Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!
Опиоиды (наркотические анальгетики): кодеин, гидрокодон, оксикодон, морфин, гидроморфон, фентанил и метадон 
29-11-22; просмотров + 3985
Опиоиды - вещества, которые оказывают на организм морфиноподобное действие.
Опиоиды активируют рецепторы, модулирующие восприятие болевых стимулов. Они изменяют трансмиссию ноцицептивного сигнала в головном и спинном мозге.
Существует три вида опиоидных рецепторов:
- дельта (5),
- мю (ц),
- каппа (к).
Анальгетический эффект реализуется в основном через ц-рецепторы.
Ниже будут рассмотрены семь основных опиоидов, которые наиболее часто используются в клинической практике: кодеин, гидрокодон, оксикодон, морфин, гидроморфон, фентанил и метадон*.
Все перечисленные препараты - прямые агонисты опиоидных рецепторов.
Препараты смешанного действия, агонисты и антагонисты опиоидных рецепторов, например комбинация бупренорфина и налоксона, в данной статье рассмотрены не будут.
* Не все из перечисленных средств зарегистрированы в РФ, практика их применения в России отличается от таковой в США. Данный материал представлен в авторском варианте без комментариев и не может являться руководством к действию. - Под. ред.
Опиоиды являются средствами первой линии для лечения острой боли (при вывихе плеча, переломах костей, после операций) и средствами второй линии при хронической боли (поясничном спондилезе, болевой диабетической невропатии, остеоартрите).
После разрешения острой боли опиоиды должны быть отменены.
При хронической боли вначале обычно назначают адъювантные препараты (неопиоидные анальгетики) в терапевтических дозах.
Прежде чем назначать опиоиды, важно испробовать все имеющиеся в наличии способы обезболивания: неопиоидные анальгетики и так называемые адъюванты в терапевтических дозах (допустим, при болевой диабетической невропатии дулоксетин неэффективен в дозе 30 мг, но эффективен в дозе 60 мг), внутрисуставные инъекции, симпатические блокады и эпидуральные инъекции кортикостероидов.
Врачи часто затрудняются с выбором опиоидного препарата.
Важно помнить, что все опиоиды, описанные в этой статье, обладают сходным механизмом действия.
Следовательно, морфин не эффективнее, чем оксикодон.
Заболевание и локализация боли также не имеют значения для выбора препарата. Выбор часто осуществляется на основе предпочтений врача и комфорта для пациента. Адекватная доза препарата и частота приема более важны, чем разновидность опиоида.
Алгоритм выбора опиоида представлен ниже
.jpeg)
Назначение опиоидов в стационаре: препараты для внутривенного введения
В условиях стационара опиоиды можно вводить внутривенно. В этом случае следует выбрать один из трех препаратов: морфин, гидроморфон или фентанил.
Опиоиды для внутривенных инъекций назначаются преимущественно стационарным пациентам с острой болью, а также пациентам с хронической болью, которые не могут принимать лекарства и пищу перорально.
Все препараты для внутривенного введения обладают коротким периодом действия.
В эквивалентных дозах ни один опиоид не превосходит по силе другой и ни один не лучше другого, если только у пациента нет аллергии на какой-либо из этих препаратов.
Внутривенное введение выполняет либо медицинский персонал, либо сам больной с помощью метода КПА.
Представлены эквивалентные дозы опиоидов для внутривенного введения.
.jpeg)
Обычная доза составляет 2 мг морфина каждые 4 часа по мере необходимости, гидроморфона - 0,4 мг каждые 4 часа по мере необходимости, фентанила - 25 мкг каждые 4 часа по мере необходимости.
В большинстве стационаров предпочитают назначать морфин и гидроморфон. Если пациент все еще ощущает боль, следует увеличить дозу уже назначенного препарата, а не назначать другой.
Какой препарат следует выбрать, если пациент не отвечает на гидроморфон. Какую дозу препарата получает этот пациент.
Оказалось, что доза составляла 0,2 мг каждые 4 часа. В этом случае эффективным было бы увеличение дозы до 0,4 мг каждые 4 часа. Если и эта доза не окажет действия, следующим шагом будет введение 1 мг гидроморфона каждые 3 часа.
Пациенты с толерантностью к опиоидам должны получать более высокую начальную дозу, чем те больные, которые никогда не принимали опиоиды.
Например, пациенту с толерантностью к опиоидам нужно назначать 1 мг гидроморфона вместо 0,4 мг.
В комбинации с опиоидами часто назначают кеторолак - единственное НПВС в США, которое можно вводить внутривенно. НПВС действуют, блокируя воспаление в периферическом патологическом очаге и изменяя перцепцию боли в ЦНС.
