У пациентов, которые постоянно принимают анальгетики пролонгированного действия, может возникать внезапная боль, интенсивность которой превышает обычный уровень.
Например, женщина принимает обезболивающий препарат пролонгированного действия, но во время шопинга вдруг чувствует сильную боль в спине. Это может потребовать назначения перорального препарата короткого действия.
Лучшим вариантом в таком случае будет препарат короткого действия, содержащий такое же действующее вещество, что и препарат пролонгированного действия.
Это объясняется тем, что уровень толерантности пациента к возможным побочным эффектам уже известен. К тому же снижается возможность взаимодействия различных препаратов.
К сожалению, данный вариант невозможен, если пациенту назначен пластырь с фентанилом или метадон, так как они не выпускаются в форме препаратов короткого действия. Пациенты должны принимать дополнительные препараты только при необходимости.
Вот почему многие врачи не выписывают препараты короткого действия больше чем на 1-2 приема в сутки. Некоторые врачи не назначают никаких препаратов короткого действия, если они уже выписали пациенту обезболивающее средство пролонгированного действия.
Если пациент начинает принимать препарат короткого действия для лечения «прорывов» боли постоянно, может возникнуть потребность в увеличении дозы препарата пролонгированного действия, необходимость в проведении блокады или хирургического вмешательства.
Пациенты, которые принимают опиоиды при хронической боли, нуждаются в периодических обследованиях, для того чтобы врач мог оценить эффективность лечения.
Если пациент не ощущает облегчения боли или улучшения функций, польза длительного приема опиоидов становится сомнительной.
Хотя «потолочной» дозы для опиоидов, не содержащих парацетамол, нет, повышение дозы таких опиоидов редко приводит к улучшению самочувствия и функциональных возможностей.
Пациенты, которые получают высокие дозы опиоидов при неудовлетворительном обезболивании и без улучшения качества жизни, нуждаются в том, чтобы лечение было пересмотрено.
Пациенты с хронической болью, неудовлетворенные медикаментозным лечением, иногда самостоятельно прекращают прием опиоидов и сообщают, что не чувствуют никакой разницы в интенсивности болевых ощущений. Эффективность лечения боли опиоидами требует постоянного мониторинга.
Другие наркотические препараты
Тапентадол
Широко применяемый опиоид тапентадол появился на рынке сравнительно недавно. Он не входит в список семи основных опиоидов, но имеет некоторые преимущества,
Тапентадол действует как прямой агонист опиоидных рецепторов, а также ингибирует обратный захват норадреналина. Выпускается в виде таблеток короткого и пролонгированного действия по 50, 75 и 100 мг.
К сожалению, данные о том, какие дозы тапентадола эквивалентны дозам других опиоидов, помимо оксикодона, не опубликованы. После ортопедических хирургических вмешательств тапентадол назначали в дозе 50 и 75 мг каждые 4—6 часов.
Эффект обезболивания при этом был таким же, как при приеме оксикодона в дозе 5 и 10 мг соответственно.
Трамадол
Трамадол - синтетический аналог кодеина. Он действует на опиоидные рецепторы в ЦНС, но, в отличие от семи основных опиоидов, только частично блокируется налоксоном, антагонистом опиоидных рецепторов. По этой причине его не относят к истинным опиоидам.
Механизм действия не совсем понятен, но специалисты полагают, что он является слабым агонистом опиоидных рецепторов и одновременно ингибирует обратный нейрональный захват норадреналина и ссротонина.
Трамадол подходит пациентам с умеренной болью и тем, кто не переносит более сильные препараты.
При его приеме меньше риск привыкания, седации и возникновения запоров. Выпускается в виде таблеток по 50 мг, а также в комбипации с парацетамолом — 37,5/325 мг (37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола).
Максимальный эффект наступает через 2 ч после приема первой дозы и продолжается примерно 6 ч. Обычно назначают 50 или 100 мг 3—4 раза в сутки по мере пеобходимости. Противопоказан при наличии в анамнезе судорог. Его также нельзя назначать вместе с препаратами, которые снижают судорожный порог.
