деструктивно на клетки печени.

Со своей стороны, среди острых лекарственных гепатитов выделены:

• – из-за деструктивного процесса в мелких желчных протоках печени развивается застой желчи со всеми вытекающими;
• – проходят с омертвением и распадом гепатоцитов, а также с жировой формой гепатоза (невоспалительного заболевания, характеризующегося замещением нормальной паренхимы печени жировой тканью);
• – одинаково страдают желчные протоки и печеночные клетки.

В ряде случаев без знания анамнеза (истории) болезни лекарственный гепатит заподозрить тяжело, так как он проходит с типичной симптоматикой других гепатитов.

Клиническая картина лекарственного довольно яркая – симптомы разнообразные по своему проявлению. Самые показательные проявления лекарственного гепатита это:

• боли в животе;
• потеря аппетита;
• тошнота с присоединяющейся рвотой;
• отрыжка с привкусом желчи;
• кожный зуд (иногда нестерпимый, сопровождающийся интенсивным расчесыванием кожи пациента);
• понос, сменяющийся запором.

Характеристики болей:

• локализуются в правом подреберье. Одной или нескольких точек болезненности не наблюдается – со слов пациента, «болит вся печень»;
• иррадиация не характерна;
• по характеру – довольно разнообразны: ноющие, сжимающие, давящие (в последнем случае пациент характеризует ощущение «Словно камень в боку лежит»). Иногда может возникать даже не болезненность, а выраженное неопределенное чувство дискомфорта в правом подреберье;
• по силе развития – в начале заболевания достаточно умеренные, далее нарастающие, но терпимые. Сильный болевой синдром возникает вследствие развития усложнений;
• по длительности болевого приступа – в начале заболевания проявляются в виде спорадических приступов неинтенсивных болей. Далее промежутки между болями уменьшаются, и больной жалуется на практически постоянную боль в правом подреберье, то стихающую, то усиливающуюся.

При дальнейшем развитии лекарственного гепатита начинают проявляться общие неспецифические нарушения со стороны организма:

• прогрессирующая (хоть и не быстро) потеря веса;
• нарастающий упадок сил;
• непонятная утомляемость, несоизмеримая с выполненными нагрузками;
• снижение работоспособности – как умственной, так и физической.

Общие изменения объясняются тем, что пораженная токсинами печень не способна в полной мере выполнять свою дезинтоксикационную роль, и «недообработанные» метаболиты, попадая с током крови в головной мозг, угнетают функции его центров.

В ряде случаев описанным изменениям (в частности, местным) предшествует так называемый продромальный период с астенизацией (исхуданием и дальнейшим истощением пациентов) и аллергическими проявлениями. Такие признаки должны насторожить клиницистов, если на фоне обычной реактивности у пациента появляются внезапные аллергические реакции – причину следует искать в первичных нарушениях не со стороны иммунной системы, а со стороны печени.

Диагностика

Проявления лекарственного гепатита довольно яркие и на фоне приема гепатотоксических лекарств позволяют опытному клиницисту поставить предварительный диагноз. Дополнительные методы обследования рекомендуется провести для подтверждения диагноза, а также с целью дифференциальной диагностики с другими видами гепатитов.

При осмотре пациента выявляется следующее:

• кожа, склера и видимые слизистые оболочки могут быть желтушными, но это не постоянный признак;
• на коже видны следы расчесывания;
• язык обложен желтоватым налетом. Если у пациента развилась цитолитическая форма лекарственного гепатита, налет будет белым;
• при прогрессировании патологии визуально отмечается похудание пациента (подтверждается взвешиванием);
• у похудевших пациентов и людей с астеническим типом телосложения при запущенных формах медикаментозного гепатита печень будет выпирать в правом подреберье.

При пальпации живота (прощупывании) отмечаются такие данные:

• наблюдается не только болезненность в правом подреберье при глубокой пальпации, но и чувствительность кожи передней брюшной стенки в проекции печени при поверхностном прощупывании;
• отмечается увеличение печени, при прогрессировании заболевания ее край выходит из-под реберной дуги справа, он неэластичный, поверхность печени плотная, в большинстве случаев однородная.

При перкуссии живота (простукивании):

• подтверждается выхождение края печени из-под реберной дуги;
• если обследование проводится в тот момент, когда больного мучает запор, над конечным отделом левой ободочной кишки – притупление звука из-за скопления каловых масс.

Аускультация живота (прослушивание фонендоскопом) информативна:

• при поносе – отмечается усиление кишечных шумов, в животе «бурчит»;
• при запоре – ослабление перистальтики.

В случае развития желтухи также отмечаются:

• светлый оттенок кала – из-за нарушения выведения желчи в 12-перстную кишку и ее желчных пигментов, в норме окрашивающих кал в характерный коричневый цвет;
• потемнение мочи (из-за характерного оттенка симптом называется «моча цвета пива») – наблюдается из-за усиленного поступления желчных пигментов в кровь, а затем при ее фильтрации почками – в мочу.

