Закрытый пневмоторакс: причины, симптомы, лечение, алгоритм первой неотложной помощи

Общие данные

Закрытый пневмоторакс из всех пневмотораксов является наиболее благоприятным по течению, последствиям и лечению. При нем воздух поступает в плевральную полость одномоментно, далее путь поступления каким-либо образом перекрывается, и в плевральной полости оказывается ограниченное количество воздуха.

Представители мужского пола страдают чаще, чем женского – на одну женщину с закрытым пневмотораксом приходится три-четыре мужчины с этой же патологией, а в некоторых регионах и больше.

Причины закрытого пневмоторакса

Все причины, которые приводят к возникновению закрытого пневмоторакса, можно разделить на две группы:

• патологические;
• травматические.

Их объединяет одно – проникновение воздуха в плевральную полость. Но пути такого проникновения принципиально отличаются друг от друга.

Патологическими причинами возникновения описываемого заболевания являются:

• буллезная эмфизема – очаги повышенной воздушности легкого;
• бронхиальная астма – нарушение со стороны бронхов, которое проявляется ухудшением их проходимости и регулярным возникновением приступов удушья;
• туберкулез – поражение легких микобактериями туберкулеза (палочкой Коха);
• пневмосклероз – прорастание легочной паренхимы соединительнотканными волокнами;
• пороки развития легкого

и другие.

Упомянутые патологии могут прогрессировать до того момента, когда легочная ткань разрушается, и воздух из нее попадает в плевральную полость. Провокационным толчком являются различные действия:

• физические упражнения;
• бег;
• быстрая ходьба;
• прыжки;
• кашель;
• натуживание в родах;
• натуживание при попытке опорожнить кишечник в случае запора;
• форсированное дыхание.

В качестве травматических причин, способных спровоцировать возникновение закрытого пневмоторакса, могут, в свою очередь, оказаться:

• медицинские манипуляции;
• наружные травмы.

Медицинские манипуляции, вследствие которых может возникнуть закрытый пневмоторакс, бывают:

• диагностические;
• лечебные.

Из диагностических к развитию описываемого заболевания чаще всего приводят:

• биопсия – забор фрагментов подозрительных тканей с последующим изучением в лаборатории под микроскопом;
• торакоскопия – осмотр грудной клетки изнутри с помощью торакоскопа (эндоскопического оборудования со встроенной оптической системой и подсветкой), который ввели через небольшой разрез в грудной стенке;
• плевральная пункция;
• постановка подключичного катетера

и другие.

Лечебные манипуляции, способные привести к развитию закрытого пневмоторакса – это любое медицинское вспоможение на органах грудной клетки, которое сопровождается повреждением плевры. Как правило, это:

• реанимационные мероприятия – в частности, непрямой массаж сердца, который может сопровождаться переломом ребер и повреждением плевры их отломками;
• преднамеренное создание искусственного закрытого пневмоторакса (его создают при определенных заболеваниях – в частности, при кавернозном туберкулезе легких)

и так далее.

К повреждению грудной клетки и возникновению закрытого пневмоторакса при выполнении медицинских процедур могут привести:

• недостаточный опыт медицинского работника либо отсутствие всякого опыта в проведении таких процедур;
• неаккуратное проведение медицинских манипуляций;
• технические трудности – в частности, связанные с особенностями анатомического строения пациента и/или с уже существующими нарушениями;
• спешка при оказании медицинской помощи из-за критического состояния больного, которое требует быстрого проведения медицинских манипуляций.

Наружными травмами являются повреждения при воздействии наружного (немедицинского) травмирующего фактора – резаные, колотые, рваные, рубленые, огнестрельные ранения. Они приводят к:

• переломам ребер;
• разрыву плевры и легких без повреждения грудной стенки;
• сквозным ранениям грудной стенки

и так далее.

Также изучены факторы, которые способствуют слабости тканей плевры и легкого, вследствие чего наступает их травматизация даже при незначительном воздействии травмирующего агента. Чаще всего это:

• врожденные патологии;
• эндокринные нарушения;
• вредные привычки.

