Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!

Клинические случаи
Врачебные рекомендации

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): механизм и эффект действия, наиболее эффективные и безопасные, противопоказания

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): механизм и эффект действия, наиболее эффективные и безопасные, противопоказания

29-11-22; просмотров + 11655

Код МКБ-10: Y45.3 - Другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства [NSAID]

Код МКБ-11:


Действие НПВС обусловлено блокированием воспаления в месте повреждения и изменением восприятия боли в ЦНС. 

На периферическом уровне их действие связано с блокированием циклооксигеназы (ЦОГ) изофермента, который превращает арахидоновую кислоту в простагландины. 

Простагландины - это гормоноподобные вещества, участвующие в ряде процессов, происходящих в организме, например, в клеточном метаболизме, расширении и сужении кровеносных сосудов, а также в формировании воспалительных реакций. 

Простагландины через чувствительные нервные окончания вызывают высвобождение брадикинина, гистамина и других медиаторов воспаления, что приводит к облегчению трансмиссии болевого импульса. В периферическом очаге воспаления НПВС блокируют ЦОГ, предотвращая превращение арахидоновой кислоты в простагландины

механизм действия НПВС

ЦОГ существует в двух изоформах: ЦОГ-1 и ЦОГ-2

Каждая изоформа отвечает за образование определенных простагландинов. 

  1. ЦОГ-1 катализирует продукцию простагландинов, которые регулируют нормальные функции ЖКТ и почек; 
  2. ЦОГ-2 катализирует продукцию простагландинов, приводящих к воспалению.

Большинство НПВС блокируют обе изоформы ЦОГ. Для безопасного облегчения боли необходимо избирательно блокировать ЦОГ-2, без блокирования ЦОГ-1. 

Несмотря на то что НПВС с полностью избирательным действием не существуют, были созданы препараты, которые в большей степени влияют на ЦОГ-2, не влияя на простагландины, регулирующие функции ЖКТ и почек. 

Сегодня имеется несколько НПВС, ингибирующих ЦОГ-2; они отличаются друг от друга степенью сродства к этому ферменту. 

Неселективные НПВС, например ибупрофен, обладают в 7 раз большим сродством к ЦОГ-2, чем к ЦОГ-1; целекоксиб - препарат с более избирательным действием — в 30 раз большим сродством к ЦОГ-2; рофекоксиб - в 200 раз

Было показано, что некоторые ингибиторы ЦОГ-2 вызывают более выраженные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Один из них - рофекоксиб, производство которого было прекращено в 2004 г

Единственным селективным ингибитором ЦОГ-2, находящимся в настоящее время на рынке лекарственных препаратов, который вызывает не больше побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, чем напроксен, является целекоксиб*. 

Нарушение баланса простаглаидинов из-за большего сродства рофекоксиба к изоформе ЦОГ-2, вероятно, приводило к тому, что тромбоксан (проагрегантный и вазоконстрикторный простагландин, образующийся с помощью ЦОГ-1) высвобождался бесконтрольно, что способствовала тромбообразованию и риску развития инфарктов и инсультов. 

Центральное действие НПВС обусловлено их способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и блокировать процессы модуляции болевого импульса на уровне заднего рога спинного мозга. 

Точный механизм центрального действия НПВС продолжает изучаться. 

каскад реакций ЦОГ

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НПВС

НПВС служат средством первой линии при острых и хронических состояниях, сопровождающихся воспалением и болью. Они уменьшают отек, скованность и боль в суставах при остеоартрите, ревматоидном артрите и других ревматических заболеваниях. 

НПВС хорошо помогают при растяжении мышц, воспалении сухожилий или связок, при бурситах, подагре, зубной боли, дисменорее и боли в костях, обусловленной метастазами. 

НПВС начинают действовать через 30 мин после приема, пик их действия наступает через 60-90 мин. Можно назначать изолированно или в комбинации с другими обезболивающими препаратами. 

Комбинация НПВС с опиоидами приводит к уменьшению потребности в последних на 20-35%. НПВС и опиоиды обладают синергизмом, т.е. их анальгетическое действие взаимно усиливается. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ 

С практической точки зрения НПВС можно разделить на три группы: 

  1. неселективные (блокируют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2), 
  2. селективные (к ним относится, например, целекоксиб, который блокирует преимущественно ЦОГ-2),
  3. препараты для внутривенного/внутримышечного введения (например, неселективный НПВС кеторолак). 

Клинические различия между этими тремя группами НПВС минимальны.

Ни одно НПВС, применяемое для аналгезии, не имеет преимуществ в эффективности перед другими. На рынке США имеется более 25 видов неселективных НПВС. 

Кеторолак

Кеторолак - единственное НПВС, предназначенное для внутривенного/внутримышечного введения, которое одобрено в США*. 