Данные инструментальных методов диагностики при лекарственном гепатите не являются специфическими, но их привлекают для получения более полной диагностической картины. Применяют такие методы, как:

• афия – позволяет выявить увеличение печени и заподозрить гепатит. Метод малоинформативен при тех лекарственных гепатитах, которые не сопровождаются увеличением печени или сопровождаются им только при прогрессировании болезни или при ее осложнениях;
• (УЗИ) – с его помощью можно увидеть увеличение печени и диффузные изменения в ней, но нельзя судить про причины таких изменений;
• ) – благодаря компьютерным срезам метод позволяет уточнить, являются ли изменения в печени локальными (в определенном месте) или диффузными (по всему органу), но так же не позволяет судить об их причине;
• – ее возможности те же, что и у компьютерной томографии.

Более высокую значимость в диагностике лекарственного гепатита представляют лабораторные методы диагностики:

• – при лекарственном гепатите фиксируют повышение активности трансаминаз (АсАТ и АлАТ), щелочной фосфатазы, увеличение количества билирубина, а также некоторых фракций глобулинов;
• – так как лекарственный гепатит имеет невоспалительное происхождение, то реактивное увеличение лейкоцитов будет незначительным;
• – изменяется время свертываемости крови;
• – в ней фиксируется повышенная концентрация желчных пигментов, а также эритроцитов и белка;
• – при исследовании кала определяют отсутствие желчных пигментов.

Дифференциальная диагностика

Лекарственный гепатит следует отличать от таких заболеваний, как:

• вирусный гепатит;
• острый холецистит;
• желчнокаменная болезнь;
• злокачественное поражение печени;
• злокачественное образование в поджелудочной железе.

При проведении дифференциальной диагностики важную роль отводят анамнезу (истории) заболевания, а также поиску причинно-следственных связей (так, лекарственный гепатит развивается на фоне приема гепатотоксических препаратов, вирусный гепатит – после медицинских манипуляций, полового контакта (в зависимости от его формы) и так далее).

Осложнения

Лекарственный гепатит может спровоцировать ряд осложнений. Наиболее часто встречающиеся это:

• . К нему очень быстро приводит остро развивающийся медикаментозный гепатит, при котором происходит массированное омертвение паренхимы печени, впоследствии замещающееся соединительной тканью;
• которая, в свою очередь, при неблагоприятных обстоятельствах способна развиться в ;
• нарушения углеводного обмена.

Лечение лекарственного гепатита

Лечение лекарственного гепатита следует начать с немедленной отмены того препарата, который предположительно вызвал поражение печени. Для продолжения лечения основного заболевания лечащий врач может назначить безопасный аналог. Самостоятельно делать замену пациенту запрещено.

В основе лечения медикаментозного гепатита лежит:

• выведение лекарства, спровоцировавшего поражение гепатоцитов, и его метаболитов (дезинтоксикационная терапия);
• защита гепатоцитов и восстановление уже поврежденных клеток печени.

С целью дезинтоксикационной терапии назначаются:

• инфузионная терапия;
• плазмафарез;
• в тяжелых случаях, при отсутствии должного эффекта от выше указанных методов и при ухудшении состояния больного – гемодиализ.

В качестве инфузионной терапии применяют внутривенное капельное введение:

• белковых препаратов;
• солевых растворов;
• электролитов;
• компонентов крови (свежезамороженная плазма).

Во время производится забор крови из кровеносного русла, его очищение и возврат обратно в кровеносное русло.

– это очищение крови, которое проводится с подключением пациента к аппарату «искусственная почка».

С целью восстановления поврежденных гепатоцитов применяются медикаментозные средства (эссенциальные фосфолипиды, метионин и так далее).

Помимо указанных мероприятий, следует придерживаться диеты, в основе которой:

• частое дробное питание с употреблением пищи малыми порциями;
• запрет приема алкоголя;
• исключение жареных и острых блюд;
• ограничение (при необходимости – исключение) жирной пищи;
• сбалансированное употребление белковой и углеводной пищи;
• витаминотерапия (поступление витаминов как с продуктами питания, так и в виде аптечных витаминокомплексов).

Профилактика

Главные действия, благодаря которым можно избежать развития лекарственного гепатита, это:

• назначение любых медикаментозных средств исключительно врачом;
• грамотное комбинирование лекарственных средств;
• наблюдение за реакцией организма в ответ на лекарственную терапию;
• если клиническая ситуация требует длительного приема лекарственных средств – регулярное исследование трансаминаз.

В случае назначения препаратов с возможным гепатотоксическим эффектом необходимо проходить курс превентивного (предупреждающего) приема гепатопротекторных препаратов. Также не следует игнорировать диетическое питание, которое поможет уберечь печень от дополнительной нагрузки и сэкономить ее ресурсы.

Прогноз

Прогноз при лекарственном гепатите зависит от:

• выраженности цитотоксических свойств препарата;
• скорости развития патологии;
• фоновых заболеваний печени.

При возникновении молниеносных форм наступает массивное омертвение клеток печени, которое приводит к циррозу и печеночной недостаточности, а в особо тяжелой клинической ситуации – к печеночной коме и смерти.

Прогноз благоприятный, если гепатотоксическое средство успели отменить еще до наступления деструктивных изменений в клетках печени.