Каким образом эндокринные нарушения могут способствовать возникновению закрытого пневмоторакса? Ими являются патологии, на фоне которых нарушается метаболизм в тканях, из-за чего они ослабевают. Как правило, это нарушения со стороны гормонов щитовидной железы, которые регулируют метаболические процессы во всех органах и тканях:

• гипотиреоз – уменьшение их количества;
• гипертиреоз – их усиленная продукция.

Из вредных привычек больше всего возникновению описываемого нарушения способствует курение. На его фоне легочная ткань ослабевает и прорывается даже при небольшом усилии.

Развитие патологии

Закрытый пневмоторакс характеризуется тем, что в плевральную полость попадает порция воздуха – он не может из нее выйти, в то же время, больше воздуха туда не проникает. В связи с этим закрытый пневмоторакс менее опасен, чем:

• клапанный – при нем воздух продолжает поступать в плевральную полость, но покинуть ее не может из-за клапанного механизма, в результате чего в полости создается нарастающее напряжение, опасное для жизни, так как легкое не может расправиться;
• открытый – при нем наблюдается постоянное сообщение с внешней средой, и у поджатого легкого нет шансов расправиться, чтобы дальше выполнять свои функции.

В зависимости от различных характеристик выделены отдельные виды закрытого пневмоторакса:

• по локализации – право-, лево-, двухсторонний;
• по особенностям – обычный, напряженный (с большим количеством воздуха в плевральной полости);
• по типу возникновения – патологический (или спонтанный), травматический;
• по выраженности – частичный, тотальный;
• по происхождению – идиопатический (без видимых причин), симптоматический (на фоне других нарушений);
• по степени тяжести – легкий, средней степени, тяжелый;
• по наличию осложнений – неосложненный, осложненный;
• по степени спадания легкого – малый, или ограниченный (легкое спадается на одну треть общего объема), средний (наблюдается спадание половины легкого) и тотальный пневмоторакс (легкое спадается более чем на половину).

Симптомы закрытого пневмоторакса

Признаками, которые указывают на возможное возникновение закрытого пневмоторакса, являются:

• наличие раневого дефекта грудной стенки (не всегда, а только при травматическом типе описываемой патологии);
• боли;
• кашель;
• нарушение дыхания;
• посинение кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Рана грудной стенки, через которую воздух проник в плевральную полость, может выявляться в любой локализации – но чаще всего в одном из межреберных промежутков, так как ребро тормозит травмирующий агент и не позволяет ему создать отверстие в грудной стенке и плевре для проникновения воздуха в плевральную полость.

Характеристики болей при закрытом пневмотораксе будут следующие:

• по локализации – в момент возникновения пневмоторакса появляются в месте возникновения дефекта, далее охватывают всю половину грудной клетки со стороны поражения;
• по распространению – наблюдается иррадиация в руку или шею со стороны поражения;
• по характеру – давящие;
• по выраженности – средней интенсивности, далее могут нарастать;
• по возникновению – появляются в момент возникновения дефекта в грудной стенке, ведущего к развитию описываемого нарушения.

Кашель при закрытом пневмотораксе невыраженный, но может быть постоянный, надоедливый.

Нарушение дыхания проявляется одышкой, степень выраженности которой зависит от количества воздуха, проникшего в плевральную полость, и степени поджимания легкого. Через короткое время у пациента возникает ощущение нехватки воздуха.

Посинение кожных покровов и видимых слизистых оболочек появляется практически сразу после возникновения пневмоторакса – если его не купировать, оно нарастает.

Ощущение нехватки воздуха может сопровождаться психоэмоциональными реакциями – это:

• чувство страха;
• тревога;
• паника;
• подавленное настроение, но при нарастании клинической симптоматики – возбуждение, связанное со страхом смерти, который возникает из-за непрекращающегося чувства нехватки воздуха.

Диагностика

Диагноз закрытого пневмоторакса ставят на основании жалоб пациента, данных анамнеза (истории) патологии, результатов дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных).

