Периферические миорелаксанты действуют непосредственно на нервно-мышечную передачу, снижая мышечный тонус вплоть до паралича мышц.
Периферические миорелаксанты обычно применяют во время хирургических операций. В качестве примера можно назвать сукцинилхолин.
Периферические миорелаксанты не рассматриваются в этой статье.
Центральные миорелаксанты назначают для уменьшения спастичности и облегчения боли, вызванной спазмом.
Чаще всего используют баклофен, тизанидин и циклобензаприн*.
Описаны механизм действия этих препаратов.
Баклофен действует так же, как у-аминомасляная кислота (ГАМК), которая является ингибирующим нейротрансмиттером. Баклофен уменьшает активность центробежных импульсов, главным образом на уровне спинного мозга, отвечающего за контроль над сокращением скелетных мышц.
Некоторые исследования показали, что баклофен также обладает анальгетическим действием, снижая возбудимость ноцицептивных нейронов.
Тизанидин действует как агонист норадренергических а2-адренорецепторов. Стимулируя эти рецепторы, он препятствует высвобождению возбуждающих нейротрансмиттеров, что усиливает действие имгибирующих интернейронов на скелетную мускулатуру.
Механизм действия циклобензаприна неизвестен. Однако эксперты полагают, что он работает на уровне ствола мозга, снижая возбуждение мотонейронов.
Баклофен
Агонист ГАМК, являющейся основным тормозным нейромедиатором в спинном и головном мозге
Тизанидин
Агонист а2-адренорецепторов. Подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот из спинномозговых интернейронов
Толперизон
Обладает мембраностабилизирующим, местноанестезирующим действием, тормозит проводимость импульсов в первичных афферентных волокнах и двигательных нейронах, вторично тормозит выделение медиаторов путем торможения поступления Са2+ в синапсы. Усиливает периферический кровоток независимо от влияния ЦНС
Циклобензаприн
Препарат сходен по структуре с трициклическими антидепресантами США). Механизм действия неизвестен. Полагают, что он снижает возбуждение а-мотонейронов в стволе головного мозга
Мидокалм
Препарат Мидокалм* - оригинальный толперизон, зарегистрированный в России.
Согласно опубликованным в 2017 г. результатам рандомизированного двойного слепого параллельного исследования эффективности и безопасности применения толперизона у пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины, показатели эффективности совместного применения толперизона с НПВС четко продемонстрировали статистически значимое превосходство комбинированной терапии над монотерапией НПВС. Анализ данных безопасности не выявил статистических различий между группами.
Основываясь на полученных результатах, толперизон (Мидокалм*) в лекарственных формах для парентерального введения и приема внутрь можно считать эффективным и безопасным препаратом для комбинированной терапии у пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины. (Цит. по: Журнал неврологии и психиатрии. - 2017. - №11.) - Прим. ред.
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МИОРЕЛАКСАНТОВ
Миорелаксанты применяют как средство первой линии для уменьшения спастичности при синдромах поражения верхних мотонейронов, например при рассеянном склерозе, после травмы спинного мозга, при детском церебральном параличе и поеле инсульта.
Спастичность - это гипертонус мышц, препятствующий их расслаблению.
Сразу после повреждения ЦНС тонус мышц и рефлексы часто снижаются.
Позднее развивается спастичность. Период между повреждением ЦНС и появлением признаков спастичности может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев.
Наиболее вероятной причиной спастичности является уменьшение нисходящего ингибиторного влияния на уровне спинного мозга.
Центральные миорелаксанты помогают восстановить естественную ингибиторную активность на уровне спинного мозга, которая обеспечивает расслабление скелетных мышц.
Миорелаксанты увеличивают диапазон движений в спастичных конечностях, что улучшает их функцию и уменьшает боль.
Миорелаксанты являются также средством первой линии для лечения острой скелетно-мышечной боли и спазма периферических мышц. Спазм это внезапное непроизвольное сокращение одной мышцы или группы мышц.
Спазмы бывают при миофасциальном болевом синдроме, при «механической» боли в спине и шее.
Миорелаксанты лучше применять в комбинации с физическими упражнениями, чем изолированно. Пациенты сообщают, что на фоне приема миорелаксантов сильные мышечные спазмы, например в нижней части спины, значительно уменьшаются.
Лечебные процедуры, которые подразумевают манипуляции на крупных скелетных мышцах, могут приводить к их спазму, в этих ситуациях миорелаксанты тоже могут быть полезными.
Некоторые врачи назначают эту группу препаратов с профилактической целью после операций на позвоночнике.
