Пенетрация язвы желудка: что это такое, виды, особенности, симптомы, лечение

Пенетрация язвы: что это такое

Пенетрация язвы входит в «пятерку» наиболее значимых осложнений язвенной болезни желудка и/или 12–перстной кишки – кроме пенетрации, это также:

• перфорация – формирование сквозного язвенного дефекта в стенке желудка или 12-перстной кишки;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• стеноз привратника – сужение места перехода желудка в 12-перстную кишку;
• малигнизация – злокачественное перерождение тканей желудка и/или 12-перстной кишки.

Это частое осложнение язвенной болезни: из десяти пациентов с возникшими язвенными осложнениями у трех-четырех была выявлена пенетрация язвы.

Чаще заболевают представители средней возрастной категории – от 35 до 45 лет. В этом возрасте возникшая язвенная болезнь успевает прогрессировать до состояния осложнений. Из заболевших – 60% трудоустроены, большинство из них занимаются тяжелой либо «нервной» работой, что негативно сказывается на течении язвенного процесса.

Практические врачи чаще используют термин «пенетрирующая язва».

Причины пенетрации язвы

Причинами, которые приводят к переходу язвенного процесса со стенки желудка и/или 12–перстной кишки, являются:

• низкая эффективность лечения язвенного процесса;
• его длительное течение;
• особенности топографического (взаимного) расположения желудка или 12-перстной кишки с одной стороны и органа, который стал «объектом» для пенетрации язвы – с другой;
• высокая активность бактерии хеликобактер пилори, обитающей в желудка и имеющей отношение ко многим патологическим процессам в нем.

Возникновению пенетрации язвы способствует неэффективность лечения, которое проводится. Это может произойти по таким причинам, как:

• назначение неадекватных методов лечения;
• регулярное несоблюдение пациентом предписаний врача.

В последнее время возрастает частота более раннего возникновения пенетрирующей язвы. Причиной является то, что пациенты в век загруженности меньше уделяют внимания собственному здоровью, из-за этого чаще нарушают предписания врача по лечению язвенной болезни желудка и/или 12-перстной кишки, не избегают воздействия патогенных факторов, нередко – сознательно (например, могут выпить алкогольный напиток).

Особенности топографического расположения, способствующие возникновению пенетрации язвы, заключаются в том, что соседний орган мало мобильный либо и вовсе лежит неподвижно – язвенному процессу легче распространиться на фиксированную структуру. Из всех фрагментов желудка и 12-перстной кишки наименее подвижной является задняя стенка, поэтому язва, возникшая в ней, перентрирует чаще. С другой стороны, мобильность не только соседнего органа, но и желудка, а также 12-перстной кишки уменьшает шансы возникновения описываемого заболевания.

Желудок и 12-перстная кишка смещаются в основном при:

• дыхании;
• наполнении пищей или химусом (частично переваренной пищей) – в первом случае желудка, во втором случае 12-перстной кишки.

Риск возникновения данной патологии повышается, если бактерия хеликобактер пилори становится более активной. Обычно это происходит на фоне нарушения иммунного ответа организма – при врожденных и приобретенных иммунодефицитах.

Также выявлены факторы, которые косвенно способствуют развитию описываемого заболевания. Это:

• астеническое телосложение;
• общее ослабление организма;
• эндокринные нарушения;
• сосудистые патологии;
• плохое питание.

У пациентов с астеническим телосложением риск возникновения пенетрации язвы выше, так как желудок и/или 12-перстная кишка с одной стороны и соседний орган прилегают более тесно, что создает условия для более быстрого распространения язвенного процесса;

Общее ослабление организма, способствующее возникновению описываемого заболевания, чаще всего возникает в таких случаях, как:

• послеоперационный период – особенно после длительных хирургических вмешательств на органах брюшной полости и грудной клетки;
• состояние после перенесенных политравм, а также критических состояний – инфаркта миокарда (омертвения участка сердечной мышцы на фоне нарушения ее кровоснабжения коронарными артериями), инсульта (нарушения мозгового кровообращения из-за сужения мозговых сосудов либо нарушения целостности их стенки), комы (стойкой длительной утраты сознания) и других;
• хронические, длительно наблюдающиеся заболевания, особенно со стороны жизненно важных органов и систем – сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, нервной, системы крови.

