Главная > Все статьи > «Прорыв» боли

Выберите раздел

Медицинская клиника
Разное
Медицинская клиника
Травмы, переломы, вывихи
Медицинская клиника
Лечение скелетно-мышечной боли
Медицинская клиника
Лечение боли в коленном суставе
Медицинская клиника
Лечение боли в области тазобедренных суставов
Медицинская клиника
Лечение боли в голеностопных суставах
Медицинская клиника
Лечение боли в локтевых суставах
Медицинская клиника
Лечение боли в плечевых суставах
Медицинская клиника
Лечение боли в лучезапястных суставах
Медицинская клиника
Лечение боли в позвоночнике
Медицинская клиника
Лечение боли в шее
Медицинская клиника
Дисплазия тазобедренных суставов у детей
Медицинская клиника
Лечение боли в стопах

«Прорыв» боли # 164 | Врач травматолог-ортопед онлайн

Posted by doc on 13.03.2022  •   •  (454)

«Прорыв» боли: что это, почему на фоне лечения боль усиливается, что делать?

Внимание

Имеются противопоказания, перед применением проконсультируйтесь с врачом!

Не занимайтесь самолечением!

«Прорыв» боли

У пациентов, которые постоянно принимают анальгетики пролонгированного действия, может возникать внезапная боль, интенсивность которой превышает обычный уровень. 

Например, женщина принимает обезболивающий препарат пролонгированного действия, но во время шопинга вдруг чувствует сильную боль в спине. Это может потребовать назначения перорального препарата короткого действия.

Лучшим вариантом в таком случае будет препарат короткого действия, содержащий такое же действующее вещество, что и препарат пролонгированного действия. 

Это объясняется тем, что уровень толерантности пациента к возможным побочным эффектам уже известен. К тому же снижается возможность взаимодействия различных препаратов.

К сожалению, данный вариант невозможен, если пациенту назначен пластырь с фентанилом или метадон, так как они не выпускаются в форме препаратов короткого действия. Пациенты должны принимать дополнительные препараты только при необходимости.

Вот почему многие врачи не выписывают препараты короткого действия больше чем на 1-2 приема в сутки. Некоторые врачи не назначают никаких препаратов короткого действия, если они уже выписали пациенту обезболивающее средство пролонгированного действия. 

Если пациент начинает принимать препарат короткого действия для лечения «прорывов» боли постоянно, может возникнуть потребность в увеличении дозы препарата пролонгированного действия, необходимость в проведении блокады или хирургического вмешательства. 

Пациенты, которые принимают опиоиды при хронической боли, нуждаются в периодических обследованиях, для того чтобы врач мог оценить эффективность лечения. 

Если пациент не ощущает облегчения боли или улучшения функций, польза длительного приема опиоидов становится сомнительной. 

Хотя «потолочной» дозы для опиоидов, не содержащих парацетамол, нет, повышение дозы таких опиоидов редко приводит к улучшению самочувствия и функциональных возможностей. 

Пациенты, которые получают высокие дозы опиоидов при неудовлетворительном обезболивании и без улучшения качества жизни, нуждаются в том, чтобы лечение было пересмотрено. 

Пациенты с хронической болью, неудовлетворенные медикаментозным лечением, иногда самостоятельно прекращают прием опиоидов и сообщают, что не чувствуют никакой разницы в интенсивности болевых ощущений. Эффективность лечения боли опиоидами требует постоянного мониторинга. 

Другие наркотические препараты 

Тапентадол

Широко применяемый опиоид тапентадол появился на рынке сравнительно недавно. Он не входит в список семи основных опиоидов, но имеет некоторые преимущества, 

Тапентадол действует как прямой агонист опиоидных рецепторов, а также ингибирует обратный захват норадреналина. Выпускается в виде таблеток короткого и пролонгированного действия по 50, 75 и 100 мг. 

К сожалению, данные о том, какие дозы тапентадола эквивалентны дозам других опиоидов, помимо оксикодона, не опубликованы. После ортопедических хирургических вмешательств тапентадол назначали в дозе 50 и 75 мг каждые 4—6 часов. 

Эффект обезболивания при этом был таким же, как при приеме оксикодона в дозе 5 и 10 мг соответственно. 

Трамадол

Трамадол - синтетический аналог кодеина. Он действует на опиоидные рецепторы в ЦНС, но, в отличие от семи основных опиоидов, только частично блокируется налоксоном, антагонистом опиоидных рецепторов. По этой причине его не относят к истинным опиоидам. 

