Желудочный свищ – что это такое, причины, симптомы, лечение

Общие данные

Желудочные свищи бывают:

• наружные – когда патологический канал ведет от желудка на поверхность кожи;
• внутренние – когда желудок сообщается с полыми органами живота (петлями тонкого или толстого кишечника, желчевыводящими путями, протоком поджелудочной железы и так далее).

В ряде случаев, чтобы обеспечить работу желудочно-кишечного тракта, накладывают искусственные свищи.

Патологический желудочный свищ встречается реже, чем созданный искусственно. В основном патологическое сообщение формируется между желудком и внутренними органами – оно было диагностировано в 10-30% случаев всех оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. В то же время патологический канал между желудком и кожей образуется только в 0,5% клинических случаев. Больше всего следует остерегаться желудочных свищей, которые, будучи последствием гнойных осложнений, сформировались при следующих условиях:

• у пожилых;
• у ослабленных пациентов (после длительных изнуряющих болезней, масштабных операций на органах брюшной полости и так далее);
• на фоне сахарного диабета (независимо от длительности течения);
• при проведении лучевой терапии;
• при проведении химиотерапии.

Желудочный свищ ошибочно расценивают как сугубо местное явление – на самом деле он приводит к общим нарушениям всего организма.

Причины

Главные непосредственные причины формирования свищей следующие:

• несостоятельность (техническая ущербность) швов, наложенных на ткани желудка и кожу во время операции;
• процесс образования гноя и разрушения тканей, который возник или до, или после хирургического вмешательства на органах живота;
• частичная непроходимость наложенного анастомоза (сообщения между полыми органами – например, между отдельными петлями кишечника или между желудком и кишечником);
• инородное тело полости или стенки желудка;
• разные формы рака желудка;
• кислородное голодание, которое возникает из-за нарушения кровоснабжения желудка (например, вследствие тромбоза желудочных артерий) и влечет за собой омертвение его стенки;
• влияние радиационного излучения;
• хирургические ошибки во время операции;
• неправильный уход за хирургическим больным в послеоперационном периоде.

Чаще всего внутренние желудочные свищи образуются между желудком и такими органами, как

• кишечник;
• желчевыводящие пути;
• поджелудочная железа.

В абсолютном большинстве случаев причина внутреннего свища – это наличие пептической (связанной с нарушением питания тканей) язвы анастомоза между желудком и тонкой кишкой. Наиболее часто такое осложняющее состояние наблюдается после:

• резекции желудка (удаления какого-то его фрагмента);
• формирования анастомоза между желудком и петлей кишечника.

Чаще всего свищ формируется в направлении от желудка до другого внутреннего органа, реже – в обратном порядке (если, например, в желудочную полость прорывается гнойник из соседних органов).

Наружные свищи в большинстве случаев образуются после врачебных вмешательств – а именно из-за расхождения швов после:

• формирования искусственного сообщения между желудком и кишечником;
• формирования гастростомы (искусственно созданного сообщения между желудком и наружной поверхностью передней брюшной стенки);
• наложения швов на малой кривизне желудка.

Выделены также факторы, которые непосредственно к образованию желудочного свища не ведут, но способствуют этому процессу:

• хроническая инфекция;
• латентная (скрытая) инфекция;
• травматизация стенки желудка, которая может возникнуть из-за травмы живота или из-за хирургических манипуляций (операций) – ушиб, рана или кровоизлияние в стенку этого органа;
• неправильный выбор хирургического вмешательства при том или ином заболевании пищеварительного тракта.

Выделен ряд операций с высокой степенью риска образования после них желудочного свища – это:

• повторная операция на органах живота, если уже успел развиться выраженный спаечный процесс;
• хирургическое вмешательство при травмах живота и его органов;
• грыжепластика при грыжевых выпячиваниях брюшной стенки;
• лапароскопическое вмешательство (с целью диагностики или лечения);
• наложение анастомоза при злокачественной опухоли желудка или тонкого кишечника, а также язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
• хирургическая коррекция при заболеваниях желчевыводящих протоков.

Развитие болезни

Процесс выглядит очень просто: из-за того, что не соблюдается герметичность стенки желудка, его кислое содержимое просачивается в ткани и разъедает их, формируя канал. Процесс может распространяться в каком угодно направлении – поэтому желудочное содержимое «роет себе дорогу» в направлении или других органов живота, или передней брюшной стенки.