Из анамнеза выясняют следующее:

• болел ли пациент какими-либо патологиям респираторной системы, болеет ли ими на данный момент;
• переносил ли пострадавший травмы грудной клетки;
• было ли ему выполнено оперативное вмешательство;
• как развивалась патология – остро или постепенно;
• наблюдалось ли похожее состояние ранее.

При физикальном обследовании врач выявляет следующее:

• при общем осмотре – общее состояние пациента средней тяжести или тяжелое (в зависимости от выраженности пневмоторакса), он находится в положении сидя и при этом опирается руками на кровать, чтобы зафиксировать плечевой пояс и тем самым облегчить акт дыхания, тем не менее, дышит поверхностно и часто, словно отдуваясь. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки выраженного бледно-синюшного оттенка, кожа покрыта крупными каплями холодного пота. Наблюдается опухлость мягких тканей шеи – это результат попадания воздуха в подкожную жировую клетчатку;
• при местном осмотре – при травматическом пневмотораксе выявляют дефект грудной клетки, через который воздух поступил в плевральную полость;
• при пальпации (прощупывании) – подтверждается опухлость мягких тканей;
• при перкуссии (простукивании) – над областью, заполненной воздухом, выслушивается звук, словно стучат по коробке или другому полому образованию, над спавшимся легким звук тупой, словно стучат по дереву. Границы легкого смещены в сторону поражения – из-за смещения в его сторону средостения;
• при аускультации (прослушивании фонендоскопом) – со стороны поражения дыхание на большем участке грудной клетки не выслушивается, резко ослабленное дыхания выслушивается у корня легкого.

Наблюдается выраженное нарушение со стороны центральной гемодинамики (кровотока):

• тахикардия – учащение сердцебиения;
• гипотония – снижение артериального давления.

Из инструментальных методов в диагностике закрытого пневмоторакса сперва привлекаются те, которые позволяют выявить данное нарушение, а потом все остальные, с помощью которых оценивают нарушения, которые могли привести к развитию описываемого нарушения. Такая избирательная последовательность обусловлена тем, что необходимо как можно меньше времени потратить на диагностические процедуры и как можно раньше оказать пациенту медицинскую помощь. Привлекаются:

• рентгенографическое исследование грудной клетки в двух проекциях – на рентгенограммах выявляют отсутствие легочного рисунка со стороны поражения, поджатое к корню легкое;
• диагностический торакоцентез – посредством троакара (инструмента, похожего на отвертку) делают прокол в грудной стенке, из него под давлением выходит воздух;
• диагностическая торакоскопия – делают небольшой разрез в грудной стенке, через него в грудную полость вводят торакоскоп, осматривают полость изнутри, в легком выявляют локацию, где повреждены ткани, а также оценивают степень спадания и поджимания легкого со стороны поражения;
• спирография – ее проводят, если симптоматика не критична. Больной делает вдохи, выдохи, задержку дыхания, при этом измеряют объем воздуха, по полученным данным оценивают ухудшение дыхательной функции легкого;
• компьютерные методы – компьютерные срезы позволяют оценить состояние легочных тканей, которые претерпели изменения из-за спадания. При этом применяют компьютерную томографию (КТ) и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), последняя является усовершенствованной версией КТ;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – цели и задачи те же, что и при проведении компьютерных методов.

Из лабораторных методов исследования в диагностике описываемого заболевания используются:

• общий анализ крови – могут быть обнаружены признаки анемии (уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина);
• бактериоскопическое исследование – его проводят на более позднем этапе при подозрении на присоединение инфекции на фоне застоя в легком, которое спалось в результате пневмоторакса. В частности, под микроскопом изучают мокроту, в ней выявляют и идентифицируют присоединившегося возбудителя;
• бактериоскопчиеское исследование – задачи метода те же, что и при проведении бактериологического метода. Делают посев мокроты питательные среды, по выросшим колониям идентифицируют присоединившийся инфекционный агент. Также с помощью культурального метода выявляют чувствительность присоединившейся инфекции к антибиотикам – результаты будут важны для последующего лечения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику необходимо проводить между патологиями, которые могли привести к развитию закрытого пневмоторакса.