Так как трамадол ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина, врач должен уточнить, принимает ли пациент лекарства с подобным механизмом действия.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Специальная глава в этой книге посвящена тому, как предотвратить злоупотребление наркотиками.
В ней описано, как определить у пациента признаки пристрастия к наркотикам, что должно быть отражено в соглашении о назначении наркотических препаратов, как проводятся исследования мочи на наличие наркотических веществ, контроль за правильным назначением и приемом опиоидов и некоторые ситуации, которые встречаются в клинической практике.
Большинство побочных эффектов одинаковы для всех опиоидов. Чаще всего возникают запоры. Опиоиды снижают перистальтику кишечника, увеличивают всасывание в нем электролитов и воды и нарушают дефекацию. Все пациенты, принимающие опиоиды, нуждаются в регулировании функций кишечника.
Запоры сохраняются, но пациент становится более толерантным к побочным эффектам опиоидов. Кроме того, при приеме опиоидов могут возникать тошнота, зуд и седация. Более редким, но очень серьезным побочным эффектом является угнетение дыхания. Этого осложнения можно избежать, если дозу препарата увеличивать постепенно.
У пациентов с хронической болью может снизиться уровень тестостерона.
Это происходит по двум причинам.
Во-первых, вследствие подавления опиоидом гонадотропного рилизинг-гормона гипоталамуса. В норме гонадотропный рилизинг-гормон влияет на продукцию фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза, которые, в свою очередь, стимулируют продукцию тестостерона.
Во-вторых, гипофизарная недостаточность может быть обусловлена непосредственно болью.
Недостаток тестостерона негативно влияет на возможности организма контролировать боль, приводит к депрессии, нарушениям сна, снижению активности и мотивации.
Адекватный уровень тестостерона необходим для связывания опиоидных рецепторов, транспорта веществ через гематоэнцсфалический барьер, активации дофамина и норадреналина.
Хотя в возрасте старше 40 лет уровень тестостерона естественно снижается, это снижение относительно невелико. Только у небольшого процента пожилых мужчин уровень тестостерона ниже того, который считается нормальным для данного возраста.
Для проверки уровня тестостерона определяют его утреннюю концентрацию в сыворотке. Лабораторный тест включает определение свободного и общего тестостерона.
Уровень свободного тестостерона более важен для либидо, в то время как уровень общего тестостерона, возможно, важнее для лечения боли. Однако эти данные пока не подтверждены. При низком уровне тестостерона гормон назначают местно в виде геля или пластыря. Гель выпускается в упаковке с дозатором, обычная концентрация составляет 1%.
Дневная доза геля втирается в кожу. Пластырь содержит 2,5 или 5 мг тестостерона.
Новый пластырь наклеивают на кожу каждый вечер.
Уровень тестостерона проверяют через 3 мес., через 6 мес., а затем 1 раз в год. Другими причинами снижения уровня тестостерона являются крипторхизм, гемохроматоз, краниофарингиома и злоупотребление алкоголем.
Побочным эффектом, характерным для метадона, является удлинение интервала QT на ЭКГ.
Интервал QT соответствует времени электрической деполяризации и реполяризации желудочков сердца. Удлинение интервала QT происходит только у тех пациентов, которые подвержены другим факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний. ЭКГ необходимо снять до начала лечения, затем через 30 дней после его начала, а далее 1 раз в год.
Интервал QT более 450 мс считается показанием для отмены метадона или уменьшения его дозы. В клинической практике пациенты, не подверженные риску сердечно-сосудистых заболеваний и получающие метадон в дозе мепее 20 мг, не нуждаются в предварительной ЭКГ.
Из практики
В госпиталь поступили три пациента, пострадавшие в ДТП. У всех были одинаково сложные переломы костей таза, требовавшие операции. Первый пациент никогда не принимал наркотики.