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ
В 2001 г. в штате Орегон на законодательном уровне было принято решение пересмотреть список наиболее дорогостоящих лекарственных средств с позиций их эффективности в рамках доказательной медицины.
В список препаратов, подлежащих пересмотру, вошли и миорелаксанты. Работа была проведена в университетском научном центре штата Орегон.
На основании анализа имеющейся литературы сделаны следующие выводы:
клинические исследования показали, что баклофен, тизанидин и циклобензаприн при спастичности эффективнее плацебо;
баклофен и тизанидин эффективнее при спастичности;
циклобензаприн и тизанидин эффективнее при спазмах, обусловленных скелетно-мышечной болью.
Миорелаксанты обычно применяют для лечения спастичности центрального генеза и болезненных спазмов скелетной мускулатуры.
Эффективность их длительного применения для лечения хронической боли сомнительна. По факту, на практике эти препараты используются при хронической боли, однако данные об их эффективности противоречивы.
Представлены дозировки наиболее используемых в США миорелаксантов.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Все миорелаксанты могут вызывать головокружение, сонливость, сухость во рту и общую слабость.
Представлены другие побочные эффекты, которые может вызвать каждый из миорелаксантов в дополнение к перечисленным выше.
Циклобензаприн сходен по структуре с ТЦА, механизм действия которых обусловлен ингибированием обратного нейронального захвата норадреналина и серотонина.
Циклобензаприн следует назначать с осторожностью в комбинации с препаратами, которые также ингибируют обратный захват норадреналина и серотонина, такими как ТЦА и трамадол (выпускается в виде монопрепарата или в комбинации с парацетамолом). Потенциально опасным является одновременное назначение циклобензаприна, амитриптилина и трамадола.
Важно, что миорелаксанты следует отменять постепенно. В результате резкого прекращения приема этих препаратов могут возникнуть галлюцинации и судороги. Отмену следует проводить в течение 5 дней, но, если прием высоких доз продолжается длительно, период отмены должен быть не меньше 2 нед.
Из практики
На прием пришла женщина 27 лет.
Страдает рассеянным склерозом; принимает интерферон. Пациентка предъявляет жалобы на сжимающую боль в спине интермиттирующего характера (флуктуации боли от умеренной до сильной). На МРТ поясничного отдела позвоночника патологических изменений не выявлено.
При обследовании отмечается повышенный тонус мышц в поясничном отделе позвоночника.
Были проведены инъекции в триггерные точки, пациентка направлена на курс ЛФК (с целью обучить ее специальным упражнениям для растягивания мышц спины), выписан баклофен 10 мг (по 1/2 таблетки 3 раза в сутки по мере необходимости). Боль у пациентки уменьшилась.
Она продолжает заниматься физическими упражнениями дома.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): механизм и эффект действия, наиболее эффективные и безопасные, противопоказания
Несмотря на то что НПВС с полностью избирательным действием не существуют, были созданы препараты, которые в большей степени влияют на ЦОГ-2, не влияя на простагландины, регулирующие функции ЖКТ и почек.
Y45.3 | 29-11-22
Миорелаксанты: что такое центральные миорелаксанты, лечебные эффекты, применение, дозировки, противопоказания
Периферические миорелаксанты действуют непосредственно на нервно-мышечную передачу, снижая мышечный тонус вплоть до паралича мышц.
Y55.1 | 29-11-22
Антидепрессанты в лечении невропатической боли: препараты, дозировки, эффекты, противопоказания
Первыми антидепрессантами, у которых обнаружили способность подавлять невропатическую боль, были трициклические антидепрессанты (ТЦА) - препараты, блокирующие обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина
Y49.0 | 29-11-22
Антиконвульсанты в лечении невропатической боли: препараты, лечебный эффект, дозировка, противопоказания
Противосудорожные средства (антиконвульсанты) на протяжении длительного времени используются для подавления процессов возбуждения, возникающих в ЦНС.
| 29-11-22
Лучевая терапия: что это, суть метода, как применяется, показания и противопоказания
Направленное излучение стало ценным инструментом как для лечения рака, так и для уменьшения боли, вызванной опухолями.
Y84.2 | 29-11-22
Причины неэффективности эпидуральных инъекций кортикостероидов и способы коррекции: противопоказания
Пациенты, которым в прошлом проводились эпидуральные инъекции кортикостероидов без использования флуороскопа, нуждаются в повторном обследовании
При РЧ-абляции возможно развитие нарушений чувствительности и мышечной слабости, однако при проведении процедуры опытным специалистом она совершенно безопасна
| 29-11-22
Блокада триггерных точек: методика, техника выполнения, препараты, противопоказания
Триггерная точка это болезненное, напряженное мышечное волокно. По мнению специалистов, такие точки образуются из-за аномалий нервно-мышечных синапсов.