По форме желудочный свищ может быть:

• губовидный;
• трубчатый.

Характеристики губовидного свища:

• у него нет канала как такового – слизистая оболочка желудка спаяна непосредственно со стенкой другого органа или с кожей брюшной стенки;
• самостоятельно заживает с большими затруднениями, поэтому требует оперативного вмешательства.

Характеристики трубчатого канала:

• он имеет канал с четко выраженными стенками, которые изнутри выстланы эпителием;
• нередко закрывается (зарастает) самостоятельно.

Для самостоятельной ликвидации трубчатого свища необходимо полное прекращение отхождения по нему желудочного содержимого – желудочного сока (он сам по себе агрессивен и способствует незаращению свища) и пищевых масс.

Желудочные свищи бывают:

• сформировавшиеся;
• несформировавшиеся.

В первом случае структуры свища выражены четко – в частности, это его соустье (место сообщения с другим органом или кожей) и стенка. Во втором случае формируется расплавление тканей – эдакий пред-процесс, когда желудочная стенка расплавилась, ткани уже выгнили, но сам канал (проход) еще не образовался.

Отдельная категория – те несформировавшиеся наружные свищи, при которых слизистая оболочка не до конца срослась с кожей. Сформировавшиеся свищи могут иметь не только основной канал, но и своеобразные карманы, которые образовались из-за затека гноя. В некоторых случаях свищ имеет сложное строение – у него есть ответвления, из-за чего он похож на дерево.

 Помимо единичных, могут развиваться множественные свищи.

Симптомы

Местные признаки наружного свища:

• отверстие на передней брюшной стенке в месте проекции желудка;
• вокруг отверстия наблюдается мацерация – разъедание кожи;
• из свищевого хода выделяется пенистое содержимое (выделения желудка). Может выделяться недавно съеденная пища.

Симптоматика внутреннего желудочного свища зависит от того, с каким из органов сообщается желудок.

Внутренние свищи начинают проявляться определенной симптоматикой уже на стадии их формирования. Так как в животе фактически проходит процесс расплавления стенок живота и органа, с которым он сообщается посредством свища, то может наблюдаться картина острого живота. Часто симптомы похожи на те, которые развиваются при прободении язвы желудка или 12-перстной кишки – а именно:

• резкая боль в животе;
• рвота;
• резкое ухудшение общего состояния с признаками интоксикации.

Характерные признаки свища, соединяющего желудок и тонкий или толстый кишечник, следующие:

• неудержимый понос;
• стеаторея – усиленное выделение с калом жировых частиц.

Если заброс наблюдается из кишечника в желудок, течение болезни более тяжелое, чем в случае, если бы желудочное содержимое забрасывалось в кишечник.

В случае если свищ образуется между желудком и толстой кишкой, то появляются:

• запах кала изо рта (из-за заброса калового содержимого из толстой кишки в желудок);
• отрыжка и рвота содержимым с каловым запахом, в тяжелых случаях – каловыми массами;
• понос.

Общие нарушения со стороны организма наблюдаются из-за неправильной миграции питательных веществ в желудочно-кишечном тракте – в первую очередь, белков. Сначала наблюдается постепенное похудение, далее из-за упорного прогрессирования – истощение организма. Также возможно повышение температуры тела до 37,2-37,4 градуса по Цельсию.

Из-за нарушения естественного процесса пищеварения наблюдается аутоинтоксикация – организм сам себя отравляет. Из-за того, что в основном страдают структуры головного мозга, аутоинтоксикация проявляется такими общими признаками, как:

• вялость;
• апатия;
• утрата интереса к происходящему;
• постоянные головные боли;
• нарушения эмоционального состояния в виде депрессивных отклонений.

Чем шире описываемый патологический «шлюз» желудка с другими органами или кожей, тем больше выражена клиника и тяжелее состояние пациента. Если свищевой ход соединяет желудок с толстой кишкой, то состояние пациента хуже, чем при свище такого же диаметра и давности между желудком и тонким кишечником.

Осложнения

Осложняться в равной мере могут как наружные, так и внутренние свищи.

Осложнения желудочных свищей бывают:

• местные;
• общие.

