Гемолитическая желтуха: причины, биохимия, механизм развития у новорожденных

Общие сведения

Гемолитическую желтуху инициируют любые болезни, при которых разрушаются эритроциты с высвобождением свободного билирубина в кровь.

Представительницы женского пола страдают чаще, чем мужского, но незначительно: на двух мужчин с гемолитической желтухой приходится три женщины с таким же диагнозом.

Патология еще называется надпеченочная желтуха. В литературе также может встречаться термин «плейохолическая желтуха».

Причины гемолитической желтухи

Непрямой билирубин, который и провоцирует типичную клиническую картину при описываемом заболевании, вырабатывается и в норме. Но при чрезмерном разрушении эритроцитов печень не успевает перерабатывать его, поэтому возникает характерная окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек, а также склер.

Факторы, которые приводят к возникновению описываемого заболевания, чаще всего бывают:

• генетические нарушения;
• инфекционные болезни;
• отравление различными ядами;
• прием некоторых медицинских препаратов;
• состояние после кровоизлияний;
• состояние после ряда соматических заболеваний;
• травмы сосудов;
• болезни крови и сосудов;
• новообразования;
• системные патологии;
• радиоактивное облучение;
• переливание несовместимой крови.

Возникновение генетически обусловленной гемолитической желтухи означает то, что от родителей детям передаются ущербные гены, которые не могут обеспечить синтеза нормальных крепких оболочек эритроцитов, и те при различном патологическом влиянии разрушаются. Обычно такое случается при генетической недостаточности ферментных клеточных веществ, которые в норме обеспечивают стойкость оболочки эритроцитов к разрушающему воздействию.

Большую группу причин составляют инфекционные факторы, которые непосредственно влияют на эритроциты и провоцируют их разрушение. Очень часто усиленное разрушение эритроцитов наблюдается при таких инфекционных заболеваниях, как корь, краснуха, малярия и так далее. Отдельным клиническим случаем является сепсис – генерализованное распространение инфекционного агента по всему организму с формированием в органах и тканях вторичных воспалительных очагов.

Распад эритроцитов с высвобождением билирубина в кровь наблюдается при прямом воздействии агрессивных токсических веществ на эритроциты. Чаще всего это:

• тяжелые металлы и их соли;
• змеиный яд;
• представители группы анилиновых красителей

и многие другие.

Ряд медицинских препаратов способен разрушающим образом воздействовать на эритроциты. Это:

• сульфаниламиды;
• цитостатики;
• жаропонижающие средства;
• препараты, используемые в лечении малярии

и так далее.

У пациентов с массивными кровоизлияниями гемолитическая желтуха возникает в несколько раз чаще. Причиной является распад большого количества крови одномоментно. Обычно такое состояние веществ развивается при таких кровотечениях, как:

• желудочно-кишечное;
• легочное;
• маточное

и другие.

Связь некоторых заболеваний и гемолитической желтухи только изучается. Но уже сейчас на основании анализа клинических данных установлено, что чаще она возникает на фоне таких заболеваний, как:

• инфаркт миокарда – омертвение участка миокарда (сердечной мышцы), которое возникает при нарушении кровоснабжения миокарда из-за патологии коронарных сосудов;
• инфаркт легкого – омертвение участка легкого, которое имеет такое же происхождение;
• гемоторакс – скопление крови в плевральной полости;
• гемопертонеум – скопление крови в брюшной полости

и другие.

Механическое воздействие на сосуды (их травмы) также может привести к возникновению описываемого заболевания. Это наблюдается при таких состояниях, как:

• синдром сдавливания;
• наличие фильтров в крупных сосудах человеческого организма;
• воздействие на сосуды костных выступов, которые расположены рядом

и так далее.

Из всех болезней крови чаще всего гемолитической желтухой сопровождаются:

• гемолитическая анемия – разрушение эритроцитов в печени либо селезенке;
• злокачественные заболевания крови.

Что касается болезней сосудов, то наиболее часто фоном для возникновения описываемого заболевания становятся:

• ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого сворачивания) – формирование большого количества мелких тромбов в сосудистом русле;
• тромбоцитопеническая пурпура – состояние, характеризующееся выраженной кровоточивостью

и некоторые другие.