После операции ему назначен гидроморфон по 0,5 мг внутривенно каждые 3 часа по мере необходимости. В первые сутки препарат вводили постоянно. Кроме этого, ему назначен кеторолак по 30 мг внутривенно каждые 6 часов.
К моменту выписки он получал 1,5 мг гидроморфона в сутки. Это эквивалентно примерно 20 мг оксикодона в сутки. При выписке из госпиталя ему назначен оксикодон/ацетаминофен 7,5/325 мг каждые 6 часов по мере необходимости и рекомендован целекоксиб. Через 3 нед. все препараты были отменены.
Второй пациент из-за боли в спине,вызванной предшествующей операцией на позвоночнике, принимал морфин пролонгированного действия по 30 мг 2 раза в сутки (суточная доза 60 мг}. После операции ему назначен гидроморфон по 1,5 мг внутривенно каждые 3 часа по мере необходимости. Препарат вводили постоянно в первой половине дня, но пациент по-прежнему ощущал боль.
Дозу увеличили до 2,5 мг каждые 3 часа по мере необходимости, и боль уменьшилась. Также ему назначили кеторолак по 30 мг внутривенно каждые 6 часов. К моменту выписки он получал 10 мг гидроморфона в сутки, что эквивалентно примерно 200 мг морфина в сутки, т.е. на 140 мг больше его обычной дозы (0,75 мг гидроморфона эквивалентны 15 мг морфина per os, следовательно, 10 мг эквивалентны 200 мг/сут.).
Кроме этого, ему был назначен морфин пролонгированного действия по 60 мг 2 раза в сутки и для купирования «прорывов» боли на фоне лечения препаратами пролонгированного действия по 30 мг морфина короткого действия 3 раза в сутки (всего 210 мг морфина per os). При выписке из госпиталя к этой схеме был добавлен целекоксиб. Пациенту рекомендовано продолжать прием морфина пролонгированного действия и по мере ослабления боли уменьшать дозу морфина короткого действия. Через 1 мес. пациент смог перейти на прием морфина пролонгированного действия по 60 мг 2 раза в сутки. С этого момента ему назначили морфин пролонгированного действия по 30 мг 3 раза в сутки с целью вернуться к первоначальной дозе морфина пролонгированного действия по 30 мг 2 раза в сутки.
Третий пациент из-за боли в спине,вызванной предшествующей операцией на позвоночнике, принимал морфин пролонгированного действия no 30 мг 2 раза в сутки (суточная доза 60 мг). После операции ему назначен гидроморфон по 1,5 мг внутривенно каждые 3 часа по мере необходимости.
В первый день после операции препарат вводили постоянно, но пациент по-прежнему ощущал боль. Дозу увеличили до 2,5 мг каждые 3 часа, и боль уменьшилась. Кроме этого, ему назначен кеторолак по 30 мг внутривенно каждые 6 часов. 8 госпитале у пациента возникли осложнения, и он перенес повторную операцию. После операции ему назначен гидроморфон по 3 мг внутривенно каждые 2 часа по мере необходимости.
К моменту выписки он получал 15 мг гидроморфона в сутки.
Это эквивалентно 300 мг морфина в сутки и на 240 мг превышает его обычную дозу. Кроме того, ему назначен морфин пролонгированного действия по 60 мг каждые 8 часов и для купирования внезапных приступов боли на фоне лечения пролонгированными препаратами по 30 мг морфина короткого действия 4 раза в сутки (всего 310 мг морфина в сутки per os).
При переводе в реабилитационный центр к этой схеме был добавлен целекоксиб. Через 1 мес. пациент все еще ощущал постоянную боль и не мог снизить дозу опиоидов.
Решено было перевести его на метадон.
Начальная доза составляла 25% суточной дозы морфина (25% от 300 мг составляет 75 мг). Пациент принимал метадон по 25 мг каждые 8 часов и оксикодон/ ацетаминофен 10/325 мг 2 раза в сутки для купирования внезапных приступов боли на фоне лечения пролонгированными препаратами. При этой схеме приема опиоидов пациент почувствовал себя лучше.