Механизм действия не совсем понятен, но специалисты полагают, что он является слабым агонистом опиоидных рецепторов и одновременно ингибирует обратный нейрональный захват норадреналина и ссротонина. 

Трамадол подходит пациентам с умеренной болью и тем, кто не переносит более сильные препараты. 

При его приеме меньше риск привыкания, седации и возникновения запоров. Выпускается в виде таблеток по 50 мг, а также в комбипации с парацетамолом — 37,5/325 мг (37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола). 

Максимальный эффект наступает через 2 ч после приема первой дозы и продолжается примерно 6 ч. Обычно назначают 50 или 100 мг 3—4 раза в сутки по мере пеобходимости. Противопоказан при наличии в анамнезе судорог. Его также нельзя назначать вместе с препаратами, которые снижают судорожный порог. 

Так как трамадол ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина, врач должен уточнить, принимает ли пациент лекарства с подобным механизмом действия. 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ 

Специальная глава в этой книге посвящена тому, как предотвратить злоупотребление наркотиками. 

В ней описано, как определить у пациента признаки пристрастия к наркотикам, что должно быть отражено в соглашении о назначении наркотических препаратов, как проводятся исследования мочи на наличие наркотических веществ, контроль за правильным назначением и приемом опиоидов и некоторые ситуации, которые встречаются в клинической практике. 

Большинство побочных эффектов одинаковы для всех опиоидов. Чаще всего возникают запоры. Опиоиды снижают перистальтику кишечника, увеличивают всасывание в нем электролитов и воды и нарушают дефекацию. Все пациенты, принимающие опиоиды, нуждаются в регулировании функций кишечника. 

Запоры сохраняются, но пациент становится более толерантным к побочным эффектам опиоидов. Кроме того, при приеме опиоидов могут возникать тошнота, зуд и седация. Более редким, но очень серьезным побочным эффектом является угнетение дыхания. Этого осложнения можно избежать, если дозу препарата увеличивать постепенно. 

У пациентов с хронической болью может снизиться уровень тестостерона.

Это происходит по двум причинам. 

  1. Во-первых, вследствие подавления опиоидом гонадотропного рилизинг-гормона гипоталамуса. В норме гонадотропный рилизинг-гормон влияет на продукцию фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза, которые, в свою очередь, стимулируют продукцию тестостерона. 
  2. Во-вторых, гипофизарная недостаточность может быть обусловлена непосредственно болью. 

Недостаток тестостерона негативно влияет на возможности организма контролировать боль, приводит к депрессии, нарушениям сна, снижению активности и мотивации. 

Адекватный уровень тестостерона необходим для связывания опиоидных рецепторов, транспорта веществ через гематоэнцсфалический барьер, активации дофамина и норадреналина. 

Хотя в возрасте старше 40 лет уровень тестостерона естественно снижается, это снижение относительно невелико. Только у небольшого процента пожилых мужчин уровень тестостерона ниже того, который считается нормальным для данного возраста. 

Для проверки уровня тестостерона определяют его утреннюю концентрацию в сыворотке. Лабораторный тест включает определение свободного и общего тестостерона. 

Уровень свободного тестостерона более важен для либидо, в то время как уровень общего тестостерона, возможно, важнее для лечения боли. Однако эти данные пока не подтверждены. При низком уровне тестостерона гормон назначают местно в виде геля или пластыря. Гель выпускается в упаковке с дозатором, обычная концентрация составляет 1%. 

Дневная доза геля втирается в кожу. Пластырь содержит 2,5 или 5 мг тестостерона. 

Новый пластырь наклеивают на кожу каждый вечер.

 Уровень тестостерона проверяют через 3 мес., через 6 мес., а затем 1 раз в год. Другими причинами снижения уровня тестостерона являются крипторхизм, гемохроматоз, краниофарингиома и злоупотребление алкоголем.

Побочным эффектом, характерным для метадона, является удлинение интервала QT на ЭКГ. 

Интервал QT соответствует времени электрической деполяризации и реполяризации желудочков сердца. Удлинение интервала QT происходит только у тех пациентов, которые подвержены другим факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний. ЭКГ необходимо снять до начала лечения, затем через 30 дней после его начала, а далее 1 раз в год. 

Интервал QT более 450 мс считается показанием для отмены метадона или уменьшения его дозы. В клинической практике пациенты, не подверженные риску сердечно-сосудистых заболеваний и получающие метадон в дозе мепее 20 мг, не нуждаются в предварительной ЭКГ.