Наиболее часто наблюдаемые местные осложнения наружных свищей это:

• дерматит (воспаление кожи);
• гнойное поражение кожных покровов
• кровотечение из свищевого хода.

Из гнойных поражений кожи, случившихся по причине желудочного свища, приблизительно в равной мере отмечаются:

• фурункул – гнойное воспаление волосяного мешочка кожи и сальной железы, которые могут воспалиться из-за попадания желудочного содержимого;
• карбункул – такой же процесс, в который втянуты несколько волосяных мешочков и сальных желез;
• абсцесс – гнойник, в который могут быть втянуты многие структуры кожи (в том числе и волосяные мешочки);
• флегмона – гнойное воспаление без четких границ.

Самые частые местные осложнения внутренних свищей это:

• острый и хронический энтерит (воспаление слизистой оболочки тонкого кишечника);
• острый и хронический колит (воспалительный процесс в слизистой оболочке толстого кишечника);
• межкишечный абсцесс;
• гнойные затеки в брюшной полости.

Общие осложнения чаще всего развиваются при внутренних свищах. Это:

• отклонения водно-электролитного (водно-солевого) баланса;
• нарушения белкового обмена;
• общее истощение.

Диагностика

Наружное отверстие наружного свища несложно диагностировать визуально – по отверстию в коже, из которого выходят пузыри и частицы пищи. Поэтому особых проблем с его диагностикой нет. Существование внутреннего свища можно заподозрить косвенно, по симптоматике. Внутренние свищи диагностировать не так легко. Если свищ имеет небольшой диаметр, то в желудок забрасывается незначительное количество кишечного содержимого, и общее состояние пациента может оставаться удовлетворительным. Иногда проявляются легкое недомогание и симптоматика со стороны пищеварительного тракта, которые пациент объясняет периодическим банальным нарушением режим питания. Подсказкой для внимательного и опытного врача могут послужить:

• перенесенная пациентом операция на желудке;
• ранее диагностированная язва анастомоза.

Для диагностики внутренних свищей необходимы дополнительные методы обследования.

Физикальное обследование при желудочном свище в большинстве случае малоинформативно:

• общее состояние больного не изменено;
• цвет кожи и видимых слизистых не изменен, при прогрессировании внутренних свищей из-за нарушения водно-электролитного баланса могут отмечаться некоторая сухость кожи и снижение ее упругости;
• при прощупывании брюшной стенки могут возникать болевые ощущения. Но боль в этом случае – очень неспецифический признак, который способен развиваться при множестве заболеваний со стороны живота;
• при простукивании брюшной стенки изменения звуков возможны при инфильтрации тканей в районе свища;
• при прослушивании (аускультации) живота только в далеко зашедших случаях могут прослеживаться всплески кишечных шумов на фоне равномерной перистальтики.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики при желудочных свищах более информативны, чем физикальные.

Прямые и косвенные признаки желудочных свищей можно определить с помощью таких инструментальных исследований, как:

• рентгенография желудка с контрастным веществом – во время нее больному дают проглотить порцию бария, который создает на рентгенограмме контрастное изображение, а затем изучают моторику пищеварительного тракта (движение стенок желудка и кишечника) и продвижение пищевых масс. Если имеется желудочный свищ – барий затекает в него и на рентгенограмме демонстрирует наличие сообщения, которого в норме не должно быть. При этом очень хорошо заметно, что пищевые массы выводятся из желудка преимущественно через желудочный свищ;
• динамическая сцинтиграфия желудка – во время данного исследования оценивают скорость прохождения пищи, помеченной радиоизотопом
• статическая сцинтиграфия кишечника – с ее помощью оценивают кишечную проходимость, изучая распределение медпрепарата, меченного радиоизотопами;
• эзофагогастродуоденоскопия – изучение слизистой оболочки пищеварительного тракта с помощью эндоскопа – гибкой трубки с оптикой;
• мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) – усовершенствованный тип компьютерной томографии, с помощью которой изучают компьютерные срезы тканей.

Наружный желудочный свищ исследуют также с помощью фистулографии – в свищевой ход вводят контрастное вещество, а затем делают снимок мягких тканей.  С помощью этого метода можно изучить:

• направление свищевого хода;
• его ширину и длину;
• наличие карманов и затеков.