Кеторолак блокирует высвобождение простагландинов, которые увеличивают восприимчивость нервных окончаний к брадикинипу, гистамину и другим факторам воспаления, способствующим проведению болевых импульсов.
По данным одного исследования, пациентам, получавшим в послеоперационный период наряду с морфином фиксированные дозы кеторолака внутривенно, требовалось на 26% меньше морфина, чем пациентам, получавшим только морфин.
Кеторолак нельзя применять более 5 дней из-за потенциальных побочных эффектов. Обычно назначают по 30 мг внутривенно или внутримышечно каждые 6 часов по мере необходимости. С осторожностью нужно назначать кеторолак пациентам с заболеваниями ЖКТ и почек.
Кеторолак совместно с одним из внутривенных опиоидов для того, чтобы снизить его дозу и предупредить такие побочные эффекты, как запоры, тошнота и зуд.
Внутривенные формы опиоидов действуют сильнее, чем пероральные. Например, морфин, введенный внутривенно, в 3 раза эффективнее, чем принятый перорально.
Соответственно, действие 5 мг морфина, введенного внутривенно, эквивалентно действию 15 мг при его пероральном приеме.
Гидроморфон, введенный внутривенно, в 5 раз сильнее, чем принятый перорально. Соответственно, действие 2 мг внутривенной формы гидроморфона эквивалентно действию 10 мг, принятых перорально. При переходе с виутривенного введения опиоида на пероральное следует соблюдать осторожность.
Для начала необходимо определить, страдает ли пациент от острой боли, которая полностью разрешится со временем, от хронической боли, не требующей назначения наркотических анальгетиков, или от хронической боли, при которой они необходимы.
При острых состояниях боль динамична, уровень ее интенсивности может меняться даже в течение одного дня. В таких случаях наиболее целесообразно назначать препараты короткого действия.
.jpeg)
Пероральные анальгетики короткого действия имеют быстрое начало и такое же быстрое окончание действия (длительность действия от 4 до 6 ч).
Из 7 доступных опиоидов 5 имеют пероральные формы короткого действия: кодеин, гидрокодон, оксикодон, гидроморфон и морфин (табл. 15-3).
Напомним,что они не имеют нозологической специфичности. Метадон и фентанил в короткодействующих пероральных формах не выпускаются.
При умеренной боли: кодеин
Обычно кодеин назначают в комбинации с ацетаминофеном (Тайленол 3). Комбинация содержит 30 мг кодеина и 300 мг ацетаминофена. Принимать можно до 4 раз в сутки. Препарат назначают и при более интенсивной боли при непереносимости сильных опиоидов, например у пожилых больных.
При боли от умеренной до сильной: оксикодон или гидрокодон
Оксикодон и гидрокодон выпускаются в форме таблеток по 5; 7,5 и 10 мг. Обычно назначают по 1 таблетке каждые 4-6 часов по мере необходимости.
Доза опиоида 5 мг, содержащаяся в таблетке, считается стандартной, 7,5 мг - усиленной, 10 мг- мощной.
Таблетка, содержащая любой из этих опиоидов, обычно покрыта слоем ацетаминофена.
- Если комбинация содержит оксикодон, препарат называется Перкоцет, если гидрокодон - Викодин (рис. 15-1).
- Стандартное содержание ацетаминофена в препаратах Перкоцет и Викодин - 325 мг.
- Следовательно, выписывая Перкоцет 7,5/325, вы назначаете 7,5 мг оксикодона и 325 мг ацетаминофена.
- Выписывая Викодин 5/325, вы назначаете 5 мг гидрокодона и 325 мг ацетаминофена. Оксикодон действует несколько сильнее, чем гидрокодон.
Ацетаминофен при правильной дозировке не приводит к значимым побочным эффектам.
Большие дозы могут вызывать повреждение печени, поэтому нельзя назначать более 4000 мг ацетаминофена в сутки.
При назначении Перкоцета в дозе 5/325 каждые 8 часов для постоянного приема пациент получает менее 25% максимальной суточной дозы ацетаминофена.
Повреждение печени может возникнуть при приеме стандартных доз ацетаминофена, если пациент злоупотребляет алкоголем. Нужно также выяснить, принимает ли пациент другие препараты, содержащие ацетаминофен.
Врач должен проинформировать пациента о максимальной суточной дозе ацетаминофена. Необходимо также, чтобы пациент сообщал о препаратах, которые выписали ему другие врачи.