! ВНИМАНИЕ. Материалы представлены исключительно с информационной и справочной целью. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь к специалисту (бесплатно)!
«Прорыв» боли: что это, почему на фоне лечения боль усиливается, что делать?
У пациентов, которые постоянно принимают анальгетики пролонгированного деиствия, может возникать внезапная боль, интенсивность которой превышает обычный уровень.
| 29-11-22
Боль в ягодичных мышцах: почему, что это, как лечить?
Боль с внешней стороны бедра, в районе вертела, которая тянет внутрь ягодицы по мышце. Сами мышцы ягодиц горят. Вниз по ноге не распространяется, голеностоп болеть перестал. Усиливается при длительной ходьбе. На боку и спине спать неприятно. Иногда помогает тейпирование.
M76.0 | 28-04-23
Грыжи и протрузии межпозвонкового диска: как быть?
Периодически на протяжении последних двух лет болит спина в поясничном отделе. С лета стала болеть очень часто. В зависимости от положения тела боль может усиливаться. В положении сидя хуже всего.
M51.2 | 29-11-22
Боль в ступне и пальцах после перелома голени: что это, как лечить?
Боль довольно сильная, ноюще-стреляющая и жжение. Плюс ощущение «оголенных нервов», когда прикасаешься к коже.
S92.3 | 29-11-22
Болит пятка: что это, как лечить?
У меня большой вес, больше 100кг, начала худеть, но нужно больше ходить. Может нужно потерпеть и интенсивно походить пару недель и пройдет?
M77.3 | 29-11-22
Разрыв и повреждение связок лучезапястного сустава (МРТ)
После падения со стула возникла боль в правой кисти руки, отек. Был на приеме у травматолога, сделали рентген (трещин, переломов нет), наложили лонгетку на 3 недели
S63.6 | 29-11-22
Боль в пояснице, компресионный перелом + онкология
Попала в больницу с болью в пояснице (боль появилась внезапно, травм не было), сделали рентген и написали заключение(прилагаю фото)
S32.0 | 29-11-22
Боль в голеностопном суставе после травмы, сильный вывих и растяжение
4 недели назад был сильный вывих с растяжением сухожилий и связок голеностопа. Через неделю вышел на работу. Вроде бы боль проходила ходил с тростью
M65.8 | 29-11-22
Установлен аппарат Илизарова, сейчас беспокоит отек и боль: что делать, это нормально?
Сегодня выписали и из горизонтального положения много вертикально находится нога, плюс при хождении на костылях был не значительный упор на стопу
S82.7 | 29-11-22
Беспокоит боль в районе вертела левого бедра (трохантерит): что делать, как лечить?
Беспокоит боль в районе вертела левого бедра. Боль ноющая, сильнее, когда просыпаюсь. Расхожусь и вроде сходит на нет.
M76.0 | 29-11-22
Перелом шейки бедренной кости: на сколько все серьезно, нужна ли операция?
По снимку поставили диагноз перелом шейки бедра вколоченный. В районой больнице не знают что с ним делать. Сейчас он с понедельника лежит в больнице с гипсом ниже колена и поставили шину в районе пятки
S72.0 | 29-11-22
Болит в локте при разгибании с нагрузкой: что это может быть, как быть и как лечить?
Болит в локте при разгибании с нагрузкой (например, отжимания). Небольшие боли и при сгибании (подтягивания). Меньше болит после хорошей разминки.
| 29-11-22
Ужасная боль в пояснице и в ноге (ишиалгия): что это, как быть и как лечить?
Ужасная боль в ноге, по всей задней поверхности с трудом могу сидеть без обезболивающих, сделала МРТ, подскажите что дальше делать, плохой ли это результат?