Лабораторные методы исследования, которые применяют в диагностике желудочного свища, это:

• общий анализ крови – если развивается воспалительный процесс (например, вокруг внешнего отверстия наружного свища), то повышаются количество лейкоцитов в крови и СОЭ (скорость оседания эритроцитов);
• биохимический анализ крови – диагностируется снижение количества белков, нарушение соотношения натрия хлора и калия, сдвиг pH тканей в кислую сторону. По количеству альбумина оценивают возможность закрытия желудочного свища и общие перспективы больного: количество альбумина более 3,5 мг/декалитр считается достаточным для этого процесса, при его количестве менее 2,5 мг/декалитр в 40% случаев наступал летальный исход.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная (отличительная) диагностика наружных желудочных свищей, как и их диагностика в целом, не вызывает трудностей. Картина становится ясной и завершенной, если ранее отмечались такие заболевания и условия, как:

• язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки;
• разные формы рака желудка;
• оперативные вмешательства на органах живота.

Более сложно провести дифференциальную диагностику при наличии внутренних желудочных свищей – а именно с такими заболеваниями, как:

• острый холецистит – калькулезный (с наличием камней в желчной пузыре) и бескаменный;
• острый панкреатит;
• межкишечные абсцессы;
• перитонит;
• язва анастомоза;
• флегмона (разлитое гнойное поражение) забрюшинной клетчатки;
• свищи между кишечником и другими органами живота (помимо желудка).

Лечение

Различают три варианта излечения желудочных свищей:

• самопроизвольный (самостоятельное зарастание свищевого хода);
• с помощью консервативной терапии;
• с помощью оперативного лечения.

Если у больного выявлен узкий свищ, можно попробовать избавиться от него с помощью консервативных методов. Но в основном при желудочных свищах без операции не обойтись, и консервативная терапия выступает в данном случае как вспомогательный метод лечения.

Основные цели консервативной терапии:

• попытка безоперационного закрытия свища;
• подготовка к хирургическому лечению;
• перевод свища из состояния несформировавшегося в сформировавшийся.

Во время консервативной терапии делают такие назначения, как:

• прекращение традиционного питания пациента через рот, вместо него – парентеральное питание (питательные вещества вводят в виде растворов внутривенно капельно);
• восполнение объема циркулирующей крови, утраченных белков и электролитов – делают это с помощью инфузионной терапии (внутривенного капельного введения растворов);
• антибиотикотерапия (для профилактики инфекции и борьбы с уже имеющейся инфекцией);
• при наружных свищах – защита кожи от разъедающего действия желудочного сока.

В качестве альтернативы энтеральному (обычному) и парентеральному питанию может выступить еюностома – оперативным путем тощую кишку (участок тонкой кишки) пришивают к брюшной стенке и делают в ней отверстие. Еюностома играет роль «рта», через который специально подготовленное питание можно вводить сразу в кишечник, минуя пораженный желудок.

При инфузионной терапии вводят:

• фракции белков;
• солевые растворы и электролиты;
• сыворотку крови.

Во время хирургического лечения выполняют такие действия

• высекают свищевой ход;
• делают пластику (закрытие тканями) отверстий желудка и органов, с которыми его сообщал свищ (или кожи, если свищ – наружный).

Самые лучшие результаты показывает иссечение свища, если оно было выполнено на протяжении 1,5-2 месяцев с момента его появления. Но для этого необходимо:

• улучшить общее состояние больного (в частности, восполнить потери жидкости, белков, электролитов);
• изгнать присоединившуюся инфекцию.

Профилактика

Чтобы предупредить возникновение желудочных свищей, следует бороться с причинами их возникновения – в первую очередь, это:

• язва желудка и 12-перстной кишки;
• непроходимость анастомоза;
• рак желудка;
• хирургические ошибки во время операции.

Лучшие результаты дает профилактика этих болезней и состояний, а уже потом – их лечение.

Прогноз

Прогноз при желудочном свище неоднозначный – больные гибнут в 20-30% случаев. Критическое состояние связано с нарушением естественного процесса пищеварения и потерей питательных веществ через свищ.

Прогноз ухудшается тем, что во многих случаях больной ни на что не жалуется – нет отправной точки для диагностики болезни А культура поддержания здоровья еще недостаточно высокая, поэтому очень часто профилактические осмотры, во время которых можно было бы заподозрить наличие желудочного свища, до сих пор больными или игнорируются, или проходят формально.