Роль системных патологий в возникновении описываемого заболевания еще только изучается, но уже известно, что запуск аутоиммунных процессов может одновременно стать запуском разрушения большого количества эритроцитов.

Радиоактивное облучение – один из наиболее сильных факторов, на фоне которого часто возникает массовое разрушение эритроцитов. Радиоактивное облучение наблюдается в таких случаях, как:

• прохождение рентгенологических методов обследования;
• лучевая терапия, которая проводится при том или ином злокачественном поражении;
• контакт с радиоактивными веществами и элементами в силу профессиональной деятельности.

Очень часто гемолитической желтухой страдают при переливании несовместимой крови – по группе крови и по резус–фактору.

Развитие патологии

Компенсаторные механизмы, которые включаются в экстраординарных ситуациях при наличии большого количества билирубина, запускаться достаточно быстро. Так, печень выдерживает увеличение билирубина в четыре раза, но все равно связывает его. В свою очередь причиной возникновения такого билирубина в крови являются:

• преждевременное старение эритроцитов;
• разрушение их оболочки;
• превышение того количества билирубина, которое может переработать печень за какой–то период времени.

Сначала высвободившийся билирубин скапливается в крови, но дальше его становится еще больше, и он проникает в ткани, провоцируя их характерный цветовой окрас.

В норме в человеческом организме разрушается от 100 до 200 миллионов эритроцитов за один час. Если их разрушается больше за единицу времени, и возникает описываемое заболевание. Из 1 грамма гемоглобина, который выделяется при разрушении эритроцитов, формируется 35 миллиграмм несвязанного билирубина, что в норме в сутки составляет от 250 до 350 грамм – это и есть та норма печени, при которой связывание билирубина проходит без возникновения желтухи.

С другой стороны, высвободившегося билирубина может быть не больше, чем в норме, но желтуха все равно возникает. Это связано с заболеваниями печени, при которых ее способности связать билирубин ухудшаются. Такой билирубин связывается белками крови и виде своеобразных комплексов мигрирует в крови, но не может ни осесть в тканях, ни быть переработанным клетками печен, ни быть выведенным с мочой из организма.

Билирубин по своей сущности является пигментом (природным красителем). Его молекулы буквально «просачиваются» в ткани и провоцируют возникновение характерного окраса, по которому и ставят предварительный диагноз желтухи. Не все ткани соглашаются с проникновением внутрь их билирубина. Так, ткани головного мозга в данном случае воспринимают билирубин как токсическое вещество, о чем дают сигнал организму.

Кроме тканей, несвязанный билирубин попадает в:

• мочу – образуется так называемый уробилиноген;
• кал – формируется соединение под названием стеркобилиноген.

При наличии данных соединений моча и кал приобретают характерную окраску – коричневую (иногда различной интенсивности). Этим гемолитическая желтуха отличается от механической – при последней моча также становится темной, но кал обесцвеченным из-за того, что по причине механических преград билирубин не может попасть в кал.

В зависимости от различных характеристик выделены разные формы гемолитической желтухи:

• корпускулярная – возникает из-за низкой стойкости эритроцитов к воздействию разрушающих факторов;
• экстракорпускулярная – при этом оболочка эритроцитов достаточно крепкая, но все равно не выдерживает влияния особо агрессивных факторов (органических и неорганических ядов, механического воздействия и так далее);
• постгеморрагическая – возникают при разрушении большого количества крови, которая скопилась как результат массивного кровотечения.

Симптомы гемолитической желтухи

Признаки гемолитической желтухи бывают:

• местные;
• общие.

Местными симптомами описываемого заболевания являются:

• пожелтение тканей человеческого организма;
• темный цвет мочи и кала;
• боли в животе;
• диспепсические нарушения.

Одновременно желтеют кожные покровы, видимые слизистые оболочки и склеры. Их цвет при этом характерный – лимонно-желтый. В то же время не наблюдается ожидаемого зуда кожи. Последний признак позволяет отличить гемолитическую желтуху от механической, при которой желчные кислоты раздражают нервные окончания и провоцируют приступы зуда.