M54.3 | 29-11-22
Современная терапия фасеточного болевого синдрома: как правильно лечить боль в спине, капельницы, таблетки и уколы
Боли в нижней части спины являются чрезвычайно частой жалобой, затрагивающей около 600 миллионов человек во всем мире, а у каждого четвертого из них патологическую симптоматику - фасеточный синдром, определяет остеоартрит (ОА) дугоотросчатых суставов (ДОС).
M46.9 | 29-11-22
Ушиб копчика: падение на копчик, боль, что это, как быть и как лечить?
Упала на копчик. Возникла тянущая боль, тяжело было сидеть, на спине лежать было больно. Отека, синяка не было и нет.
При разрыве наружных связок голеностопного сустава необходимо укрепление малоберцовых мышц для стабилизации сустава
23-03-23
Для этого в первую очередь необходимо учитывать вид травмы.
При разрыве наружных связок голеностопного сустава необходимо укрепление малоберцовых мышц для стабилизации сустава.
При частичном разрыве ахиллова сухожилия – целесообразно усиливать икроножную мышцу голени (ключевое упражнение – подъем на носки).
При тендинитах сухожилий в данной фазе реабилитации с одной стороны необходима щадящая растяжка вовлеченных мышц, с другой – укрепление их в эксцентрическом режиме, а также уменьшение влияния нарушений биомеханики, которые привели к повреждению сухожилий.
Существует несколько важных закономерностей, которые используются при тренировке ключевых мышц:
1. стабилизация сустава осуществляется преимущественно за счет укрепления мышц с использованием статических упражнений, малой силы (10-20% от максимального произвольного усилия, длительность изометрического напряжения мышцы от 10 сек до 3 минут).
2. переформирование сухожилия мышцы происходит при использовании эксцентрического типа сокращений (медленная вторая фаза сокращения, когда мышца удлиняется, длительность фазы от 7 до 20 секунд).
3. для увеличения силы мышцы оптимальным является вначале концетрическое ее сокращение, затем эксцентрическое. Используется также принцип суперсета, когда чередуются упражнения на агонисты и антагонисты.
4. для изолированного напряжения мышцы использовать биомеханические особенности: положение нижней конечности, в котором происходит основная работа мышцы.
Например, для эффективного сокращения икроножной мышцы необходимо разгибание в коленном суставе.
Для более эффективной работы внутренней широкой мышцы бедра в закрытой кинематической цепи – небольшая наружная ротация бедра и контроль таза.
Для средней ягодичной мышцы в закрытой кинематической цепи (в и. п. стоя) обязательно разгибание в тазобедренном и коленном суставе. существует несколько основных методик дозирования упражнений (кратность, подходы, количество упражнений в одном подходе).
Методика прогрессивно возрастающего сопротивления: пациент выполняет. Упражнение 10 раз в 3 подхода с минимальной нагрузкой, если.
Упражнение переносится хорошо, то в следующий раз выполняется 4 подхода, далее 5 подходов. при удовлетворительном выполнении 10 раз х 5 подходов, нагрузка увеличивается, количество подходов сокращается до 10 х 3.
Существует методика выполнения упражнений – один подход до утомления, при котором. Упражнение повторяется многократно, его целесобразно прекратить при утомлении или нарушении качества движения.
Комплекс упражнений выполняется через день, одно, упражнение на наиболее важную мышечную группу пациенту целесообразно выполнять самостоятельно 2-3 раза в день.
При тендинопатии ахиллова сухожилия ключевая мышечная группа – икроножная мышца.
Тренировка ее с эксцентрическим сокращением осуществляется в закрытой и открытой кинематической цепи.
При повреждениях наружных связок голеностопного сустава выполняется.
Упражнение подъем наружного свода стопы в статическом или эксцентрическом режиме.
Упражнения на ключевые мышечные группы надо выполнять в ортезах, что уменьшит риск повреждения травмированных структур.
Объем движения в голеностопном суставе различается по данным разных авторов, поскольку зависит от особенностей эксперимента (прилагаемой силой для пассивного растяжения сустава и мышц)
«Прорыв» боли: что это, почему на фоне лечения боль усиливается, что делать? .jpeg)