Из эндокринных нарушений наиболее часто фоном для возникновения этой патологии являются:

• гипотиреоз – уменьшение выработки гормонов щитовидной железы;
• гипертиреоз – их чрезмерный синтез;
• сахарный диабет – нарушение метаболизма (обмена) углеводов из-за дефицита инсулина;
• уменьшение количества глюкокортикостероидных гормонов из-за патологии коры надпочечников.

На фоне сосудистых патологий ухудшается кровоснабжение участка желудка или 12-перстной кишки, пораженного язвенным процессом – риск увеличения язвы и ее перехода на соседний орган увеличивается. Фоном чаще всего являются такие заболевания, как:

• ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого сворачивания) – формирование множества мелких тромбов в сосудах (в данном случае – в артериях, которые кровоснабжают желудок);
• васкулит – воспаление сосудистой стенки с ее последующим разрушением;
• диабетическая ангиопатия – нарушение нормальной структуры сосудистой стенки, возникающее при длительном течении сахарного диабета.

Причины плохого питания, которое способствует развитию пенетрирующей язвы, могут быть следующие:

• плохое финансовое обеспечение;
• заболевания, препятствующие прохождению пищевого комка по желудочно-кишечному тракту и его перевариванию;
• диеты со слишком выраженными ограничениями;
• нарушения психики, из-за которых пациент отказывается принимать пищу

и так далее.

Развитие патологии

У девяти пациентов из десяти, у кого была диагностирована пенетрирующая язва, ее обнаруживали в конечных отделах желудка и начальных – 12-перстной кишки.

Частота пенетрации язвы в разные органы следующая:

• в поджелудочную железу – у 68% больных;
• в печень, малый сальник и гепато-дуоденальную связку – у 30%;
• в кишечник, брыжейку и желчный пузырь – у 2%.

При пенетрировании язва не просто распространяется на соседний орган – он становится ее дном. При выраженном деструктивном процессе стенка желудка или 12-перстной кишки с язвой может буквально оторваться от такого органа – в данном случае возникает перфорация язвы.

Последовательность патологического процесса при пенетрирующей язве следующая:

• язва «проедает» слизистую оболочку и «добирается» до более глубоких слоев желудочной или кишечной стенки;
• стенка желудка или 12-перстной кишки прилипает к органу, который находится рядом, а далее прикрепляется к нему еще сильнее с помощью соединительнотканных сращений. Они возникают по той причине, что организм, отреагировав на распространение язвенного процесса вне пораженного органа, пытается оградить его от здоровых тканей;
• язвенный процесс беспрепятственно распространяется на поверхность органа, расположенного по соседству с желудком либо 12-перстной кишкой.

Пенетрация язвы обычно наблюдается:

• при язвенном поражении желудка – в тело панкреатической железы и малый сальник, реже – в переднюю брюшную стенку;
• при язвенном поражении 12-перстной кишки – в левую долю печени, желчевыводящие пути, головку поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку, ее брыжейку (соединительнотканную пленку, которая прикрепляет кишку к брюшной стенке), связки, соединяющие желудок и 12-перстную кишку с печенью.

Симптомы пенетрации язвы

Признаки пенетрации язвы бывают местные и общие.

Основными местными симптомами описываемого заболевания являются:

• боли;
• диспепсические явления.

Сами по себе боли не указывают на возникновение пенетрации язвы – болевой синдром характерен и для неосложненной язвенной болезни. Главным сигналом является изменение его характеристик – в первую очередь:

• он усиливается;
• боли перестают зависеть от приема пищи и становятся постоянными;
• боли не купируются спазмолитиками, также неэффективными становятся препараты, которые пациент принимает для уменьшения кислотности желудочного сока (если она повышена);
• локализация и иррадиация (распространение) болей изменяются – это зависят от того, в какой орган пенетрировала язва. Так, при распространении язвенного процесса на головку поджелудочной железы (один из наиболее частых видов пенетрации) возникают опоясывающие боли (пациенту кажется, что его туго перетянули ремнем в области пояса).