Дифференциальную диагностику непосредственно закрытого пневмоторакса проводят с заболеваниями и патологическими состояниями, проявления которых могут быть похожи. Это:

• релаксация купола диафрагмы – расслабление ее мышечных волокон, которое чревато тем, что легкие не будут расправляться и, как результат, обеспечивать функцию газообмена;
• киста легкого – образование, которое представляет собой замкнутую полость, наполненную жидкостью;
• киста средостения – такое же образование, как и при возникновении кисты легкого, располагающееся в средостении (органах и тканях, которые находятся между легкими);
• эмфизема легкого – его повышенная воздушность;
• кавернозный туберкулез – поражение легких микобактериями туберкулеза (палочкой Коха), которое сопровождается распадом легочной ткани и формированием каверн (полостей), наполненных детритом (продуктами распада легочной ткани);
• фиброзно-кавернозный туберкулез – микобактериальное поражение легких, при котором образуются каверны, ткани вокруг которых прорастают рубцовой соединительной тканью;
• пиоторакс – скопление гнойного содержимого в плевральной полости;
• гидроторакс – скопление жидкого серозного содержимого в плевральной полости;
• тампонада сердца – сдавливание сердца кровью, скопившейся в полости перикарда (сердечной сорочки);
• инфаркт миокарда – омертвение участка миокарда (сердечной мышцы), возникающее из-за нарушения кровоснабжения, которое, в свою очередь, возникает на фоне патологии коронарных сосудов (тех, которые кровоснабжают сердечную мышцу);
• проникающее ранение миокарда.

Осложнения

Последствия, наиболее часто сопровождающие закрытый пневмоторакс, это:

• асфиксия – состояние удушья;
• острая сердечно-сосудистая недостаточность – ухудшение деятельности сердца и крупных сосудов, которое ведет к ослаблению перекачки крови по сосудистой системе;
• нарушение сознания из-за гипоксии головного мозга;
• дислокация средостения – его смещение.

Лечение закрытого пневмоторакса

Пациента, у которого были выявлены признаки закрытого пневмоторакса, следует немедленно госпитализировать в стационар – в хирургическое, торакальное или отделение реанимации и интенсивной терапии. Пострадавшего транспортируют в карете скорой помощи, он должен при этом находиться в положении полусидя.

В первую очередь необходимо удалить воздух из плевральной полости. Процедуру проводят в условиях чистой перевязочной либо операционного зала. С этой целью в зависимости от тяжести состояния проводят:

• плевральную пункцию;
• торакоцентез;
• оперативное вмешательство.

Во время процедуры не только отсасывают воздух, но плевральную полость также дренируют для окончательного ее освобождения от воздуха и расправления легкого.  Дренирование проводят с помощью тонких полихлорвиниловых трубок, один конец которых вводят в плевральную полость, а другой выводят наружи и опускают в сосуд с жидкостью.

Инвазивное вмешательство дополняют консервативной терапией. Назначения следующие:

• обезболивающие препараты;
• инфузионная терапия – проводится с противошоковой целью;
• вазотоники – по показаниям;
• сердечные препараты – по показаниям;
• антибактериальные препараты – для предупреждения и лечения присоединившейся инфекции;
• глюкокортикостероидные препараты – для поддержания артериального давления на надлежащем уровне.

Профилактика

Основными методами профилактики закрытого пневмоторакса являются:

• предупреждение, выявление и купирование патологий, которые могут привести к спонтанному разрыву легочной ткани и выходу воздуха в плевральную полость;
• избегание ситуаций, чреватых травмированием грудной стенки;
• щадящее выполнение медицинских манипуляций на грудной клетке;
• профилактика, диагностика и лечение эндокринных нарушений;
• отказ от курения.

Прогноз

Прогноз при закрытом пневмотораксе разный. В целом он априори должен расцениваться как сложный. Но своевременное выявление и адекватное медицинское вспоможение позволят избавить пациента не только от данного нарушения и от риска возникновения его последствий.

Прогноз ухудшается в таких случаях, как:

• позднее выявление;
• неадекватная терапия;
• пожилой возраст;
• возникновение осложнений.