M79.1 | 29-11-22
Блокада тазобедренного сустава и бурсы большого вертела: техника, методика, противопоказания
Инъекции в тазобедренный сустав. Пациент располагается ча столе ликом вверх (на спине). Больная нога находится в положении «лягушачьей лапки».
| 29-11-22
Стимуляция спинного мозга (ССМ): методика, техника выполнения, показания, противопоказания
Целью ССМ является активация миелинизированных волокон и полисинаптических интернсйронов на том уровне спинного мозга, который обеспечивает иннервацию области тела, являющейся источником боли
| 29-11-22
Хиропрактика: что это, манипуляции, показания, противопоказания
Хиропрактика - одна из форм интегративной (холистической) медицины, занимающейся лечением механических нарушений скелетно-мышечной системы.
| 29-11-22
Прививка от столбняка: ревакцинация, противопоказания
Подскажите, является ли описанная реакция слишком сильной и может ли она быть во второй раз быть еще тяжелее? Может ли это быть противопоказанием к ревакцинации?
Метод ударно-волновой терапии, безусловно, не является универсальным средством против любого заболевания. Однако благодаря своей эффективности и безопасности он занял прочное место среди новейших методов физиолечения.
| 28-01-23
СФЕРОгель: что это, показания и противопоказания к применению
СФЕРО®гель получают из гидролизата коллагенсодержащих тканей животного происхождения с использованием технологии ультрадиспергирования гидрогелей с последующей радиационной сшивкой.
Метод ударно-волновой терапии, безусловно, не является универсальным средством против любого заболевания. Однако благодаря своей эффективности и безопасности он занял прочное место среди новейших методов физиолечения.
2023-01-28 11:38:02
Ударно-волновая терапия (УВТ) — это метод внешнего или экстракорпорального воздействия на заданную область звуковыми акустическими волнами. Такое физиотерапевтическое лечение применяется во многих сферах медицины: урологии, гинекологии, ревматологии, травматологии и эстетической медицине.
Врач может применять УВТ, пройдя короткий курс подготовки — около 1-2 дней. Сама процедура не так сложна, как определение точки ее приложения. После первичного обучения открываются широкие возможности для дальнейшего усовершенствования.
В настоящее время УВТ активно применяется в России, Германии, Великобритании, США, Японии, Китае и других странах. Внимание врачей по всему миру этот метод привлекает своей безопасностью и хорошими клиническими эффектами.
Пациенты также отмечают его быстрое действие и длительное сохранение результата. Существует несколько зарубежных компаний, производящих аппараты УВТ для внутреннего и внешнего рынков.
УВТ применяется на фокусированных аппаратах с различными способами генерации волны: электромагнитном, пьезоэлектрическом, компрессорном, электрогидравлическом.
Пьезоэлектрические и электроразрядные аппараты чаще используются для создания фокусированных волн, компрессорный — для радиальной.
Аппараты УВТ
Фокусированные аппараты показывали положительный результат с повышенной активностью триггерной точки, расположенной глубоко в тканях. Вместе с этим радиальная ударная волна справлялась не хуже с большинством других состояний.
Компрессорный аппарат отличает простота в использовании и обслуживании, он вполне справляется с большинством задач и экономически выгоден благодаря приемлемой стоимости и недорогим расходным материалам.
Применение УВТ
УВТ может примениться в виде монотерапии, но в комплексном лечении, в сочетании с другими видами терапии, этот метод демонстрирует наибольшую эффективность и дает быстрый результат.
Массажисты, мануальные терапевты могут использовать УВТ для устранения выраженных мышечньсс спазмов, чтобы дальнейшее воздействие руками проходило на более благоприятном фоне.
Специалисты по лечебной физкультуре используют УВТ перед занятием для подготовки мышц к нагрузке с целью повышения их работоспособности. Усилить эффект от УВТ могут методы классической физиотерапии.
Например, импульсные токи оказывают влияние на тонус мышц, низкочастотная магнитотерапия и низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) воздействуют на работу сосудов и обмен веществ, а ультразвуковая терапия — на воспалительные отеки.
УВТ может применяться в сочетании с лекарственной терапией или другими физиопроцедурами в случае, если эти методы не угнетают эффект УВТ.