Диспепсические явления не указывают на возникновение пенетрации язвы, так как могут появляться при ряде других патологий органов брюшной полости. Тем не менее, их сочетание с характерным болевым синдромом помогает провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями со стороны живота. Возникают следующие диспепсические нарушения:

• тошнота;
• рвота;
• метеоризм – скопление газов в петлях толстого кишечника;
• нарушение дефекации.

Тошнота наблюдается регулярно, а при прогрессировании патологии – практически постоянно. Рвота облегчения не приносит.

Метеоризм возникает по той причине, что нарушается пищеварение в тонком кишечнике, которое тянет за собой нарушение функций толстого кишечника – в него поступает химус, обработанный не до конца и фактически не готовый для передвижения по толстокишечному просвету.

Нарушение дефекации проявляется чередованием поносов и запоров. При этом сперва у пациента может наблюдаться многократное отхождение жидкого кала, которое сменяется отсутствием дефекации.

Из-за нарушения работы кишечника и задержки в нем каловых масс токсические вещества всасываются в кров и приводят к появлению общей симптоматики. Это такие признаки, как:

• гипертермия – повышение температуры тела. Она обычно повышается до 37,5-37,7 градусов по Цельсию;
• слабость, разбитость;
• ухудшение умственной и физической трудоспособности;
• ухудшение аппетита, а затем и его полное отсутствие.

Диагностика пенетрации язвы

Диагноз пенетрации язвы ставят на основании жалоб пациента, деталей анамнеза (истории развития) патологии, результатов дополнительных методов исследования.

В анамнезе в первую очередь учитывают:

• язвенный диагноз;
• изменения характера болевого синдрома.

При физикальном обследовании выявляется следующее:

• при общем осмотре – общее состояния пациента между удовлетворительным и средней степени тяжести, но по мере прогрессирования патологии ухудшается. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной бледно-розовой окраски, но язык сниженной влажности, покрыт белым налетом;
• при местном осмотре – в зависимости от того, в какой орган пенетрировала язва, может отмечаться отставание в акте дыхания соответствующей половины живота. При пенетрации визуализируется вздутие живота;
• при пальпации (прощупывании) – отмечается выраженная болезненность при пальпации передней брюшной стенки в проекции пенетрации на нее. При попытке провести глубокую пальпацию пациент напрягает живот, если же ее провести удастся, то выявляют характерное уплотнение – оно появляется в результате инфильтрации органа, в который пенетрировала язва желудка или 12-перстной кишки. Если возник метеоризм, то пальпаторно он подтверждается;
• при перкуссии (простукивании) – перкуторно боли в проекции пенетрировавшей язвы подтверждаются. При возникновении метеоризма при перкуссии слышен высокий звонкий звук, словно стучат по барабану или другому полому органу;
• при аускультации (прослушивании фонендоскопом) – при возникновении поноса перистальтические кишечные шумы локально могут быть усилены, при метеоризме отмечается их ослабление или и вовсе отсутствие.

Инструментальные методы исследования, которые привлекаются в диагностике пенетрации язвы, это:

• обзорная рентгенография – на рентгенологических снимках может отмечаться деформация стенки желудка или 12-перстной кишки в месте развития язвенного процесса, а также деформация контуров органа, в который язва пенетрировала;
• контрастное рентгенографическое исследование – больной принимает внутрь порцию контрастного вещества (сульфата бария), после этого делают рентгенологические снимки, на которых определяют форму язвы, а также затекание контрастного вещества за контуры желудка или 12-перстной кишки;
• фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – во время нее с помощью фиброскопа (разновидности эндоскопического оборудования с вмонтированной оптикой и подсветкой) проводят осмотр желудка и 12-перстной кишки, оценивают состояние язвенной поверхности;
• диагностическая лапароскопия – через небольшой разрез в передней брюшной стенке в брюшную полость погружают лапароскоп (разновидность эндоскопической техники), осматривают желудок и 12-перстную кишку, а также органы, в которые могла пенетрировать язва;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) – его проводят для дифференциальной диагностики пенетрирующей язвы с другими патологиями органов живота;
• биопсия – при проведении эндоскопических методов проводят забор тканей язвы, которые отправляют в лабораторию на исследование.

