Клапанный пневмоторакс: что это, причины, симптомы, лечение, первая неотложная помощь

Общие данные

Данное состояние является наименее благоприятным среди всех видов пневмотораксов. Дыхательная недостаточность развивается очень быстро и достигает критического уровня.

Как и другие виды пневмоторакса, клапанный пневмоторакс может возникнуть в любом возрасте, но чаще его диагностируют у молодых, в большинстве случаев здоровых трудоспособных людей.

Представители мужского пола страдают в несколько раз чаще, чем женского: на одну женщину с клапанным пневмотораксом приходится, по разным данным, от четырех до шести мужчин. Причина такой гендерной разницы та же – мужчины чаще встревают в переделки, связанные с социальной, спортивной и профессиональной активностью. 

Патологию еще называют напряженным и вентильным пневмотораксом.

Причины клапанного пневмоторакса

Различают два вида клапанного пневмоторакса – травматический (более часто возникающий) и спонтанный (наблюдающийся реже). В первом случае нарушается целостность грудной стенки и плевры, во втором – плевры, легочной ткани и бронхов. Травматический клапанный пневмоторакс – это последствие проникающего ранения грудной клетки (сквозного нарушения ее целостности).

Травматическими причинами, ведущими к развитию клапанного пневмоторакса, являются:

• медицинские процедуры (обычно инвазивные – то есть, связанные с проникновением в ткани);
• травмирование наружными (немедицинскими) травматическими агентами.

Медицинские манипуляции-провокаторы бывают диагностические и лечебные. Само по себе их выполнение не должно приводить к возникновению описываемого нарушения, так как методики выверены и усовершенствованы. Почему же в таком случае они заканчиваются возникновением клапанного пневмоторакса? Причин несколько – основными являются неопытность медицинского персонала, неаккуратное проведение манипуляции, технические затруднения и тяжелое состояние пациента, из-за которого медицинскую помощь необходимо оказывать быстрее, чем обычно, а из-за этого повышается риск травматизации, которая, в свою очередь, ведет к развитию клапанного пневмоторакса.

Диагностические манипуляции редко приводят к возникновению клапанного пневмоторакса. Обычно это:

• плевральная пункция;
• биопсия;
• торакоскопия.

Чаще клапанный пневмоторакс возникает при проведении лечебных манипуляций – в частности, при проведении закрытого массажа сердца (его показано делать интенсивно, но издержкой являются переломы ребер, отломки которых ранят грудную стенку, а это создает предпосылки для возникновения клапанного пневмоторакса).

Наиболее частой причиной возникновения описываемого нарушения являются внешние травмы (те, которые не связаны с выполнением медицинских манипуляций) – резаные, рваные, рубленые, пулевые и осколочные. Обычно их диагностируют во время социальных потрясений – войн, революций, восстаний. Но они могут возникать и в мирное время – в дорожно-транспортных происшествиях, во время промышленных катастроф, природных катаклизм, а также из-за преднамеренного нанесения ранений человеком человеку.

Риск возникновения травмы грудной клетки и, как результат, клапанного пневмоторакса, возрастает, если на человека действуют определенные факторы, на фоне которых прочность тканей уменьшается, и травмирующая сила может быть меньше, чем обычно, чтобы ранить грудную стенку. Это такие факторы, как:

• злокачественные новообразования;
• врожденные патологии развития – обычно это дисплазии (неправильное развитие тканей);
• эндокринные и обменные болезни – чаще всего сахарный диабет (нарушение метаболизма углеводов из-за нехватки инсулина);
• вредные привычки – курение, употребление алкогольных напитков и наркотических веществ;
• радиоактивное облучение.

Спонтанный клапанный пневмоторакс возникает в основном на фоне таких заболеваний, как:

• кавернозный туберкулез – поражение легких микобактериями туберкулеза, при котором в их паренхиме возникают каверны (полости с детритом – распавшейся легочной тканью);
• абсцедирующая пневмония – воспаление легких, сопровождающееся формированием гнойников в легочной паренхиме;
• астматический бронхит – воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов, которое сопровождается нарушением их проходимости;
• бронхиальная астма – патология бронхов, при которой их проходимость нарушается, возникают приступы удушья;
• буллезная эмфизема – образование в легочной паренхиме отдельных участков повышенной воздушности

и другие.