Его биодоступность при внутривенном и внутримышечном введении одинакова, но пик концентрации в плазме быстрее наступает при внутривенном введении. Препарат обычно назначается после операций, когда пациент не может принимать лекарства перорально. 

По данным одного исследования, в котором все пациенты после операции получали морфин с помощью КПА, тем больным, кому дополнительно вводили кеторолак, требовалось на 26% меньше морфина, чем тем, кто получал плацебо. Из-за потенциальных побочных эффектов длительность применения кеторолака ограничивается 5 днями**. 

Целекоксиб

Целекоксиб - единственное селективное НПВС, доступное в США.

НПВС имеют так называемый потолочный эффект, т.е. после достижения некой дозы препарата дополнительное повышение дозы не усиливает анальгетический эффект. Безуспешность лечения с помощью НПВС часто связана с неправильным подбором дозы и недостаточной длительностью приема менее 2 нед. 

Существуют также НПВС для местного применения в форме пластырей и геля, продолжительность их действия составляет примерно 12 ч. Местное применение часто используется в случае, когда пероральный прием НПВС противопоказан 

дозировки НПВС

НПВС: ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ 

При применении НПВС реже возникает привыкание, чем при использовании других анальгетиков. Основные побочные эффекты возникают со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы. 

Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта 

Ингибирование ЦОГ-1 снижает уровень защитных простагландинов в ЖКТ. Гомеостатические простагландины поддерживают нормальную циркуляцию крови в слизистой оболочке, обеспечивают секрецию слизи, снижают секрецию соляной кислоты в желудке. 

Кроме того, НПВС оказывают раздражающее действие на желудок. НПВС известны как класс препаратов, в 3-5 раз увеличивающих осложнения со стороны верхнего отдела ЖКТ (пептические язвы, кровотечение и перфорация). 

Обычно, если НПВС принимают перорально по крайней мере в течение 2 мес., риск возникновения язвы, обнаруживаемой эндоскопически, составляет 1:5, риск язвы с клиническими проявлениями - 1:70, риск кровотечения из язвы - 1:150, риск смерти в результате кровотечения - 1:1300. 

Риск серьезного желудочного кровотечения при приеме НПВС составляет 1:2100 у лиц моложе 45 лет, и 1:110 - у лиц старше 75 лет. Риск осложнений со стороны ЖКТ возрастает по мере увеличения дозы и длительности приема НПВС. 

Следовательно, для облегчения боли эти препараты следует назначать в минимально эффективных дозах на самый короткий период времени. Можно снизить риск осложнений с помощью дополнительного назначения ингибиторов протонной помпы. 

НПВС не следует назначать лицам с заболеваниями кишечника, например с болезнью Крона и язвенным колитом. 

Побочные эффекты со стороны почек 

Ингибирование ЦОГ-1 снижает уровень простагландинов, которые влияют на кровоснабжение почек. Блокада простагландинов вызывает спазм приносящих артериол и нарушает перфузию почечных клубочков. 

Обычно хроническая почечная недостаточность, обусловленная приемом НПВС, возникает на фоне уже имеющегося заболевания почек или системного заболевания. 

Мониторинг пациентов, получающих НПВС, предусматривает периодическое определение уровня электролитов и креатинина в крови. 

Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы 

Пациенты, получающие НПВС, имеют высокий риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений. НПВС часто вызывают задержку солей и отеки, что увеличивает нагрузку на сердце. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью риск осложнений повышен в 2 раза. 

НПВС не рекомендуется назначать во время III триместра беременности, так как это может привести к преждевременному закрытию боталлова протока у плода. 

НПВС противопоказаны лицам с триадой Франклина (полипоз носа, ангионевротический отек и крапивница), у таких больных могут возникнуть анафилаетические реакции.

Из практики

Женщина 56 лет, давняя пациентка, сообщила, что у нее в течение последнего года появилась боль в обоих коленных суставах. Боль тупая, ноющая, более выражена в правом коленном суставе, усиливается при ходьбе и ослабевает в покое. 

Боль появляется, когда женщина играет в гольф или совершает длительные прогулки. Во время обследования нестабильности в суставе обнаружено не было. На рентгенограммах - признаки умеренного артрита. Был назначен напроксен по 250 мг перорально 2 раза в сутки по мере необходимости. 

Пациентке разъяснено, что препарат может вызывать побочные эффекты, особенно со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы. Когда пациентка вновь пришла на обследование, она сообщила, что принимает препарат 1-2 раза в неделю и он ей помогает. 

В течение 5 лет пациентка чувствовала себя удовлетворительно, однако 4 мес. назад боль в коленях усилилась. Она вынуждена принимать напроксен ежедневно, 2 раза в сутки. При рентгенографии коленных суставов обнаружилось прогрессирование остеоартрита. 