Из лабораторных методов в диагностике описываемого заболевания привлекаются:

• общий анализ крови – выявляют повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ;
• биохимический анализ крови – обнаруживают уменьшение количества общего белка и нарушение соотношения его фракций;
• гистологическое исследование – под микроскопом изучают тканевое строение биоптата. Метод является важным с свете исключения злокачественного перерождения язвы;
• цитологическое исследование – под микроскопом изучают клеточное строение биоптата. Задачи метода те же, что и при проведении гистологического метода;
• копрограмма – под микроскопом изучают кал, в нем выявляют непереваренные частицы пищи;
• анализ кала на скрытую кровь – его привлекают, чтобы при проведении дифференциальной диагностики исключить желудочно–кишечное кровотечение.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику пенетрации язвы зачастую проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

• дуоденит – воспалительный процесс в слизистой 12-перстной кишки;
• гепатит – воспалительное поражение паренхимы печени;
• холецистит – воспаление слизистой оболочки, выстилающей изнутри желчный пузырь;
• желчнокаменная болезнь – образование конкрементов (камней) в желчном пузыре и/или желчных протоках;
• панкреатит – воспалительное поражение паренхимы (рабочей ткани) поджелудочной железы;
• панкреонекроз – омертвение участка или всей поджелудочной железы, которое возникает при одновременном приеме большого количества спиртных напитков и жирной пищи;
• колит – воспалительный процесс в слизистой оболочке толстого кишечника;
• язвенный колит – воспалительное поражение слизистой толстого кишечника, которое сопровождается образованием множественных язвенных дефектов на всем его протяжении;
• болезнь Крона – формирование гранулем (бляшек) в стенке толстого кишечника на всем его протяжении.

Осложнения пенетрации язвы

Самыми частыми осложнениями пенетрации язвы желудка или 12-перстной кишки являются:

• холецистит – при распространении язвы на желчный пузырь;
• гепатит – при распространении язвенного процесса на ткани печени;
• панкреатит – при пенетрации язвы в тело поджелудочной железы;
• перивисцерит – воспалительное поражение тканей вокруг локации с пенетрацией;
• локальный перитонит – воспаление брюшины в месте пенетрации, которое возникает из-за просачивания желудочного или кишечного содержимого через язвенный дефект их стенки в брюшную полость.

Лечение пенетрации язвы

Единственный эффективный метод, который позволяет избавить пациента от пенетрирующей язвы, это хирургическое лечение. Могут проводиться следующие оперативные вмешательства:

• клиновидная резекция желудка – удаление фрагмента его стенки с язвой, которое сочетается с тампонадой сальника, холецистэктомией (удалением желчного пузыря) и так далее (в зависимости от того, в какой орган пенетрировала язва);
• резекция желудка – его частичное удаление;
• дуоденопластика (удаление язвы 12-перстной кишки и ее пластическое формирование) и селективная проксимальная ваготомия (перерезка веток блуждающего нерва, что позволит отрегулировать деятельность желудка)

и другие.

Консервативная терапия также привлекается, но как вспомогательный метод в до- и послеоперационном периоде. Назначаются:

• постельный режим после операции;
• голод в раннем послеоперационном периоде с постепенным переходом на диету №1 (употребление супов, картофельного пюре и тому подобных);
• перевязки после операции;
• обезболивающие – в том числе наркотические в послеоперационном периоде;
• антибактериальные препараты – для профилактики и лечения послеоперационной инфекции;
• инъекционные витамины – для улучшения метаболизма в тканях и быстрейшего формирования послеоперационного рубца.

Профилактика

Основными методами профилактики пенетрации язвы являются:

• адекватное эффективное лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
• элиминация (обезвреживание) бактерии хеликобактер пилори;
• общее укрепление организма;
• предупреждение, выявление и лечение эндокринных и сосудистых нарушений;
• рациональное питание.

Прогноз

Прогноз при пенетрации язвы разный – он зависит от выраженности патологического процесса и адекватности лечения (в частности, от выбора метода оперативного вмешательства).