Помимо этого возникают боли в животе, характеристики которых будут следующие:

• по локализации – в левой подреберной области;
• по распространению – иррадиация как таковая не характерна;
• по характеру – ноющие, сжимающие;
• по выраженности – сперва незначительные, далее нарастающие, но обычно средней интенсивности, терпимые, в редких случаях интенсивные;
• по возникновению – могут возникать как на ранних, так и на поздних этапах развития патологии.

Из диспепсических нарушений при гемолитической желтухе возникают:

• тошнота – появляется рефлекторно;
• отрыжка;
• иногда вздутие живота;
• понос.

Помимо этого, появляются симптомы, которые можно расценить как признаки нарушения общего состояния организма. Это:

• гипертермия – повышение температуры тела. Она может повышаться от 37,4-37,6 до 38,5-38,7 градусов по Цельсию;
• озноб – пациенту кажется, что его буквально трясет. Сочетанное возникновение гипертермии и озноба называют лихорадкой;
• головные боли;
• мышечные боли;
• общее ухудшение самочувствия.

Возникновение озвученных признаков указывает на ухудшение состояния пациента и является настораживающим признаком, так как может свидетельствовать про возникновение так называемого гемолитического криза – разрушение эритроцитов в особо большом количестве.

Диагностика

Поставить диагноз желтухи не сложно – это делают по жалобам пациента, данным анамнеза (истории развития) болезни, результатам дополнительных методов обследования. При этом более важно установить происхождение желтухи. Поэтому может потребоваться консультация смежных специалистов – токсиколога, эндокринолога, гастроэнтеролога, гематолога и так далее.

Из анамнеза выясняют следующее:

• что, по мнению пациента, могло стать причиной возникновения желтухи;
• переносил ли недавно больной какие-либо патологии различных органов;
• где работает пациент, не подвергается ли он влиянию патологических профессиональных факторов;
• не наблюдалось ли на больного влияния каких-либо токсинов.

При физикальном обследовании выявляется следующее:

• при общем осмотре – общее состояние удовлетворительное, но может ухудшаться при массивном распаде эритроцитов;
• при местном осмотре – отмечается лимонно-желтый равномерный окрас кожных покровов, видимых слизистых оболочек и склер;
• при пальпации (прощупывании) – при глубоком прощупывании отмечается увеличение селезенки, также может быть увеличена печень;
• при аускультации (прослушивании фонендоскопом) – в случае возникновения поноса выслушиваются усиленные перистальтические кишечные шумы.

При некоторых состояниях, на фоне которых возникла гемолитическая желтуха, возможны нарушения со стороны центральной гемодинамики (кровотока):

• артериальная гипотония – уменьшение артериального давления;
• тахикардия – учащение сердцебиения и пульса.

Инструментальные методы исследования, которые используются в диагностике гемолитической желтухи, это:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости – позволяет выявить увеличение селезенки, а также провести дифференциальную диагностику, так как увеличение данного органа может наблюдаться при целом ряде их заболеваний;
• компьютерная томография (КТ) – компьютерные срезы позволяют оценить с большей точностью состояние селезенки и провести дифференциальную диагностику ее поражения при гемолитической желтухе с другими заболеваниями, при которых может увеличиваться селезенка;
• магнитно–резонансная томография (МРТ) – ее цели те же, что и при проведении КТ, но информативность при изучении мягких тканей выше.

Лабораторные методы исследования, которые привлекаются в диагностике описываемого заболевания, следующие:

• общий анализ крови – обнаруживают резкое снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, а также повышение количества ретикулоцитов. Помимо этого обнаруживают эритроциты с формой, которая отличается от нормальной;
• биохимический анализ крови – выявляют увеличение количества свободного билирубина и уменьшение количества гаптоглобина;
• общий анализ мочи – выявляют большое количество уробилиногена;
• анализ кала – выявляют большое количество стеркобилина.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику гемолитической желтухи в первую очередь проводят с другими желтухами – механической (из-за нарушения поступления желчи в кишечник) и паренхиматозной (из–за патологии со стороны клеток печени).