Пациентке был назначен целекоксиб по 100 мг перорально 2 раза в сутки по мере необходимости. Кроме того, с целью облегчения боли и уменьшения дозы НПВС были выполнены инъекции кортикостероида с местным анестетиком в оба коленных сустава.

Аэртал

В России зарегистрирован оригинальный ацеклофенак - препарат Аэртал* в форме порошка для приготовления суспензии и форме таблеток. - Прим. ред. 




! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!


На сколько дней выдается больничный лист? Сроки временной нетрудоспособности >>>


Код медицинской услуги: -

    Коды парентных медицинских услуг:

Комментарии

НПВС

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): механизм и эффект действия, наиболее эффективные и безопасные, противопоказания

Несмотря на то что НПВС с полностью избирательным действием не существуют, были созданы препараты, которые в большей степени влияют на ЦОГ-2, не влияя на простагландины, регулирующие функции ЖКТ и почек.

Y45.3 | 29-11-22
Миорелаксанты

Миорелаксанты: что такое центральные миорелаксанты, лечебные эффекты, применение, дозировки, противопоказания

Периферические миорелаксанты действуют непосредственно на нервно-мышечную передачу, снижая мышечный тонус вплоть до паралича мышц.

Y55.1 | 29-11-22
Антидепрессанты

Антидепрессанты в лечении невропатической боли: препараты, дозировки, эффекты, противопоказания

Первыми антидепрессантами, у которых обнаружили способность подавлять невропатическую боль, были трициклические антидепрессанты (ТЦА) - препараты, блокирующие обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина

Y49.0 | 29-11-22
Антиконвульсанты

Антиконвульсанты в лечении невропатической боли: препараты, лечебный эффект, дозировка, противопоказания

Противосудорожные средства (антиконвульсанты) на протяжении длительного времени используются для подавления процессов возбуждения, возникающих в ЦНС.

| 29-11-22
Лучевая терапия

Лучевая терапия: что это, суть метода, как применяется, показания и противопоказания

Направленное излучение стало ценным инструментом как для лечения рака, так и для уменьшения боли, вызванной опухолями.

Y84.2 | 29-11-22
Эпидуральная блокада

Причины неэффективности эпидуральных инъекций кортикостероидов и способы коррекции: противопоказания

Пациенты, которым в прошлом проводились эпидуральные инъекции кортикостероидов без использования флуороскопа, нуждаются в повторном обследовании

| 29-11-22
РЧ-абляция

Радиочастотная абляция (РЧ) медиальных ветвей корешков спинномозговых нервов: методика, противопоказания, возможные осложнения

При РЧ-абляции возможно развитие нарушений чувствительности и мышечной слабости, однако при проведении процедуры опытным специалистом она совершенно безопасна

| 29-11-22
Блокада триггеров

Блокада триггерных точек: методика, техника выполнения, препараты, противопоказания

Триггерная точка это болезненное, напряженное мышечное волокно. По мнению специалистов, такие точки образуются из-за аномалий нервно-мышечных синапсов.

M79.1 | 29-11-22
Блокада ТБС

Блокада тазобедренного сустава и бурсы большого вертела: техника, методика, противопоказания

Инъекции в тазобедренный сустав. Пациент располагается ча столе ликом вверх (на спине). Больная нога находится в положении «лягушачьей лапки».

| 29-11-22
Стимуляция спинного мозга

Стимуляция спинного мозга (ССМ): методика, техника выполнения, показания, противопоказания

Целью ССМ является активация миелинизированных волокон и полисинаптических интернсйронов на том уровне спинного мозга, который обеспечивает иннервацию области тела, являющейся источником боли

| 29-11-22
Хиропрактика

Хиропрактика: что это, манипуляции, показания, противопоказания

Хиропрактика - одна из форм интегративной (холистической) медицины, занимающейся лечением механических нарушений скелетно-мышечной системы.

| 29-11-22
Прививка от столбняка

Прививка от столбняка: ревакцинация, противопоказания

Подскажите, является ли описанная реакция слишком сильной и может ли она быть во второй раз быть еще тяжелее? Может ли это быть противопоказанием к ревакцинации?

Y58.4 | 29-11-22
Блокада суставов

Локальная (внутрисуставная) терапия ревматоидного артрита: показания, противопоказания, осложнения

При проведении локальной терапии необходимо помнить о возможности развития следующих осложнений

| 29-11-22
Пункция сустава

Пункция сустава: показания и противопоказания, методика

Абсолютным противопоказанием для пункции сустава является наличие инфицированных тканей в области предполагаемой пункции

| 29-11-22
Бешенство

Бешенство: понятные и простые тезисы о заболевании, прививках, показания и противопоказаниях

Бешенство смертельное заболевание и не поддается лечению и противопоказаний к прививкам от бешенства нет. 

A82 | 29-11-22
чат с врачом