Развитие патологии

При клапанном пневмотораксе формируется сообщение плевральной полости с внешней средой, при этом на входе в полость имеется участок ткани, которая играет роль клапана – впускает его, но обратно не выпускает.

Больше всего при данной патологии страдает легкое. Оно состоит из воздушной ткани, поэтому легко поджимается воздухом в плевральной полости, процесс газообмена в нем ухудшается вплоть до критической точки. 

В зависимости от характеристик бывают следующие виды клапанного пневмоторакса:

• по локализации – одно- (право-, лево-), двухсторонний;
• по типу возникновения – травматический, спонтанный;
• по выраженности – местный, частичный, тотальный. Все три формы рано или поздно трансформируются друг в друга в заданной последовательности;
• по выраженности – легкий, средней степени, тяжелый;
• по наличию осложнений – неосложненный, осложненный;
• по степени спадания легкого – малый (легочная паренхима спадается на одну треть общего объема легкого), средний (спадается половина легкого), тотальный (легкое спадается более чем на половину – нередко полностью);
• по наличию сопутствующего нарушения целостности со стороны других органов грудной клетки либо брюшной полости.

Симптомы клапанного пневмоторакса

Общее состояние пациента с клапанным пневмотораксом тяжелое. Клиническая картина при этом состоит из местных и общих признаков.

Местными признаками патологии являются:

• боли;
• одышка.

Характеристики болей при клапанном пневмотораксе следующие:

• по локализации – в грудной клетке в месте нарушения целостности плевры;
• по распространению – боли могут отдавать по всей грудной клетке, а также в плечевой сустав, плечо, лопатку, шею и брюшную полость со стороны поражения;
• по характеру – резкие, колюще-режущие;
• по выраженности – выраженные, дальше еще больше прогрессирующие;
• по возникновению – появляются и нарастают по мере скопления воздуха в плевральной полости.

Одышка возникает практически сразу после возникновения клапанного пневмоторакса и очень быстро нарастает. У пациента возникают ощущение нехватки воздуха и связанный с ним страх смерти.

Возникают и нарастают признаки нарушения общего состояния пострадавшего:

• посинение кожи и слизистых;
• выраженная слабость;
• нарушение сознания вплоть до его потери.

Диагностика

Диагноз клапанного пневмоторакса ставят, опираясь на жалобы пациента, данные анамнеза (истории) нарушения, результаты дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных). Последние следует проводить в оптимальном количестве, чтобы поставить диагноз и побыстрее оказать медицинскую помощь пострадавшему.

Детали анамнеза выясняют у пострадавшего, а при нарушении его сознания – у близких людей. Уточняют следующие детали:

• что стало причиной возникновения такого нарушения, а если это была травма грудной клетки, то при каких обстоятельствах она возникла;
• было ли диагностировано ранее у потерпевшего какое-либо заболевание со стороны респираторной системы;
• выполнялось ли пострадавшему хирургическое вмешательство на грудной клетке.

При физикальном обследовании выявляется следующее:

• при общем осмотре – общее состояние пострадавшего тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые оболочки – интенсивной бледно-синюшной окраски, кожа покрыта холодным липким потом. Дыхание поверхностное, частое;
• при местном осмотре – обнаруживают проникающее ранение грудной клетки, через которое воздух попадает в плевральную полость, но обратно не выходит. Отмечаются набухание вен шеи и рук, расширение межреберных промежутков и их выпячивание, увеличение грудной клетки со стороны поражения. Так как воздух проникает в подкожную клетчатку, то мягкие ткани головы и шеи опухшие;
• при пальпации (прощупывании) – опухлость мягких тканей пальпаторно подтверждается. Одним из главных признаков патологии является отсутствие голосового дрожания – мелкого «сотрясения» грудной стенки при фонации пациента, которое можно ощутить, если положить ладони на грудную стенку пострадавшего;
• при перкуссии (простукивании) – над плевральной полостью слышен звонкий (коробочный) звук, над легким, которое спалось – звук тупой, словно стучат по деревянному предмету;
• при аускультации (прослушивании фонендоскопом) – дыхание со стороны поражения не выслушивается, но слышен звук проникновения воздуха в плевральную полость.