Из практики

В госпиталь поступили три пациента, пострадавшие в ДТП. У всех были одинаково сложные переломы костей таза, требовавшие операции. Первый пациент никогда не принимал наркотики. 

После операции ему назначен гидроморфон по 0,5 мг внутривенно каждые 3 часа по мере необходимости. В первые сутки препарат вводили постоянно. Кроме этого, ему назначен кеторолак по 30 мг внутривенно каждые 6 часов. 

К моменту выписки он получал 1,5 мг гидроморфона в сутки. Это эквивалентно примерно 20 мг оксикодона в сутки. При выписке из госпиталя ему назначен оксикодон/ацетаминофен 7,5/325 мг каждые 6 часов по мере необходимости и рекомендован целекоксиб. Через 3 нед. все препараты были отменены. 

Второй пациент из-за боли в спине,вызванной предшествующей операцией на позвоночнике, принимал морфин пролонгированного действия по 30 мг 2 раза в сутки (суточная доза 60 мг}. После операции ему назначен гидроморфон по 1,5 мг внутривенно каждые 3 часа по мере необходимости. Препарат вводили постоянно в первой половине дня, но пациент по-прежнему ощущал боль. 

Дозу увеличили до 2,5 мг каждые 3 часа по мере необходимости, и боль уменьшилась. Также ему назначили кеторолак по 30 мг внутривенно каждые 6 часов. К моменту выписки он получал 10 мг гидроморфона в сутки, что эквивалентно примерно 200 мг морфина в сутки, т.е. на 140 мг больше его обычной дозы (0,75 мг гидроморфона эквивалентны 15 мг морфина per os, следовательно, 10 мг эквивалентны 200 мг/сут.). 

Кроме этого, ему был назначен морфин пролонгированного действия по 60 мг 2 раза в сутки и для купирования «прорывов» боли на фоне лечения препаратами пролонгированного действия по 30 мг морфина короткого действия 3 раза в сутки (всего 210 мг морфина per os). При выписке из госпиталя к этой схеме был добавлен целекоксиб. Пациенту рекомендовано продолжать прием морфина пролонгированного действия и по мере ослабления боли уменьшать дозу морфина короткого действия. Через 1 мес. пациент смог перейти на прием морфина пролонгированного действия по 60 мг 2 раза в сутки. С этого момента ему назначили морфин пролонгированного действия по 30 мг 3 раза в сутки с целью вернуться к первоначальной дозе морфина пролонгированного действия по 30 мг 2 раза в сутки.

Третий пациент из-за боли в спине,вызванной предшествующей операцией на позвоночнике, принимал морфин пролонгированного действия no 30 мг 2 раза в сутки (суточная доза 60 мг). После операции ему назначен гидроморфон по 1,5 мг внутривенно каждые 3 часа по мере необходимости. 

В первый день после операции препарат вводили постоянно, но пациент по-прежнему ощущал боль. Дозу увеличили до 2,5 мг каждые 3 часа, и боль уменьшилась. Кроме этого, ему назначен кеторолак по 30 мг внутривенно каждые 6 часов. 8 госпитале у пациента возникли осложнения, и он перенес повторную операцию. После операции ему назначен гидроморфон по 3 мг внутривенно каждые 2 часа по мере необходимости. 

К моменту выписки он получал 15 мг гидроморфона в сутки. 

Это эквивалентно 300 мг морфина в сутки и на 240 мг превышает его обычную дозу. Кроме того, ему назначен морфин пролонгированного действия по 60 мг каждые 8 часов и для купирования внезапных приступов боли на фоне лечения пролонгированными препаратами по 30 мг морфина короткого действия 4 раза в сутки (всего 310 мг морфина в сутки per os). 

При переводе в реабилитационный центр к этой схеме был добавлен целекоксиб. Через 1 мес. пациент все еще ощущал постоянную боль и не мог снизить дозу опиоидов. 

Решено было перевести его на метадон.

Начальная доза составляла 25% суточной дозы морфина (25% от 300 мг составляет 75 мг). Пациент принимал метадон по 25 мг каждые 8 часов и оксикодон/ ацетаминофен 10/325 мг 2 раза в сутки для купирования внезапных приступов боли на фоне лечения пролонгированными препаратами. При этой схеме приема опиоидов пациент почувствовал себя лучше.





Меню Запись на прием онлайн


+ , у Вас

() уведомление

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!