С чем УВТ нельзя сочетать
Крайне не рекомендуется одновременно с УВТ проходить курс гормональной противовоспалительной терапИи (дипроспан, гидрокортизон), так как данные лекарственные средства очень ослабляют эффект от процедуры. Во избежание передозировки не рекомендуется в один день проводить УВТ и ультразвуковую терапию, которые основаны на использовании одного и того же лечебного фактора — механических волн. Не следует сочетать УВТ с холодными компрессами. В числе основных эффектов УВТ — расширение сосудов, тогда как халодовой компресс их сужает.
Возрастные ограничения применения УВТ
Единого мнения о том, с какого возраста можно применять УВТ, не существует. Учитывая, что метод требует реакции от пациента, его воздействие может быть несколько пугающим, а также болезненным, поэтому его назначение детям младше 2-3 лет представляется нецелесообразным.
Исследование, опубликованное в Annals of Rehabilitation Medicine в 2015 году [1], показало, что УВТ может быть применено при лечении спастики мышц у детей с детским церебральным параличом. Другое исследование [2] в Sportverletz Sportschaden в 2012 году демонстрирует эффект УВТ при лечении болезни Осгуда-Шлятгера. При наблюдении пациентов среднего возраста 14 лет на протяжении в среднем 5—6 лет у 75% из них симптомы заболевания исчезли полностью. При этом не бьшо выявлено ни одного случая побочного эффекта или негативного отдаленного последствия.
Противопоказания к проведению процедуры УВТ
Как у любого метода леченяя, у процедуры УВТ существуют ограничения.
УВТ не выполняется при:
кровотечении или склонности к нему;
лихорадке выше 37,5° С;
тяжелых нарушениях функции внутренних органов;
острейшем воспалении;
пароксизмальных и тяжелых нарушениях сердечного ритма — на области сердца;
неконтролируемой эпилепсии;
психических заболеваниях с повышенной возбудимостью;
наличии в зоне воздействия тромба,
активного онкологического процесса,
инфекционного заболевания кожи,
нефиксированных костных отломков,
инородных тел, имплантированных приборов.
Осторожность следует соблюдать при наличии у пациента камней польых органов и ломкости сосудов.
Логичный интерес вызывает вопрос применения метода УВТ при беременности и кормлении грудью. Во многих рекомендациях и инструкциях беременность одно значно рассматривается как противопоказание. Если ударная волна не направлена непосредственно на область живота, то плоду она навредить не способна, однако трудно предсказать последствия ее воздействия на организм матери, так что я рекомендую воздержаться от этой процедуры.
При кормлении грудью метод навредить не способен, поэтому может применяться.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ УВТ
Самый главный результат — когда боль, беспокоившая человека несколько месяцев, а иногда и лет, мешавшая ему жить и работать, не поддававшаяся никаким другим методам, после курса УВТ полностью исчезает либо переходит в состояние небольшого дискомфорта.
Боль — это не просто неприятные ощущения, она становится помехой в бьггу и в работе. Иногда боль | настолько сильная, что де-факто превращает человека в инвалида. И именно победа над такой болью становится важным результатом применения процедуры.
На успех лечения влияют не только верно заданные параметры и техника выполнения процедуры, но и правильное определение точки приложения.
Иногда боль в одной области диктует необходимость воздействия совсем на другом участке. Также важно отличать отсутствие эффекта терапии от миграции боли, ложного ухудшения и формирования доминантного очага боли.
В некоторых случаях бывает слишком сильная провокация воспаления при использовании УВТ.
Такое воспаление лечить гораздо легче, чем длительное «холодное» воспаление, однако эту ситуацию нужно быстро распознать, чтобы прекратить применение УВТ и перейти к другим методам.
Нередки случаи достижения 100% результата лечения методом УВТ, иногда его можно достичь достаточно быстро.
Бывает, что на лечение требуется больше времени.
Например, мужчина в течение 2 лет(!) страдал от боли в пятке, сравнимой с уколом раскаленным гвоздем. Лечение, проводимое ранее, давало лишь временный эффект. Первый курс из 6 процедур облегчил боль до состояния «наступания на тупой камешек», а повторный — с интервалом месяц — полностью избавил от боли.
Подросток, занимается футболом. Беспокоит боль в коленном суставе на тренировках, в состоянии покоя все нормально. Делали мрт коленного сустава (прикрепляю). По результату ортопед сказал мазать артрозелен гелем 7-10 дней
Миорелаксанты: что такое центральные миорелаксанты, лечебные эффекты, применение, дозировки, противопоказания .jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