Резко выражены нарушения со стороны центральной гемодинамики (кровотока):

• тахикардия – учащение пульса. Также возможно развитие аритмии;
• гипотония – снижение артериального давления.

Из инструментальных методов исследования проводятся:

• рентгенография органов грудной клетки – на рентгенологических снимках со стороны поражения выявляют отсутствие легочного рисунка на всем протяжении пораженной половины грудной клетки, в виде «комка» – спавшееся легкое, которое поджато к корню;
• торакоцентез – троакаром (хирургическим инструментом в виде отвертки) делают прокол в грудной стенке, при этом из трубки троакара под давлением выходит порция воздуха, как при закрытом пневмотораксе, но с большей силой;
• торакоскопия – в грудной стене скальпелем делают небольшой разрез, через который в грудную полость вводят торакоскоп (эндоскопическую аппаратуру), визуализируют плевральную полость изнутри, обнаруживают резко спавшееся легкое;
• компьютерная томография (КТ) – с помощью компьютерных срезов оценивают состояние половины грудной клетки со стороны поражения, особенно состояние легкого, которое спалось;
• мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – усовершенствованная разновидность КТ, которая позволяет получить больше точной информации про состояние грудной клетки со стороны поражения;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – задачи при проведении данного метода те же, что и при проведении КТ и МСКТ.

Лабораторные методы, которые применяются в диагностике клапанного пневмоторакса, это:

• общий анализ крови – так как при проникающем ранении грудной стенки в мягкие ткани попадает инфекция, то ее лабораторным отображением будет повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ;
• газовый состав крови – отмечают резкое снижение уровня кислорода и резкое повышение количества углекислого газа;
• бактериоскопическое исследование – под микроскопом изучают содержимое, взятое с раневой поверхности, в нем идентифицируют возбудителя, который мог проникнуть в раневой канал при травмировании грудной стенки;
• бактериологическое исследование – делают посев содержимого с раневой поверхности на питательные среды, ожидают рост колоний, по ним идентифицируют инфекционного возбудителя. С помощью бактериологического исследования также определяют чувствительность инфекционного агента к антибактериальным препаратам – это важно для назначений с целью купирования патологии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику клапанного пневмоторакса проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

• открытый пневмоторакс – нарушение целостности грудной стенки и плевры, при котором воздух свободно входит в плевральную полость и так же свободно из нее выходит;
• закрытый пневмоторакс – нарушение целостности грудной стенки и плевры, при котором воздух входит в плевральную полость, но обратно из нее не выходит;
• пиоторакс – скопление содержимого гнойного характера в плевральной полости;
• гемоторакс – наличие крови в плевральной полости;
• гемопневмоторакс – наличие воздуха и крови в плевральной полости;
• высокое стояние диафрагмы. Возникает при релаксации купола диафрагмы – выраженном ослаблении тонуса ее мышечных структур (волокон), из-за чего она не сокращается, поэтому, как результат, невозможен нормальный акт дыхания;
• киста – полое формирование, которое имеет вид замкнутой полости с жидким содержимым внутри. Дифференциальную диагностику следует проводить с гигантской кистой легкого или средостения (комплекса органов, располагающегося между легкими), которая способна оттеснить нормальную легочную ткань и тем самым помешать нормальному газообмену в ней;
• пневмомедиастинум – скопление воздуха в средостении;
• тампонада сердца – сдавливание сердца кровью, попавшей из крупных и мелких сосудов при нарушении их целостности в полость перикарда (сердечной сорочки);
• инфаркт миокарда – некроз (омертвение) большего или меньшего участка миокарда (сердечной мышцы), который возникает из-за нарушения кровоснабжения, развивающегося, в свою очередь, из-за нарушения проходимости коронарных сосудов;
• проникающее ранение миокарда – нарушение его целостности с возникновением сообщения между внешней средой и полостями сердца (предсердиями и/или желудочками);
• эмфизема легкого – его повышенная воздушность;
• буллезная эмфизема легкого – наличие в легочной паренхиме больших полостей с воздухом;
• кавернозный туберкулез – воспалительное поражение легочной ткани микобактериями туберкулеза, при котором происходит распад легочной ткани и образуются каверны (полости) с детритом (остатками распавшейся легочной паренхимы);
• фиброзно-кавернозный туберкулез – аналогичное поражение легких, при котором, помимо формирования каверн, наблюдается прорастание тканей вокруг них соединительной тканью.