.jpeg)
При сильной боли: морфин или гидроморфон
15 мг морфина эквивалентны 10 мг оксикодона. Важно отметить, что пациенты могут реагировать на разные препараты различным образом, даже если дозы эквивалентны.
Для пациента, который не отвечает на оксикодон, эффективным может стать пероральный прием морфина по 15 мг 3 раза в сутки.
Иногда может потребоваться прием 1 таблетки, содержащей 30 мг морфина сульфата, каждые 8 часов. 4 мг гидроморфона эквивалентны 10 мг оксикодона или 15 мг морфина. Пациентам с сильной болью, которые не отвечают на указанные дозы, может потребоваться прием 1 таблетки, содержащей 8 мг гидроморфона, каждые 8 часов.
Если и эти дозы неэффективны, врач может сократить интервал между приемом таблеток до 4-6 ч.
Лучший способ лечения хронической боли достижение адекватного уровня обезболивания. Иногда интенсивность боли может возрастать достаточно быстро.
В этом случае может потребоваться большая доза опиоида короткого действия, а не назначение препарата длительного действия. С другой стороны, препараты короткого действия снижают уже имеющийся уровень интенсивности боли, но не предупреждают ее усиление.
Если при сильной хронической боли необходимо принимать опиоиды более 2 раз в сутки, лучше назначать препараты пролонгированного действия, содержащие оксикодон, морфин, гидроморфон, фентанил или метадон.
Кодеин и гидрокодон не выпускаются в виде препаратов пролонгированного действия.
Опиоиды пролонгированного действия принимают через 8-12 ч, а не через 4—6 ч, как препараты короткого действия.
Исключением являются пластыри с фентанилом, которые действуют 72 ч (у некоторых пациентов - только 48 ч), а затем заменяются новыми.
Выбор опиоида зависит от предпочтений врача и комфорта для пациента.
Обычно заменяют препарат короткого действия, содержащий тот или иной опиоид, препаратом пролонгированного действия, содержащим такой же опиоид. Предпочитается назначать пластыри с фентанилом, чтобы избавить пациента от приема таблеток.
С самого начала терапии ожидания от лечения должны быть реалистичными.
Опиоиды длительного действия редко полностью купируют хроническую боль скорее несколько облегчают ее.
Если пациент надеется полностью избавиться от боли, план лечения на основе апиоидов обречен на неудачу с самого начала. Целью терапии является значитепыюе облегчение боли, что позволит улучшить качество жизни.
Выбор препарата пролонгированного действия
Оксикодон пролонгированного действия содержится в препарате Оксиконтин. Если пациент принимает оксикодон короткого действия в комбинации с парацетамолом 10/325 мг каждые 6 часов, что составляет 40 мг оксикодона в сутки, это эквивалентно приему 20 мг Оксиконтина 2 раза в сугки.
Морфин пролонгированного действия содержится в препарате МСТ Континус. 15 мг этого препарата эквивалентны 15 мг перорального морфина короткого действия.
Следовательно, если пациент принимает 15 мг морфина каждые 6 часов, это составляет 60 мг/сут. Перевод пациента на прием 30 мг МСТ Континус 2 раза в сутки обеспечивает поступление в организм эквивалентной дозы. Если пациент принимает 30 мг морфина каждые 6 часов, суточная доза составляет 120 мг. Это эквивалентно приему 60 мг МСТ Континус каждые 12 часов.
Гидроморфон пролонгированного действия содержится в препарате Эксалго.
4 мг гидроморфона короткого действия эквивалентны 4 мг Эксалго. Следовательно, если пациент принимает 4 мг гидроморфона каждые 6 часов, суточная доза составляет 16 мг.
Это эквивалентно приему 16 мг 1 раз в сутки. Режим дозирования Эксалго - 1 раз в сутки.
Фентанил - единственный опиоид пролонгированного действия, который может быть назначен в виде пластыря.
Преимуществом пластырей является то, что их можно назначать пациентам, у которьк регулярный прием таблеток затруднен или невозможен вследствие нарушения когнитивных функций или заболеваний ЖКТ (болезнь Крона, язвенный колит, предшествующие операции на брюшной полости).
Если у пациента в анамнезе есть указания на злоупотребление наркотиками, пластыри с фентанилом также имеют преимущество перед таблетированными опиоидами.
Из пластыря лекарственное вещество всасывается постепенно.
Скорость поступления препарата через кожу контролирует специальная мембрана, находящаяся между резервуаром с лекарством и кожей.
Получаемая доза зависит от количества вещества в матриксе и площади пластыря.