Что касается других нарушений, то диффдиагностику проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

• синдром Жильбера – нарушение обмена билирубина, которое возникает из–за нарушения со стороны ферментов печени;
• гепатит – воспалительное поражение паренхимы (рабочей ткани) печени;
• гепатоз – невоспалительное поражение печени, которое имеет дистрофическое происхождение;
• инфекционные поражения печени;
• желчнокаменная болезнь – формирование конкрементов (камней) в различных участках желчевыводящей системы;
• рак печени – ее злокачественное новообразование.

Осложнения

Чаще всего гемолитическая желтуха сопровождается возникновением таких осложнений, как:

• желчнокаменная болезнь;
• печеночная недостаточность – нарушение различной степени выраженности функции печени, которое в данном случае возникает из-за ее перегрузки (а именно усиленного связывания билирубина);
• нефропатия – поражение почек на фоне печеночной недостаточности;
• почечная недостаточность – частичное либо полное нарушение функции печени, которое возникает на фоне почечной недостаточности;
• интоксикационный синдром – отравление всего организма свободным билирубином и билирубиново-белковым комплексом.

Лечение гемолитической желтухи

Лечение гемолитической желтухи во многом зависит от патологии, на фоне которой она возникла. Основными задачами являются:

• уменьшение количества свободного билирубина в крови;
• устранение последствий его влияния на ткани.

Привлекаются консервативные методы лечения. Они бывают немедикаментозные и медикаментозные.

К немедикаментозным методам относятся:

• диетотерапия;
• фототерапия;
• гемотерапия.

Что касается диетического питания, то основные рекомендации будут такими:

• налаженный режим питания – прием пищи три раза в день с соблюдением классической системы завтрака, обеда и ужина;
• ограничение или исключение из рациона жирных, жареных, приправленных блюд, а также продуктов питания, которые содержат большое количество растительной клетчатки;
• отказ от употребления крепкого чая и кофе;
• строгий запрет на прием спиртных напитков (в том числе слабоалкогольных).

Фототерапия является аппаратным методом лечения, при этом кожные покровы пациента «обрабатывают» с помощью света, генерированного специальной аппаратурой. Благодаря такому лечению в тканях уменьшается количество свободного билирубина.

Основные медикаментозные назначения при гемолитической желтухе будут такие:

• глюкокортикостероиды – показаны в тех случаях, когда фоном развития описываемого заболевания становятся системные аутоиммунные нарушения;
• цитостатические препараты;
• антибактериальные препараты;
• дезинтоксикационная терапия – проводится с целью выведения билирубина из крови. Пациенту внутривенно капельно вводят глюкозу, сыворотку крови, солевые растворы, белковые препараты, сыворотку крови;
• препараты, которые связывают токсические вещества;
• индукторы ферментов печени – они стимулируют ее работу, благодаря чему связывание билирубина проходит более интенсивно.

В отдельных случаях проводят также хирургическое лечение. Оно показано в таких случаях, как:

• низкая эффективность консервативного лечения;
• его неэффективность;
• ухудшение состояния пациента;
• возникновение осложнений.

При этом проводят спленэктомию – удаление селезенки.

Профилактика

Основными мерами профилактики этого нарушения являются:

• предупреждение, выявление и купирование инфекционных болезней, ряда соматических заболеваний, болезней крови и сосудов, опухолей, системных патологий, на фоне которых может возникать гемолитическая желтуха;
• избегание ситуаций, при которых могут быть травмированы сосуды;
• избегание контакта с разными ядами;
• прием медицинских препаратов по назначению и под контролем врача;
• избегание состояний, способных привести к кровоизлияниям, а также радиоактивного облучения;
• переливание совместимой крови;
• регулярное прохождение профилактических осмотров у терапевта и гематолога даже при отсутствии каких-либо жалоб.

Прогноз

Прогноз при гемолитической желтухе разный. Он зависит от патологии, на фоне которой возникло описываемое заболевание. Если такую патологию выявить своевременно и назначить адекватное лечение, то высоки шансы, что гемолитическая желтуха будет ликвидирована без каких–либо последствий.

Прогноз ухудшается в таких случаях, как:

• лечение самостоятельно с использованием народных методов;
• лечение у так называемых целителей и знахарей;
• позднее обращение в клинику;
• возникновение осложнений;
• детский и пожилой возраст.