Осложнения

Последствия клапанного пневмоторакса бывают следующие:

• острая дыхательная недостаточность – угнетение дыхательной функции легких;
• острая сердечно-сосудистая недостаточность – угнетение деятельности сердца и крупных сосудов, на фоне чего нарушается перекачка крови по большому кругу кровообращения;
• острая респираторно-сердечная недостаточность – сочетанное угнетение работы легких и сердца;
• гипоксия головного мозга – его кислородное голодание;
• потеря сознания;
• кома – стойкая потеря сознания;
• смещение средостения;
• абсцесс легкого – формирование замкнутой полости с гноем внутри;
• пневмония – воспалительное поражение легкого;
• абсцедирующая пневмония – воспаление легочной паренхимы с образованием в ней гнойников;
• эмпиема плевры – ее нагноение, которое не имеет четких границ;
• гнойный плеврит – гнойно-воспалительный процесс в плевре.

Лечение клапанного пневмоторакса, первая помощь

При возникновении клапанного пневмоторакса у пострадавшего следует срочно перевести клапанный пневмоторакс в закрытый, а потом эвакуировать воздух из плевральной полости. Эвакуацию проводят с помощью:

• плевральной пункции;
• плевральной пункции и наложения так называемого пассивного дренажа по Бюлау. Последнее означает, что плевральную полость дренируют, и воздух из нее выталкивается в сосуд с жидкостью благодаря сокращению диафрагмы и постепенному расправлению легкого.

После этого пострадавшего необходимо срочно госпитализировать в клинику – хирургическое, торакальное или отделение реанимации и интенсивной терапии.

Если дренаж Бюлау не справляется с поставленной задачей, проводят оперативное лечение – рану ушивают, из плевральной полости удаляют воздух.

В послеоперационном периоде назначают консервативное лечение. Назначения будут такими:

• постельный режим с максимально ранней активностью для предотвращения послеоперационной застойной пневмонии;
• обезболивающие средства – в первые дни потребуется введение наркотических анальгетиков, далее назначают ненаркотические обезболивающие;
• перевязки;
• инфузионная терапия – ее проведение необходимо с противошоковой целью. При этом больному внутривенно капельно вводят электролиты, солевые растворы, глюкозу, препараты крови, белковые препараты;
• глюкокортикостероидные препараты – назначаются по показаниям для поддержания артериального давления на надлежащем уровне;
• вазотоники – целью является повышение сниженного артериального давления;
• кардиальные средства – по показаниям для нормальной работы сердца;
• антибактериальные препараты – необходимы для предупреждения и лечения инфекционных осложнений, так как возбудитель проникает в плевральную полость через раневой канал.

Профилактика

Методами профилактики описываемого нарушения являются:

• избегание травмирования грудной клетки, а если действия травмирующих факторов избежать не удастся – применение индивидуальных средств защиты;
• предупреждение, выявление и купирование болезней и патологических состояний, на фоне которых может уменьшится прочность тканей грудной стенки, из-за чего они больше подвержены травмированию;
• аккуратное проведение различных манипуляций на грудной клетке;
• профилактика, диагностика и лечение эндокринных патологий;
• отказ от курения и других вредных привычек.

Прогноз

Прогноз при клапанном пневмотораксе сложный сам по себе, самый сложный и неблагоприятный в сравнении с прогнозом при других видах пневмотораксов.

Прогноз ухудшается в таких случаях, как:

• двухсторонний клапанный пневмоторакс;
• наличие других травм;
• наличие сопутствующих заболеваний и патологических состояний;
• несвоевременная диагностика;
• позднее проведение операции;
• развитие осложнений клапанного пневмоторакса и других осложнений травмы грудной клетки;
• сочетанная травма живота.