Так как фентанил всасывается в кровь, нет необходимости наклеивать пластырь на ту область, где пациент ощущает боль. Подходящей областью для наклеивания пластыря может быть грудь, спина или рука. Обычно пластырь действует 2—3 дня, затем его следует заменить. Пластыри могут содержать 12, 25, 50, 75 и 100 мкг фентанила. Пластырь с 25 мкг фентанила эквивалентен приему 40 мг оксикодона в сутки (оксикодон/ ацетаминофен 10/325 мг каждые б часов) или 60 мг морфина в сутки (15 мг каждые 6 часов).
Анальгетический эффект одной дозы варьирует у разных пациентов. Разумным будет перевод пациента с приема оксикодона с ацетаминофеном 10/325 мг 4 раза в сутки на пластыри, содержащие 25 мкг фентанила, каждые 72 часа.
Важно объяснить пациенту, что, если пластырь с фентанилом не будет достаточно эффективным в начальной дозе, ее можно увеличить. Однако необходимо провести пробное наложение пластыря по крайней мере на 3 дня, чтобы выяснить, насколько эффективна на чальная доза.
Важно отметить, что стабильная концентрация фентанила в сыворотке крови, которая достигается через 24 ч,поддерживается до замены пластыря.
.jpeg)
Хотя метадон больше известен как средство для лечения наркотической зависимости, он хорошо работает как анальгетик.
Метадон, как и другие опиоиды, непосредственно связывается с опиоидными рецепторами. Кроме того, он связывается с NMDA-рецепторами, что позволяет управлять синаптической пластичностью.
Синаптический контакт осуществляется между двумя нейронами. Если через синале проходит значительное количество импульсов, происходит его структурная и химическая перестройка, которая усиливает этот контакт, причем в синапсе изменяется количество рецепторов. Это явление называется синаптической пластичностью.
Блокада NMDA-рецепторов предотвращает структурные и химические изменения, которые усиливают контакт между синапсами и трансмиссию боли в них.
Метадон является одним из самых мощных препаратов, применяемых для блокирования развития негативных изменений в ЦНС, способствующих поддержанию хронической боли.
При боли метадон назначают 2 раза в сутки или каждые 8 часов, а не 1 раз в сутки, как при лечении наркотической зависимости. Пациенты с переломами позвоночника, которые лечились метадоном от наркотической зависимости, сообщали, что через 8-12 ч после утреннего приема метадона у них еще отсутствовало влечение к героину, но боль в спине уже возвращалась. Период полувыведения (полужизни) при лечении боли и при лечении зависимости различен.
Метадон не следует назначать «пациентам, которые никогда не принимали опиоиды.
Метадон выпускается в виде таблеток, содержащих 2,5; 5 и 10 мг действующего вещества. Инструкции по назначению метадона включают определение общей суточной дозы опиоида, которую получает пациент; пересчет этой дозы в эквивалентную дозу морфина; назначение начальной дозы, которая составляет 25% суточной дозы морфина.
Примеры.
.jpeg)
Представлены эквивалентные дозы опиоидов.
Увеличивать дозу метадона следует постепенно. Метаболизм метадона осуществляется с помощью цитохрома Р450 (относится к изоферментам печени, участвующим в метаболизме лекарств).
Когда метадон попадает в систему кровообращения, требуется 22 ч, чтобы его концентрация снизилась в 2 раза, в то время как у морфина этот период составляет 120 мин.
Следовательно, когда пациент принимает вторую дозу метадона через 8 ч после приема первой, метадон, введенный ранее, еще действует.
Когда он через 8 ч принимает третью дозу, первая и вторая дозы еще находятся в процессе метаболизма. Этот процесс называется суммацией. Требуется 4,5 дня, чтобы концентрация метадона стала стабильной, т.е. количество принятого вещества стало равным количеству элиминированного.
Кроме того, нужно отметить, что скорость метаболизма метадона у разных людей варьирует. У некоторых период полужизни метадона может составлять 60 ч вместо 22.
При такой скорости для достижения стабильной концентрации метадона может потребоваться 12,5 дня.
Классической ошибкой считается назначение метадона по 5 мг 2 раза в сутки. Через 2 дня пациент может позвонить и сказать, что лекарство не действует и что он до сих пор чувствует боль, побуждая врача увеличить дозу до 10 мг 2 раза в сутки. Доза в 5 мг еще не достигла стабильной концентрации.
При увеличении дозы метадона у пациента возникает седация, а в тяжелых случаях - респираторные нарушения. Для того чтобы избежать этих проблем, необходимо выждать 7 дней, прежде чем увеличить дозу метадона.
Вход через Яндекс
Вход через Вконтакте
Вход по e-mail